DERECHO  A  LA  SALUD.  RESPONSABILIDAD  DE  OMINT.  PRACTICA  NO INCLUIDA  EN  EL  PMO  NI  EN EL PLAN DE SALUD CONTRATADO POR LOS ACTORES.  MENOR  DISCAPACITADA  TRATADA   POR   MEDICOS   DE   LA CARTILLA.   P.M.O.   NO   CONSTITUYE  UNA  LIMITACION,  SINO  UNA ENUNCIACION  NO  TAXATIVA. TODO CONTRATO DE SALUD DEBE VELAR  POR BRINDAR   MINIMAMENTE  LAS  PRESTACIONES  DE LA NORMATIVA VIGENTE INDICA.    ARTS.   1   Y   39   DE   LA  LEY   24.901  Y   PACTOS INTERNACIONALES.   EL  CONTRATO  QUEDA  INTEGRADO  CON  LA  NORMA FEDERAL  Y  FACTOR  DE  JERARQUIA  CONSTITUCIONAL.  COBERTURA  DE ESTUDIOS  DE  DIAGNOSTICO  Y  CONTROL,  PARA  EL  GRUPO  FAMILIAR QUE PRESENTA PATOLOGIAS GENETICO-HEREDITARIO.

Consideraciones del art 1 de la ley 24.901 Institúyese por la presente ley un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos.

Por su parte el art 39 dice”…Será obligación de los entes que prestan cobertura social, el reconocimiento de los siguientes servicios a favor de las personas con discapacidad:

a) Atención a cargo de especialistas que no pertenezcan a su cuerpo de profesionales y deban intervenir imprescindiblemente por las características específicas de la patología, conforme así o determine las acciones de evaluación y orientación estipuladas en el artículo 11 de la presente ley;

b) Aquellos estudios de diagnóstico y de control que no estén contemplados dentro de los servicios que brinden los entes obligados en la presente ley, conforme así lo determinen las acciones de evaluación y orientación estipuladas en el artículo 11 de la presente ley;

c) Diagnóstico, orientación y asesoramiento preventivo para los miembros del grupo familiar de pacientes que presentan patologías de carácter genético-hereditario.

Consideraciones sobre un amparo de salud presentado por los padres de una menor contra OMINT, quien padece de disquinesias de causa genética que asocia retraso del neurodesarrollo e hipotenía; gastrostomizada y traqueotomizada. Se solicitó a la demandada Omint  la autorización y cobertura del estudio “WHOLE EXOME SECQUENCING” prescripto por la Dra. J.B.d.F. OMINT se negó a otorgar la prestación por considerar que los estudios en el exterior no tienen cobertura, pues no estaba establecido en el Programa Médico Obligatorio –PMO- ni en el contrato celebrado entre las partes y además carecía de aval científico.

 En consecuencia, la madre, en representación de su hija menor de edad inicio Accion de AMPARO contra OMINT S.A. y la OBRA SOCIAL DE TÉCNICOS DE VUELO DE LÍNEAS AÉREAS –en adelante OSTVLA-

El juez de grado condenó a las emplazadas a abonar, dentro del plazo de diez días desde que el pronunciamiento quede firme, la suma de $171.332,37, en concepto de reintegro del costo del estudio de Secuenciación del Exoma realizado a la menor en el Baylor College of Medicine, Estados Unidos,centro con el cual trabaja FLENI; con más los intereses calculados a partir de la notificación de la demanda a la tasa vencida que percibe el Banco de la Nación Argentina en sus operaciones habituales de descuento a treinta días y las costas del juicio (art. 68 del Código Procesal). Para resolver de tal modo, el Sr. Juez de grado tuvo por acreditado que la menor es afiliada del plan combinado entre OSTVLA y OMINT y que presenta una discapacidad. Frente a ello, luego de detallar la normativa aplicable que garantiza el derecho a salud, sobre todo de las personas que poseen algún tipo de discapacidad, ponderó que el perito médico designado en autos fue contundente al manifestar que el estudio llevado a cabo resultó de mucha utilidad para ubicar a los profesionales médicos en el tratamiento específico a seguir. Asimismo, concluyó que antes de llegar a la alternativa del estudio se agotaron otras instancias que resultaron infructuosas, lo que demuestra que éste se erigía como la única alternativa posible.

