SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS Amparo por Medicación contra OSECAC, Sin categoría

OSECAC obligada a dar cobertura de diálisis completa. Amparo de salud por cobertura integral de tratamiento nefrológico. Denegación de Cobertura de Diálisis: Caso Beatriz

Beatriz M., afiliada de OSECAC, de 62 años, con diagnóstico de enfermedad renal crónica estadio V, se presentó en nuestro estudio junto a su hijo luego de que la obra social le negara la cobertura integral del tratamiento de hemodiálisis y los estudios previos requeridos para su atención inmediata.

Beatriz tenía prescripción médica urgente de:

  • 3 sesiones semanales de diálisis en centro especializado.
  • Medicación complementaria (eritropoyetina, quelantes de fósforo, hierro endovenoso).
  • Estudios periódicos (laboratorio renal, ecografías, consulta con nefrólogo).

A pesar de haber presentado todo, y pedir la autorización por todos los medios posibles, (personalmente, por email, telefónica y personalmente) OSECAC rechazó la autorización, alegando “demoras administrativas” y “que la medicación, estudios, etc. «no estaban dentro del PMO».

Nos agrega los valores de del tratamiento y nos comenta que más allá de su angustia por su enfermedad, no tiene posibilidad de de cubrirlo.

¿Cuánto cuesta un tratamiento de diálisis sin cobertura?

A junio de 2025, estos son los valores estimados en Argentina:

PrestaciónCosto mensual (aprox.)
Hemodiálisis (12 sesiones)$2.400.000 ARS
Eritropoyetina$500.000 ARS
Hierro EV + medicación$350.000 ARS
Estudios complementarios$250.000 ARS
Total mensual estimado$3.500.000 ARS

Claramente para una paciente crónica, esto representa una erogación imposible de sostener.

Conforme a todo el relato de Beatriz, y viendo toda su documentación principio intimamos a OSECAC, varias veces, solo obtuvimos silencio por su parte.

Así es como tomamos la decisión e iniciar una Acción de Amparo a los efectos que Osecac se haga cargo del tratamiento de la afiliada monotributista por más de 20 años. Habida cuenta, que, desde el punto de vista legal y médico, esto constituye una vulneración grave del derecho a la salud y a la vida.
El tratamiento sustitutivo renal no puede ser postergado sin graves consecuencias: intoxicación por urea, alteraciones cardíacas, y riesgo de muerte súbita.

La resolución judicial

En 10 días hábiles, el Juez Federal de primera instancia dictó sentencia cautelar ordenando:

“Hacer lugar a la medida cautelar solicitada, y ordenar a la obra social OSECAC que en el plazo de 24 horas brinde cobertura total e inmediata del tratamiento de diálisis de la afiliada, incluyendo traslados, medicación coadyuvante y estudios nefrológicos, conforme indicación médica. Todo ello bajo apercibimiento de astreintes.”

En sus conclusiones agrego»….“La dilación en el acceso a prestaciones vitales constituye una denegación ilegítima del derecho a la salud. No es razonable que el acceso a tratamientos de subsistencia dependa de trámites burocráticos, cuando se encuentra debidamente acreditada la urgencia…”

¿Estás atravesando una situación similar?

En nuestro estudio acompañamos a personas en situación de vulnerabilidad médica que son ignoradas por las obras sociales o prepagas. Si a vos o a un familiar les niegan un tratamiento esencial, no esperes a que sea tarde.

Llámanos podemos ayudarte, sabemos cómo hacerlo!

Contáctanos: al 011 6 189-9384
Estudio Sciolla-Casariego – 25 años protegiendo tu salud y tus derechos.

SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS Accion de amparo para pago de geriatrico, IOSFA obligada a cubrir un geriátrico al 100% a un afiliado con demencia, Sin categoría

IOSFA obligada a cubrir un geriátrico al 100% a un afiliado con demencia Anormalidades de la marcha y de la movilidad incontinencia, no especificada. AMPARO DE SALUD-CASO DE ÉXITO DEL ESTUDIO.

