DERECHO A LA SALUD. RESPONSABILIDAD DE OMINT. PRACTICA NO INCLUIDA EN EL PMO NI EN EL PLAN DE SALUD CONTRATADO POR LOS ACTORES. MENOR DISCAPACITADA TRATADA POR MEDICOS DE LA CARTILLA. P.M.O. NO CONSTITUYE UNA LIMITACION, SINO UNA ENUNCIACION NO TAXATIVA. TODO CONTRATO DE SALUD DEBE VELAR POR BRINDAR MINIMAMENTE LAS PRESTACIONES DE LA NORMATIVA VIGENTE INDICA. ARTS. 1 Y 39 DE LA LEY 24.901 Y PACTOS INTERNACIONALES. EL CONTRATO QUEDA INTEGRADO CON LA NORMA FEDERAL Y FACTOR DE JERARQUIA CONSTITUCIONAL. COBERTURA DE ESTUDIOS DE DIAGNOSTICO Y CONTROL, PARA EL GRUPO FAMILIAR QUE PRESENTA PATOLOGIAS GENETICO-HEREDITARIO.
Consideraciones del art 1 de la ley 24.901 Institúyese por la presente ley un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos.
Por su parte el art 39 dice”…Será obligación de los entes que prestan cobertura social, el reconocimiento de los siguientes servicios a favor de las personas con discapacidad:
a) Atención a cargo de especialistas que no pertenezcan a su cuerpo de profesionales y deban intervenir imprescindiblemente por las características específicas de la patología, conforme así o determine las acciones de evaluación y orientación estipuladas en el artículo 11 de la presente ley;
b) Aquellos estudios de diagnóstico y de control que no estén contemplados dentro de los servicios que brinden los entes obligados en la presente ley, conforme así lo determinen las acciones de evaluación y orientación estipuladas en el artículo 11 de la presente ley;
c) Diagnóstico, orientación y asesoramiento preventivo para los miembros del grupo familiar de pacientes que presentan patologías de carácter genético-hereditario.
Consideraciones sobre un amparo de salud presentado por los padres de una menor contra OMINT, quien padece de disquinesias de causa genética que asocia retraso del neurodesarrollo e hipotenía; gastrostomizada y traqueotomizada. Se solicitó a la demandada Omint la autorización y cobertura del estudio “WHOLE EXOME SECQUENCING” prescripto por la Dra. J.B.d.F. OMINT se negó a otorgar la prestación por considerar que los estudios en el exterior no tienen cobertura, pues no estaba establecido en el Programa Médico Obligatorio –PMO- ni en el contrato celebrado entre las partes y además carecía de aval científico.
En consecuencia, la madre, en representación de su hija menor de edad inicio Accion de AMPARO contra OMINT S.A. y la OBRA SOCIAL DE TÉCNICOS DE VUELO DE LÍNEAS AÉREAS –en adelante OSTVLA-
El juez de grado condenó a las emplazadas a abonar, dentro del plazo de diez días desde que el pronunciamiento quede firme, la suma de $171.332,37, en concepto de reintegro del costo del estudio de Secuenciación del Exoma realizado a la menor en el Baylor College of Medicine, Estados Unidos,centro con el cual trabaja FLENI; con más los intereses calculados a partir de la notificación de la demanda a la tasa vencida que percibe el Banco de la Nación Argentina en sus operaciones habituales de descuento a treinta días y las costas del juicio (art. 68 del Código Procesal). Para resolver de tal modo, el Sr. Juez de grado tuvo por acreditado que la menor es afiliada del plan combinado entre OSTVLA y OMINT y que presenta una discapacidad. Frente a ello, luego de detallar la normativa aplicable que garantiza el derecho a salud, sobre todo de las personas que poseen algún tipo de discapacidad, ponderó que el perito médico designado en autos fue contundente al manifestar que el estudio llevado a cabo resultó de mucha utilidad para ubicar a los profesionales médicos en el tratamiento específico a seguir. Asimismo, concluyó que antes de llegar a la alternativa del estudio se agotaron otras instancias que resultaron infructuosas, lo que demuestra que éste se erigía como la única alternativa posible.