De allí que estimó que se encontraban obligadas a cumplir la cobertura del estudio pertinente, máxime al tener en cuenta que las accionadas no han aportado prueba alguna respecto de la eficacia de tratamientos alternativos para la menor y que la impugnación del dictamen pericial solo se basó en discrepancias con la opinión del experto. La demandada apela y en  primer  lugar,  sostiene  que  el  a  quo yerra en endilgarle responsabilidad   al   no   existir  una  conducta  arbitraria  o ilegítima  atribuible  a  su  parte  por  no haber negado ninguna cobertura   asistencial   en   los   términos   de   lo   pactado contractualmente  entre las partes como asimismo en relación a la normativa  aplicable  al  caso de autos.

La  accionada  llamativamente  parece  olvidar,  al sostener  que  el  estudio  no  debe  ser  cubierto  por no estar incluido  en  el P.M.O., que en reiteradas ocasiones esta Sala ha señalado  que  la  enumeración  contenida  en  el Programa Médico Obligatorio  no  constituye  una  limitación para los agentes del seguro  de  salud,  sino  una  enunciación  no  taxativa  de  las prestaciones  mínimas  que  los  beneficiarios están facultados a exigir  a  las  obras  sociales  (conf.  causas nros. 6138/07 del 27.09.07,  7802/07  del  20.11.07  y  9369/17  del 03.05.18 y sus citas).  En  igual sentido, tampoco resulta atendible el hecho de que  la  práctica indicada no esté expresamente contemplada en el plan  de  salud  contratado por los actores, cuando todo contrato de  salud debe velar por brindar mínimamente las prestaciones que la  normativa  vigente indica. No podemos soslayar que estamos en  presencia  de una menor portadora de una discapacidad que goza de los  derechos  que el legislador confirió al universo de personas al  sancionar  la  Ley  N°  24.901, LEY DE PRESTACIONES BASICAS EN HABILITACION Y REHABILITACION INTEGRAL A FAVOR DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD, que  contempla  acciones  de prevención,  asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles   una   cobertura   integral   de  sus  necesidades  y requerimientos   (art.   1).   En   especial,  cabe  destacar  lo estipulado  en  el artículo 39 incs. b) y c) , donde se contempla «la  cobertura  de  estudios  de  diagnóstico  y  de  control»  y «diagnóstico,  orientación  y  asesoramiento  preventivo para los miembros   del   grupo   familiar   de  pacientes  que  presentan patologías   de  carácter  genético-hereditario».  De  allí  que, lógico   es   que   el  contrato  queda  integrado  no  sólo  con reglamentaciones  internas de la accionada sino también con dicha ley  federal  que  hace inmediatamente operativa la obligación de los  agentes  de  salud y de empresas médicas de cubrir, en forma «integral»,  las  prestaciones  enumeradas  en dicha norma (conf. esta  Cámara, Sala III, causa n° 3989/2016 «F. M. c/ OSDE Binario SA  s/  amparo  de  salud»  del  10.4.18).  Además,  la cobertura también  encuentra  sustento  en la Convención sobre los derechos de  las  Personas  con Discapacidad -de jerarquía constitucional, conf.  Art.. 75 inc. 22 de la Carta Magna y Ley N° 27.044- y en el estatuto  jurídico de la niñez, que lleva a rango de principio la consideración  primordial de su interés superior (conf., arts. 3, 23  y 24 de la Convención sobre los Derechos del Niño, también de rango  constitucional y arts. 1, 2, 3, 8 y 14 de la Ley N° 26.061 de  Protección  Integral  de  los  Derechos de los Niños, Niñas y Adolescentes;   citados  por  esta  Cámara,  Sala  II,  causa  n° 6428/2017  «G.  y  otros  c/  OSDE  s/  sumarísimo  de salud» del 5.10.18).  Por  lo  tanto,  claro  es que OMINT, en sus agravios, sólo   intenta   rebatir   sin   sustento  legal,  científico  ni profesional  de  un  experto  que avale su negativa a efectuar el estudio  de  diagnóstico solicitado y contemplado en la normativa aplicable,  ignorando  los  fundamentos señalados por los médicos tratantes   de  la  menor,  que  son  nada  más  ni  nada  menos, prestadores de la demandada.Dr.  Alfredo  Silverio  Gusman   – Dr.  Fernando A. Uriarte  -Dr.Eduardo Daniel Gottardi. Voto del Dr. Alfredo Silverio Gusman. 65.871/18.   UMPIERREZ  CROSTA  NATALIA BEATRIZ Y OTRO C/ OMINT S.A. Y OTRO S/INCUMPLIMIENTO DE PRESTACION DE OBRA SOCIAL/ MED PREPAGA. 6/09/21.Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal. Sala 1.Fuente: Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala I, 6 de Septiembre de 2021, expediente CIV 065871/2018/CA001 – Jurisprudencia – VLEX 875502023