Se presenta en el estudio Fernando hijo de C. A. A, afiliado…… de IOSFA con DNI……, quien posee certificado de discapacidad número …. Con diagnóstico de demencia Anormalidades de la marcha y de la movilidad incontinencia, no especificada y otros trastornos mentales debido a lesión y disfunción cerebral y a enfermedad física. Enfermedad de Parkinson. Anormalidades de la marcha y de la movilidad incontinencia, no especificada. Debido a patología de base progresiva, actualmente se encuentra postrado, rígido, poliescarado, dependencia totalmente de terceros, no se alimenta solo, no se sienta, no deambula, presenta una rigidez generalizada, por lo que debe ser rotado cada 2 horas porque genera escaras. Tiene que tomar medicación (Venart) para la circulación debido a que no se moviliza. Desde su internación recibe tratamiento con kinesiología trisemanal (motora y respiratoria). Diuresis y catarsis en pañal con cambio de pañal 8 pañales por día (240 pañales por mes). En el año 2022 fue operado de ojo derecho por glaucoma + cataratas (retina platow), por lo que solo ve sombras con ese ojo, visión mínima. Durante la pandemia perdió la visión del ojo izquierdo por glaucoma. En la actualidad presenta poliescara, una principal en región sacra grado IV con curaciones diarias 3 veces por día con gasas, furoisnada y platsul. La cama es ortopédica y con colchón antiescaras permanente. Debido a su enfermedad de base, está con desnutrición severa.

Nos presenta toda la documentación pertinente con diagnósticos médicos incluidos debí internarlo en el 2023 en la Residencia Geriátrico……de Caba. Este está cobrando un importe de $3.500.000, que a esta altura no puedo solventar, ya que además a todo ello, tengo que sumar el pago de la medicación insumos y pañales que requiere mi padre por su enfermedad. Situación, que ya es muy onerosa para esta parte. En este contexto hace años que vengo solicitando ayuda a IOSFA  a los efectos que cubra el 100% de la medicación crónica, pero era imposible, cada mes era una tortura, paseaba de una oficina a otra hasta lograr que  IOSFA en el año 2024 me brindara  la cantidad $776.254 en concepto de subsidio. En el mes de Diciembre aumentaron ese monto a $832.000 el precio por ayuda social/subsidio, lo que es absolutamente irrisorio. Ya que no contemplan el valor del nomenclador, más el 30% en concepto de dependencia y la medicación al 100% conforme que es una enfermedad irreversible.

Conforme a todo lo comentado por Fernando decidimos iniciar una ACCION DE AMPARO en el lapso de 10 días…..el juez de primera del Juzgado Civil y Comercial 5 de CABA  instancia resolvió: Ordenar a la demandada Obra Social de las Fuerzas Armadas y de seguridad a que en el plazo de dos (2) días o el menor que resulte, (DNI) (IOSFA) arbitre los medios necesarios para cubrir a A. A. C la internación en la Residencia Geriátrica,…. Sita en…CABA como lo prescribe su médico tratante. con las pautas fijadas en la presente resolución (v. Cons. VI), hasta tanto se dicte sentencia definitiva en las actuaciones. Asimismo la cobertura integral de la medicación e insumos tal como lo prescribe su médico tratante.

                         Si estás pasando por una situación similar llámanos al 011 6 189-9384, podemos ayudarte! Nos avalan 25 años en el ejercicio de la profesión. Nuestra misión es proteger tus derechos. ESTUDIO SCIOLLA-CASARIEGO.

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Galeno Obligada a Cubrir Geriátrico: Caso de Demencia La justicia ordenó a Galeno cubrir un geriátrico por completo a una afiliada con demencia.

Resumen: Galeno-cobertura-geriátrico-caso-real.

La justicia ordenó a Galeno cubrir un geriátrico por completo a una afiliada con demencia. Caso de éxito del estudio.

