Amparo de salud por cobertura de tratamientos de fertilización asistida. Reclamos a obras sociales y empresas de medicina prepaga.
¿Qué dice la ley? Ley 2686 de fertilización asistida
En Argentina existe una ley de Técnicas de Reproducción médicamente asistida, ley 26.862 y su decreto reglamentario 956/2013 y la Res. 1/E de 2017 del Ministerio de Salud de la Nación.
La Ley 26.862 de fertilización asistida ,sancionada y promulgada en junio de 2013, establece que toda persona mayor de edad, cualquiera sea su orientación sexual o estado civil, tenga obra social, prepaga o se atienda en el sistema público de salud, puede acceder de forma gratuita a las técnicas y procedimientos de baja y alta complejidad, que incluyan o no la donación de gametos y/o embriones, realizados con asistencia médica para lograr el embarazo estando cubiertos los honorarios de los métodos de diagnóstico, del tratamiento y de la medicación para realizar los procesos necesarios.
En particular, lo más debatida en los tribunales ha sido, post sanción de la ley 26.862 y su decreto reglamentario, la cantidad de tratamientos de alta complejidad que deben cubrir las empresas de medicina prepaga y obras sociales. En otras palabras, cuántos son los tratamientos de alta complejidad incluidos en el Plan Médico Obligatorio (PMO) en el marco dela legislación nacional de acceso integral a las TRHA.
El artículo 8º del decreto 956/2013 establece: “en los términos que marca la Ley Nº 26.862, una persona podrá acceder a un máximo de cuatro (4) tratamientos anuales con TRHA de baja complejidad, y hasta tres (3) tratamientos de reproducción médicamente asistida con técnicas de alta complejidad, con intervalos mínimos de tres (3) meses entre cada uno de ellos. Quedando incluidos en el PMO, los procedimientos y las técnicas de diagnóstico, medicamentos y terapias de apoyo para la reproducción médicamente asistida reguladas en el artículo 8° de la Ley Nº 26.862”.
Esta ley señala que el sector público de salud, las obras sociales y empresas de medicina prepaga deben brindar la cobertura integral , abordaje, el diagnóstico, los medicamentos y las terapias de apoyo y los procedimientos y las técnicas que la Organización Mundial de la Salud define como de reproducción médicamente asistida, los cuales incluyen: “a la inducción de ovulación; la estimulación ovárica controlada; el desencadenamiento de la ovulación; las técnicas de reproducción asistida (TRA); y la inseminación intrauterina, intracervical o intravaginal, con gametos del cónyuge, pareja conviviente o no, o de un donante”
Por un lado entonces tenemos, a los prestadores de servicios de salud entienden que la norma manda a cubrir hasta un máximo de tres tratamientos de alta complejidad de por vida. Por otro lado, los pacientes reclaman una interpretación amplia, comprendiendo que la ley manda a cubrir hasta un máximo de tres tratamientos anuales de alta complejidad, con intervalos mínimos de tres meses entre cada uno.
¿Cuáles son los tratamientos de reproducción asistida?
Hay dos tipos de tratamientos: de baja y alta complejidad.
Los tratamientos de Técnicas de baja complejidad: son las que tienen como objetivo la unión del óvulo con el espermatozoide dentro del aparato de reproducción femenino, por ejemplo la estimulación ovárica y la inseminación intrauterina.
Estimulación Ovárica Controlada. Los ovarios poseen una carga determinada de folículos, en el interior de ellos se encuentra el gameto femenino (óvulo). …
Seguimiento Folicular. …
Inseminación Artificial Intrautrerina. …
Inseminación Artificial Intrauterina con semen de la pareja de la mujer o de un donante.
Los tratamientos e Técnicas de alta complejidad: son las que tienen como objetivo la unión entre el óvulo y el espermatozoide fuera del sistema reproductor femenino por ejemplo la fecundación in vitro.
Con respecto a los tratamientos de alta complejidad tenemos jurisprudencia en nuestro país, claramente podemos citar un fallo en Capital Federal donde se interpretó que los tratamientos son «hasta que la mujer quede embarazada». Así, en fecha 15/09/2015 la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, Sala II, en los autos “M. S. c/ OSDE Binario s/ amparo de salud”, obligó a la empresa de medicina prepaga a cubrir integralmente del tratamiento de fertilización asistida (ICSI), hasta lograr un resultado positivo en la concepción de acuerdo a lo prescripto por el médico tratante de la paciente y siempre que la actora continuase afiliada a la empresa demandada.
Lo que debes saber es que la norma legal señala que los tratamientos de fertilización asistida deben ser de forma integral, por lo tanto cuando el médico tratante justifica la realización directa de un tratamiento de alta complejidad, la obra social y/o prepaga lo tiene que brindar las 100% .
Muchas veces las obras sociales o empresas de medicina prepaga no autorizan las prestaciones requeridas (indicando otras) muchas veces de menor valor .Aquí es cuando el paciente debe iniciar una Acción de Amparo de salud ,solicitando al Juez Federal de primera instancia que ordene la cobertura solicitada al 100%.Esta medida cautelar es otorgada a pocos días de iniciado el proceso .