De allí que estimó que se encontraban obligadas a cumplir la cobertura del estudio pertinente, máxime al tener en cuenta que las accionadas no han aportado prueba alguna respecto de la eficacia de tratamientos alternativos para la menor y que la impugnación del dictamen pericial solo se basó en discrepancias con la opinión del experto. La demandada apela y en primer lugar, sostiene que el a quo yerra en endilgarle responsabilidad al no existir una conducta arbitraria o ilegítima atribuible a su parte por no haber negado ninguna cobertura asistencial en los términos de lo pactado contractualmente entre las partes como asimismo en relación a la normativa aplicable al caso de autos.
La accionada llamativamente parece olvidar, al sostener que el estudio no debe ser cubierto por no estar incluido en el P.M.O., que en reiteradas ocasiones esta Sala ha señalado que la enumeración contenida en el Programa Médico Obligatorio no constituye una limitación para los agentes del seguro de salud, sino una enunciación no taxativa de las prestaciones mínimas que los beneficiarios están facultados a exigir a las obras sociales (conf. causas nros. 6138/07 del 27.09.07, 7802/07 del 20.11.07 y 9369/17 del 03.05.18 y sus citas). En igual sentido, tampoco resulta atendible el hecho de que la práctica indicada no esté expresamente contemplada en el plan de salud contratado por los actores, cuando todo contrato de salud debe velar por brindar mínimamente las prestaciones que la normativa vigente indica. No podemos soslayar que estamos en presencia de una menor portadora de una discapacidad que goza de los derechos que el legislador confirió al universo de personas al sancionar la Ley N° 24.901, LEY DE PRESTACIONES BASICAS EN HABILITACION Y REHABILITACION INTEGRAL A FAVOR DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD, que contempla acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral de sus necesidades y requerimientos (art. 1). En especial, cabe destacar lo estipulado en el artículo 39 incs. b) y c) , donde se contempla «la cobertura de estudios de diagnóstico y de control» y «diagnóstico, orientación y asesoramiento preventivo para los miembros del grupo familiar de pacientes que presentan patologías de carácter genético-hereditario». De allí que, lógico es que el contrato queda integrado no sólo con reglamentaciones internas de la accionada sino también con dicha ley federal que hace inmediatamente operativa la obligación de los agentes de salud y de empresas médicas de cubrir, en forma «integral», las prestaciones enumeradas en dicha norma (conf. esta Cámara, Sala III, causa n° 3989/2016 «F. M. c/ OSDE Binario SA s/ amparo de salud» del 10.4.18). Además, la cobertura también encuentra sustento en la Convención sobre los derechos de las Personas con Discapacidad -de jerarquía constitucional, conf. Art.. 75 inc. 22 de la Carta Magna y Ley N° 27.044- y en el estatuto jurídico de la niñez, que lleva a rango de principio la consideración primordial de su interés superior (conf., arts. 3, 23 y 24 de la Convención sobre los Derechos del Niño, también de rango constitucional y arts. 1, 2, 3, 8 y 14 de la Ley N° 26.061 de Protección Integral de los Derechos de los Niños, Niñas y Adolescentes; citados por esta Cámara, Sala II, causa n° 6428/2017 «G. y otros c/ OSDE s/ sumarísimo de salud» del 5.10.18). Por lo tanto, claro es que OMINT, en sus agravios, sólo intenta rebatir sin sustento legal, científico ni profesional de un experto que avale su negativa a efectuar el estudio de diagnóstico solicitado y contemplado en la normativa aplicable, ignorando los fundamentos señalados por los médicos tratantes de la menor, que son nada más ni nada menos, prestadores de la demandada.Dr. Alfredo Silverio Gusman – Dr. Fernando A. Uriarte -Dr.Eduardo Daniel Gottardi. Voto del Dr. Alfredo Silverio Gusman. 65.871/18. UMPIERREZ CROSTA NATALIA BEATRIZ Y OTRO C/ OMINT S.A. Y OTRO S/INCUMPLIMIENTO DE PRESTACION DE OBRA SOCIAL/ MED PREPAGA. 6/09/21.Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal. Sala 1.Fuente: Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala I, 6 de Septiembre de 2021, expediente CIV 065871/2018/CA001 – Jurisprudencia – VLEX 875502023
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