Galeno obligado a cubrir geriátrico por deterioro cognitivo severo: de éxito del estudio caso.

Se presenta en el estudio el hijo del Sr J-L con mucha preocupación, contándonos que su madre Graciela padece de deterioro cognitivo, demencia.

Claramente nos comentó que su madre, de 86 años, había sido diagnosticada
con demencia vascular. El neurólogo recomendó su ingreso en una residencia geriátrica
con asistencia médica permanente.

Graciela, afiliada a Galeno, presentó todos los informes. Pero la respuesta fue la misma
que tantas veces escuchamos: “Que a ellos no les corresponde el pago de geriátrico, que el plan no contempla geriátricos. Solo cubrimos internación domiciliaria.”etc.

Evaluando toda la documentación de Graciela, decidimos iniciar un Amparo de Salud, donde pedimos una medida cautelar solicitando el pago del mismo. En el lapso de 10 días el juez federal ordeno a Galeno a que pague hasta la cobertura residencia con hogar categoría A más el 30 % en concepto de dependencia.

“El derecho a la salud debe garantizarse sin dilaciones, especialmente cuando está en
juego la dignidad de una persona mayor con deterioro severo. En tales casos, la
internación geriátrica indicada debe ser cubierta.”
Si estas pasando por una situación similar llámanos. ¡Podemos ayudarte! Nos avalan 25 años de Especialidad en Derecho a la salud. Contacto 156 1899384.

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“Mi hijo necesitaba ayuda urgente por parte de OSDE, pero no me daba respuestas”

El caso de Tomás: cuando la salud mental es urgente y la burocracia, peligrosa.

Lucía llegó a nuestro estudio con la voz quebrada y los ojos
llenos de angustia. Su hijo Tomás, de 17 años, venía
atravesando una crisis de salud mental desde hacía varios
meses. Lo que empezó con cambios de humor y
retraimiento, se volvió más preocupante: dejó de salir, dejó
de comer, dormía todo el día y comenzó a expresar ideas
autodestructivas.
Después de una consulta psiquiátrica en una clínica
privada, el profesional fue claro: “Este chico necesita una
internación inmediata. No es seguro que esté en casa en
estas condiciones.”
Lucía, con el diagnóstico en mano, se presentó en la prepaga Osde con la indicación médica y el presupuesto de una
clínica especializada en salud mental adolescente.
Esperaba una respuesta rápida. Pero la respuesta fue otra.
“Tenemos que hacer la auditoría médica primero.”
“Esto lleva unos días.”
“Estamos evaluando alternativas de internación.”
Pasaban las horas y no había novedades. Mientras tanto,
Tomás se encerraba más. Lucía no podía dormir, no podía
dejarlo solo, no podía seguir esperando.

Cuando se contactó con nosotros, ya habían pasado 4 días
desde el pedido formal a la prepaga. Inmediatamente
reunimos la documentación:
 Diagnóstico del psiquiatra.
 Recomendación expresa de internación urgente.
 Nota enviada a la obra social y respuestas recibidas.
 Presupuesto y disponibilidad de la clínica.
Con eso, presentamos un amparo por salud con medida
cautelar urgente, solicitando que se ordene la internación
en el centro indicado, con cobertura total, dentro de las 24
horas.

El juzgado actuó con rapidez. A las 48 horas de presentada
la acción, el juez dictó una resolución contundente:
“Ordenar a la obra social demandada que proceda, de
manera inmediata, a cubrir íntegramente la internación del
menor Tomás en el centro médico indicado por su
psiquiatra tratante, bajo apercibimiento de imponer
sanciones económicas.”
Ese mismo día, Osde confirmó la cobertura. Tomás
fue internado y comenzó un tratamiento que, poco a poco,
le permitió salir de ese pozo.

Si estás atravesando una situación similar —por un tratamiento, una internación, un estudio o una prestación que no podés esperar—, te podés asesorar sin compromiso.