Existen múltiples fallos relacionados a los tratamientos de fertilidad
Amparo de salud por tratamiento de fertilización asistida – Biopsia testicular.
Causa M. B. , J. A. y OTRO c/ OBRA SOCIAL DE LA UNION DEL PERSONAL CIVIL DE LA NACION s/AMPARO DE SALUD
Amparo de salud por tratamiento de fertilización asistida – Tratamiento columnas de anexinas.
Causa A. de L., J. M. c/ OSDE s/AMPARO DE SALUD
“En consecuencia, en mérito a lo expuesto y en virtud de lo dispuesto por el 232 del CPCC, arts. 1, 2 y 8 de la Ley 26.862 y art. 8 del Decreto Reglamentario 956/2013, previa caución juratoria, que se tiene por prestada con la pieza, dispónese la medida cautelar solicitada. En consecuencia, -previa presentación del carné original a los fines de la certificación por la Actuaria de las copias que luce a fs. 2- intímese a ORGANIZACIÓN DE SERVICIOS DIRECTOS EMPRESARIOS (OSDE) a fin de que en el término de tres (3) días – con la presentación de la orden médica respectiva expedida por el médico que los asiste- arbitre los medios necesarios para asegurarle al Sr. J. M. A. DE L. la cobertura integral (100 %) de la prestación requerida detallada a fs. 5 “columnas de Anexinas”. A tal fin, líbrese oficio de estilo con habilitación de días y horas inhábiles.”
Amparo de salud por tratamiento de fertilización asistida – Medicamentos
Causa R. S. E. c/ OBRA SOCIAL DE LA UNION PERSONAL CIVIL DE LA NACION s/AMPARO DE SALUD.
La cobertura integral de los medicamentos para todos los sujetos intervinientes en el acto complejo de la fertilización asistida con gametos de donante cumple y es acorde con el objeto de la mentada ley 26.862 de garantizar el acceso integral a los procedimientos y técnicas médico asistenciales, y en tal sentido sigue lo prescripto científicamente por la ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD (OMS) en orden a la cobertura integral e interdisciplinaria del abordaje, el diagnóstico, los medicamentos y las terapias de apoyo y los procedimientos y las técnicas de reproducción médicamente asistida (confr. párrafos 1 y 6 del «considerando» del decreto Nº 956/13, reglamentario de la ley 26.862).
Amparo de salud por tratamiento de fertilización asistida – Fertilización in vitro
Causa I. N. M. c/ Obra Social de la Unión del Personal Civil de la Nación y otro s/ amparo de salud.
No está discutido en esta instancia que la cobertura del tratamiento reclamado -FIV/ICSI- está prevista en la ley 26.862 y tampoco existe controversia en cuanto a la prescripción médica vinculada con la esterilidad secundaria que padece la actora, afiliada a UPCN. El argumento relativo a la falta de afiliación del Sr. S.R., quien padece de oligoastenoteratospermia severa, no resulta atendible. La imposibilidad de procrear afecta a la pareja que la actora constituye con el Sr. S.R., lo que torna impensable que pudieran realizar individual y separadamente el tratamiento de fertilización que comporta el objeto de la medida precautoria (cfr. esta Sala, causas 11.818/08 del 30-6-11 y 5112/15 del 19-4-16). En esa dirección, la ley 26.862 establece que pueden acceder a las prestaciones de reproducción médicamente asistida todas las personas, mayores de edad (art. 7), sin que se pueda introducir requisitos o limitaciones que impliquen discriminación o exclusión fundadas en la orientación sexual o el estado civil de quienes peticionan por el derecho regulado y se contempla la posibilidad de utilizar gametos del cónyuge, pareja conviviente o no, e incluso de un donante (art. 8).
Lo importante en esta cuestión desesperante y angustiante de parejas que necesitan una fertilización asistida, es que tienen que saber que en nuestro país prevalece el derecho de las personas a ser padres y eso conlleva que, si no pueden lograrlo de forma natural, tienen la posibilidad de realizar los tratamientos indicados por sus médicos, ya sean de alta o baja complejidad. Si bien, la normativa (en algunos casos) es imprecisa y da lugar a distintas interpretaciones. Las prepagas y obras sociales deben cubrirlos.
También tenemos claro que el afiliado al exponer este tema en la obra social y o medicina privada, es un sin fin de burocracias y respuestas negativas, que solo llevan a la angustia, frustración y las ganas de dejar todo en el camino.
En este contexto, seguramente deberás iniciar un Amparo de Salud a los efectos de solicitarle a un Juez Federal una medida cautelar, ordenando que la demandada cubra al 100% la prestación. No te desanimes La laye te asiste y hay numerosos fallos sobre el tema.
Si estás pasando por una situación similar, contáctanos al 01161899384 podemos ayudarte.
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