AMPARO » S. G. c/ OSDE s/ Amparo de Salud». CASO DE EXITODEL ESTUDIO 21 Mayo 2025
El juez de primera instancia ordeno a OSDE a cubrir los gastos de internación de la afiliada en la residencia geriátrica “……” que se encuentra en Caba. La cobertura debía ser al 100% a través de prestadores propios o contratados por OSDE, o bien, limitada al monto establecido para el módulo “Hogar Permanente” según la categoría que acreditara la residencia. En caso de no estar inscripta, se aplicaría el módulo “Hogar Permanente, Categoría A”, con un adicional del 35% en concepto de dependencia.
Algunas consideraciones del fallo: La acción de amparo era procedente dado que se encontraba en juego el derecho a la salud de una persona con discapacidad.
La elección de la residencia geriátrica estaba justificada por las necesidades específicas de la afiliada.
La Ley 24.901 y la Resolución 428/99 establecen la cobertura de internación geriátrica para personas con discapacidad, incluyendo un adicional por dependencia.
Los valores del nomenclador son aplicables y vinculantes en estos casos
Este fallo reafirma la obligación de las empresas de medicina prepaga de garantizar la cobertura integral de internación geriátrica para afiliados con discapacidad, incluso en instituciones no pertenecientes a su cartilla de prestadores, conforme a la normativa vigente.
Cuáles son las leyes que amparan a una persona solicitar una medida cautelar para pedir se pague la Residencia geriátrica de un afiliado?
Ley 24.901 – Sistema de Prestaciones Básicas en Habilitación y Rehabilitación Integral a favor de las Personas con Discapacidad
Esta es la norma principal que garantiza prestaciones de salud, rehabilitación y asistencia para personas con discapacidad, y obliga a obras sociales y prepagas a cubrirlas al 100%.
Artículos relevantes:
- Art. 1 y 2: Declaran de interés nacional la atención y habilitación de personas con discapacidad.
- Art. 33: Establece como prestación el “hogar” o residencia permanente, cuando no hay grupo familiar continente o cuando la patología lo requiere.
- Art. 39: Todas las obras sociales y prepagas deben cubrir las prestaciones establecidas.
Siempre es importante que la persona tenga certificado de discapacidad (CUD), con el mismo, tiene derecho a que la prepaga cubra una residencia geriátrica habilitada como “hogar permanente”, sin costo.
2. Resolución 428/99 del Ministerio de Salud
Esta norma aprueba el Nomenclador de Prestaciones Básicas para personas con discapacidad, y fija los módulos que las prepagas deben cubrir, incluyendo:
- Hogar Permanente (Categoría A, B, C) según nivel de dependencia.
- Centro de Día
- Adicional por dependencia: Por ejemplo, se suele aplicar un 30% o 35% extra al valor base, si el paciente necesita ayuda total.
Este nomenclador se usa como parámetro económico obligatorio: lo que la prepaga debe pagar a la institución.
3. Ley 26.682 – Régimen de Medicina Prepaga
- Art. 5 y 10: Establecen que las empresas de medicina prepaga deben garantizar el acceso al Plan Médico Obligatorio (PMO) y a leyes como la 24.901
La prepaga no puede negar prestaciones obligatorias por el tipo de plan o por cuestiones contractuales. Tiene que ajustarse a las leyes sanitarias vigentes.
La Constitución Nacional y los Tratados Internacionales.
- Constitución Nacional: Art. 42 (derechos de usuarios), Art. 75 inc. 22 (convenciones sobre derechos humanos).
- Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (art. 25 y 26).
- Convención Interamericana sobre la Protección de los Derechos de las Personas Mayores.
¿Necesitas ingresar a una residencia geriátrica?
Debes saber que la obra social o prepaga debe cubrirlo por ley
Si sos persona mayor y tenés:
- Certificado de Discapacidad (CUD)
- Enfermedades como Alzheimer, demencia, Parkinson u otras que requieran atención permanente…
Tenés derecho a que tu obra social o prepaga cubra el 100% de una residencia geriátrica habilitada.
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