Tu salud no puede esperar. Tu derecho tampoco. Contáctanos al 011 6189-9384 o escribinos a scestudiodeabogados@gmail.com. Estamos para ayudarte

Nos avalan 25 años de profesión de Derecho a la Salud.

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“Me decían que estaban evaluando, pero yo no podía esperar la medicación oncológica”

El caso de María. G y la lucha por acceder a su medicación oncológica.

Se presenta en el estudio la Sra. María tiene 43 años, dos hijos adolescentes y un diagnóstico reciente de cáncer de mama en estadio II. El impacto emocional fue enorme, pero rápidamente se enfocó en el tratamiento. Su oncóloga le indicó un esquema de quimioterapia combinado con un medicamento específico de alto costo.

Ese mismo día presentó el pedido a su prepaga. Confió en que el sistema respondería.

Sin embargo, la respuesta que recibió fue ambigua: “Estamos evaluando el caso con el equipo auditor, le avisaremos pronto.” Pasaron los días. Llamaba, preguntaba, enviaba mails, pero nadie confirmaba nada. A los 15 días, su oncóloga le advirtió que esa demora estaba comprometiendo el plan terapéutico.

Ahí fue cuando decidimos iniciar un Amparo de Salud con carácter urgente. decidió buscar asesoramiento legal.

Con la documentación que nos aporto:

  • Historia clínica completa.
  • Orden médica firmada.
  • Detalle del medicamento prescripto.
  • Nota de rechazo (o silencio administrativo) de la prepaga.

Presentamos el escrito en el juzgado correspondiente y pedimos una medida cautelar urgente para que se ordenara la entrega inmediata del medicamento.

A las 48 horas, el juez hizo lugar a la cautelar y ordenó a la prepaga:

“entregar el medicamento prescripto en el plazo de cinco (5) días hábiles, bajo apercibimiento de aplicar astreintes por cada día de incumplimiento.”

Cinco días después, María comenzó su tratamiento.

¿Qué tenes que hacer en un caso similar?

  • El silencio administrativo también es una forma de rechazo. Si la obra social o prepaga no responde en tiempo razonable, se puede accionar judicialmente.
  • La urgencia en salud es legalmente reconocida. Cuando hay riesgo para la vida o la integridad física, la Justicia actúa con rapidez.
  • No estás solo. Existen herramientas legales que te permiten acceder a lo que te corresponde, aunque te digan que “hay que esperar”.

Si estás atravesando una situación similar —por un tratamiento, una internación, un estudio o una prestación que no podés esperar—, te podés asesorar sin compromiso.

Tu salud no puede esperar. Tu derecho tampoco. Contáctanos al 011 6189-9384 o escribinos a scestudiodeabogados@gmail.com. Estamos para ayudarte

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Cuando la salud se judicializa: el rol del abogado especialista en Derecho a la Salud

¿Te dijeron que «no te corresponde» un tratamiento? ¿Tu obra social te rechazó una prestación médica esencial? No estás solo. Y no estás sin herramientas.

En mi experiencia como abogada especializada en Derecho a la Salud, he visto una y otra vez cómo quienes deberían protegernos nos dan la espalda justo cuando más los necesitamos. Pero hay una buena noticia: tenés derechos. Y podés hacerlos valer.

¿Qué hace exactamente un abogado especialista en Derecho a la Salud?

Un profesional en esta rama del derecho no solo conoce la legislación, sino que entiende el sistema de salud, sabe cómo operan las obras sociales y prepagas, y sobre todo, cómo defender tus derechos frente a ellas.

«El derecho a la salud no se mendiga, se ejerce.» — Frase que repetimos mucho en tribunales cuando una madre llora por el medicamento que su hijo necesita.

Tres señales de que necesitas asesoramiento legal ya

  1. Te niegan un medicamento, estudio o tratamiento médico prescripto.
  2. Te ofrecen una “alternativa” que no cubre tus necesidades.
  3. Demoran más de 10 días hábiles en dar respuesta a tu pedido médico.