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Publicado por SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS

A QUE SE DEDICA EL ESTUDIO-QUIENES SOMOS Nos especializamos en Amparos de Salud, ante la negativa de las Obras Sociales o Prepagas a brindar las prestaciones médicos asistenciales que corresponden. La acción de amparo es una herramienta judicial rápida y eficaz, que resguarda los derechos fundamentales de las personas. Entendemos que los problemas de nuestros clientes demandan más de nosotros que meros conocimientos jurídicos. Por ello le ofrecemos nuestra experiencia, conocimiento práctico y sectorial. Hacemos lo que mejor sabemos hacer para quienes lo necesitan. Nos apasiona dar soluciones a asuntos complejos con excelencia y profesionalidad, sobre todo desde una dimensión profundamente humana. Nos avalan 20 años de dedicarnos al Derecho a la salud. DEBIDO A QUE ME DEDIQUE AL DERECHO A LA SALUD –LA HISTORIA DE MI MADRE Hace 17 años mi madre sufrió de un aneurisma, fue intervenida quirúrgicamente en el Hospital Naval sin éxito. Luego quedando internada en el Hospital Aeronáutico perteneciente a la obra social de mi padre de toda la vida quien trabajo hasta el momento de su jubilación en la Fuerza Aérea como personal civil. Al término de 30 días mi madre no despertaba, pasaba de sala de piso a terapia intensiva. Una mañana los médicos comunico a la familia que la debían externar del hospital, que ella se encontraba en estado vegetativo y la teníamos que llevar a nuestra casa. Como hija he sentido la tristeza, desolación y el desconsuelo de tal noticia, más aún estaba embarazada de 6 meses de mi hija Valentina y bajo un embarazo de alto riesgo. El contexto en la familia era muy complicado, a esa altura mi padre tenía 80 años y sus problemas de salud. Yo era abogada, pero en un estado complejo por mi embarazo, por lo tanto mi hermana y yo salimos a golpear las puertas de la Fuerza Aérea para que le provean a mi madre un lugar donde estar, un centro de rehabilitación y o un geriátrico. Recorrimos todas y cada una de las delegaciones y oficinas de la Fuerza y las respuestas siempre eran negativas. Asumimos y soportamos los atropellos de todos aquellos hombres de uniformes con tiras y alitas en el pecho, viendo como vulneraban día a día los derechos a la salud y dignidad de mi madre en las condiciones que se encontraba. El camino fue muy duro para ambas, yo desolada por la situación de mi madre y teniendo que intentar cuidar un embarazo muy complejo y mi hermana devastada por la situación y apuntalándome para que mí embarazo no corra más riesgos. Juntas hemos pasado muchas horas de sufrimiento, aprendizaje y lucha. Éramos dos mujeres que encontrábamos solo burocracia y burla en tal obra social. En esos momentos tan terribles de la vida, no se necesitan simpáticos, gente disfrazada de buena, el que dice soy amigo “de ….” sino de agallas y poder contar con un buen asesoramiento jurídico. Coraje sobre todo! Desde que salí de la facultad hace 20 años me dedique al Derecho Constitucional, a iniciar acciones de Amparos –sobre todo eran cuestiones bancarias-. En este momento tan doloroso me tocaba con la poca Fuerza que tenía hacerlo por mi madre a los efectos de solicitar a un Juez Federal la asistencia y que resguarde los derechos fundamentales de su vida. En una semana, tuvimos el Amparo a nuestro favor y mi madre estuvo cuidada en un geriátrico con rehabilitación, con todas las prestaciones correspondientes, pagado por la misma obra social, por el lapso de dos años hasta que falleció. Allí comenzó mi cruzada y mis especializaciones y doctorados en Derecho a la salud, para asesorar y ayudar a la gente con reclamaciones por vulneración de sus derechos de salud, especialmente en lo relacionado con la cobertura e incumplimientos de obras sociales y prepagas, para personas que realmente la necesitan y quedan con la negativa de estas.

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