En todos estos casos, podés exigir por vía legal la cobertura inmediata. Y en muchos casos, conseguirlo en pocos días.

Una historia real (y muy personal)

Recuerdo el caso de Lucía, mamá de un niño con epilepsia refractaria. La prepaga se negó a cubrir un aceite de cannabis medicinal indicado por su neurólogo. Estaba desesperada. En menos de una semana, con una medida cautelar, logramos que se lo otorguen.

🤍 Ver a ese niño estabilizarse fue maravilloso y movilizador. El derecho puede cambiar vidas reales, no solo llenar expedientes.

Consejos prácticos si te enfrentás a una negativa médica

  • Guardá toda la documentación: estudios, recetas médicas, comunicaciones con la obra social/prepaga.
  • Pedí todo por escrito. Si te dan un “no”, exigí una negativa formal.
  • No firmes conformidades sin leer. Muchas veces, disfrazan recortes como acuerdos voluntarios.
  • Consultá a tiempo. Esperar puede jugar en tu contra en lo legal y en tu salud.

¿Te pasó algo parecido?

¡Si estas pasando por alguna situación similar, contáctanos al 011 6189-9384 podemos ayudarte! Sabemos cómo hacerlo!! Nos abalan 25 años de profesión.

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Cuando una Obra Social o Prepaga Niega una Prestación. Lo que debes saber

Introducción:

El derecho a la salud es un derecho humano fundamental consagrado en la Constitución Nacional Argentina, en tratados internacionales con jerarquía constitucional y en diversas leyes nacionales. En este artículo te contamos qué significa este derecho, qué obligaciones tienen las obras sociales y prepagas, y qué podés hacer si te niegan una prestación médica.

¿Qué dice la ley?

Constitución Nacional y tratados internacionales

El artículo 42 de la Constitución Nacional garantiza el derecho de los consumidores a la salud, seguridad e intereses económicos. Además, Argentina ha incorporado tratados internacionales como el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, que reconoce el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental.

Leyes nacionales relevantes

  • Ley 23.660 y Ley 23.661: Regulan el funcionamiento de las obras sociales.
  • Ley 26.682: Regula el sistema de medicina prepaga.
  • Ley 26.529: Regula los derechos del paciente.
  • Ley 24.901: Crea el Sistema de Prestaciones Básicas para personas con discapacidad.
  • PMO (Programa Médico Obligatorio): Establece las prestaciones mínimas que deben cubrir todas las obras sociales y prepagas.

¿Qué debe cubrir una obra social o prepaga?

Tanto las obras sociales como las prepagas están obligadas a cubrir:

  • Consultas médicas.
  • Estudios de diagnóstico.
  • Medicación.
  • Intervenciones quirúrgicas.
  • Internaciones.
  • Prestaciones vinculadas a la salud mental.
  • Prestaciones para personas con discapacidad (según Ley 24.901).
  • Medicamentos y tratamientos incluidos en el Programa Médico Obligatorio (PMO).
  • Internación geriátrica para personas con discapacidad, cuando esté indicada por un profesional médico y forme parte del tratamiento integral necesario.

👉 Importante: La Ley 24.901 establece que, en el marco del tratamiento integral de una persona con discapacidad, las obras sociales y prepagas deben cubrir la estadía en geriátricos o residencias cuando la situación del afiliado lo requiera. No se trata de un beneficio, sino de un derecho garantizado por ley.

¿Qué hacer si te niegan una prestación?

1. Solicitar la negativa por escrito

Siempre pedí que la negativa sea por escrito y con firma. Esto es fundamental para iniciar cualquier reclamo formal.

2. Reclamar ante la Superintendencia de Servicios de Salud

Podés presentar un reclamo gratuito ante este organismo, que regula a las obras sociales y prepagas:

  • Web: http://www.sssalud.gob.ar
  • Teléfono: 0800-222-SALUD (72583)
  • También se puede hacer en forma presencial o por correo electrónico.

3. Recurso de amparo

Si el reclamo administrativo no prospera o la situación es urgente (por ejemplo, riesgo de vida o falta de cobertura de un tratamiento esencial), podes presentar un recurso de amparo con el patrocinio de un abogado. En muchos casos, la Justicia ordena a las obras sociales o prepagas brindar la cobertura de forma inmediata, incluyendo la internación en geriátricos si está médicamente indicada.

Casos frecuentes

  • Denegación de medicamentos de alto costo.
  • Rechazo a cubrir tratamientos oncológicos o para enfermedades poco frecuentes.
  • Negativa a brindar prestaciones a personas con discapacidad.
  • Negativa a cubrir geriátrico a personas con discapacidad.
  • Dilación injustificada en autorizaciones médicas.

Todos estos casos son reclamables.

Conclusión

La salud no es un privilegio, sino un derecho. En Argentina, ninguna persona debería quedarse sin atención médica por decisiones arbitrarias de una obra social o prepaga. Esto incluye, de manera clara, el derecho de las personas con discapacidad a acceder a un geriátrico cuando su estado de salud así lo requiera. Conocer tus derechos y los canales para hacerlos valer es el primer paso para garantizar una atención digna y oportuna.

¡Si estas pasando por una situación similar llámanos podemos ayudarte!

Contacto 011 6189-9384.Somos especialistas en Derecho a la Salud desde 2000.

SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS Incumplimiento de obras sociales y prepagas, OSDE DEBE PAGAR LOS GASTOS DE LA RESIDENCIA GERIATRICA DE UNA AFILIADA., RESIDENCIA GERIATRICA-JUEZ FEDERAL ORDENA A OSDE A PAGAR LOS GASTOS DE LA RESIDENCIA GERIATRICA DE UNA AFILIADA.

OSDE OBLIGADO A PAGAR LOS GASTOS DE LA RESIDENCIA GERIATRICA DE UNA AFILIADA.

AMPARO » S. G. c/ OSDE s/ Amparo de Salud». CASO DE EXITODEL ESTUDIO 21 Mayo  2025

El juez de primera instancia ordeno a OSDE a cubrir los gastos de internación de la afiliada en la residencia geriátrica “……” que se encuentra en Caba. La cobertura debía ser al 100% a través de prestadores propios o contratados por OSDE, o bien, limitada al monto establecido para el módulo “Hogar Permanente” según la categoría que acreditara la residencia. En caso de no estar inscripta, se aplicaría el módulo “Hogar Permanente, Categoría A”, con un adicional del 35% en concepto de dependencia.

Algunas consideraciones del fallo:   La acción de amparo era procedente dado que se encontraba en juego el derecho a la salud de una persona con discapacidad.

  La elección de la residencia geriátrica estaba justificada por las necesidades específicas de la afiliada.

  La Ley 24.901 y la Resolución 428/99 establecen la cobertura de internación geriátrica para personas con discapacidad, incluyendo un adicional por dependencia.

 Los valores del nomenclador son aplicables y vinculantes en estos casos

Este fallo reafirma la obligación de las empresas de medicina prepaga de garantizar la cobertura integral de internación geriátrica para afiliados con discapacidad, incluso en instituciones no pertenecientes a su cartilla de prestadores, conforme a la normativa vigente.

Cuáles son las leyes que amparan a una persona solicitar una medida cautelar para pedir se pague la Residencia geriátrica de un afiliado?

Ley 24.901 – Sistema de Prestaciones Básicas en Habilitación y Rehabilitación Integral a favor de las Personas con Discapacidad

Esta es la norma principal que garantiza prestaciones de salud, rehabilitación y asistencia para personas con discapacidad, y obliga a obras sociales y prepagas a cubrirlas al 100%.

Artículos relevantes:

  • Art. 1 y 2: Declaran de interés nacional la atención y habilitación de personas con discapacidad.
  • Art. 33: Establece como prestación el “hogar” o residencia permanente, cuando no hay grupo familiar continente o cuando la patología lo requiere.
  • Art. 39: Todas las obras sociales y prepagas deben cubrir las prestaciones establecidas.

Siempre es importante que  la persona tenga  certificado de discapacidad (CUD), con el mismo, tiene derecho a que la prepaga cubra una residencia geriátrica habilitada como “hogar permanente”, sin costo.

2. Resolución 428/99 del Ministerio de Salud

Esta norma aprueba el Nomenclador de Prestaciones Básicas para personas con discapacidad, y fija los módulos que las prepagas deben cubrir, incluyendo:

  • Hogar Permanente (Categoría A, B, C) según nivel de dependencia.
  • Centro de Día
  • Adicional por dependencia: Por ejemplo, se suele aplicar un 30% o 35% extra al valor base, si el paciente necesita ayuda total.

Este nomenclador se usa como parámetro económico obligatorio: lo que la prepaga debe pagar a la institución.

3. Ley 26.682 – Régimen de Medicina Prepaga

  • Art. 5 y 10: Establecen que las empresas de medicina prepaga deben garantizar el acceso al Plan Médico Obligatorio (PMO) y a leyes como la 24.901

La prepaga no puede negar prestaciones obligatorias por el tipo de plan o por cuestiones contractuales. Tiene que ajustarse a las leyes sanitarias vigentes.

La Constitución Nacional  y  los Tratados Internacionales.

  • Constitución Nacional: Art. 42 (derechos de usuarios), Art. 75 inc. 22 (convenciones sobre derechos humanos).
  • Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (art. 25 y 26).
  • Convención Interamericana sobre la Protección de los Derechos de las Personas Mayores.

¿Necesitas ingresar a una residencia geriátrica?

 Debes saber que la obra social o prepaga debe cubrirlo por ley

 Si sos persona mayor y tenés:

  • Certificado de Discapacidad (CUD)
  • Enfermedades como Alzheimer, demencia, Parkinson u otras que requieran atención permanente…

 Tenés derecho a que tu obra social o prepaga cubra el 100% de una residencia geriátrica habilitada.

                 Si estás pasando por una situación similar, la ley te ampara, no estás solo/a. Estamos para ayudarte .Trabajamos para que vos y tu familia puedan acceder a lo que les corresponde por ley. Nos avalan 25 años en el ejercicio de la profesión. Especialistas en Amparos de Salud. Contacto 011 6189-9384.Estudio SCIOLLA-CASARIEGO.

SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS ABOGADOS, Abogados de amparos, Acción de amparo contra IOSFA, Acción de Amparo contra Osde para que brinde la cobertura al 100% de una internación domiciliaria., Fallo: S. D. J. c/ IOSFA s/ Amparo de Salud (Cámara Civil y Comercial Federal, Sala II) Fecha: 14 de julio de 2023 Resumen: La Cámara confirmó una medida cautelar que ordenó a IOSFA brindar cobert, SABIAS QUE TANTO OBRA SOCIALES COMO PREPAGAS DEBEN PAGAR EL GERIATRICO DE UN AFILIADO/A SI ASI LO REQUIERE

SABIAS QUE TANTO OBRA SOCIALES COMO PREPAGAS DEBEN PAGAR EL GERIATRICO DE UN AFILIADO/A SI ASI LO REQUIERE?

Las obras sociales y prepagas están obligadas a cubrir la internación en geriátricos (residencias de larga estadía para personas mayores) en ciertos casos, principalmente cuando se trata de una necesidad médica o socio-sanitaria, y no simplemente una elección personal o familiar. Esta obligación se basa en varios fundamentos legales y principios del sistema de salud argentino.

1. Cobertura por discapacidad

Si la persona mayor tiene certificado de discapacidad (CUD) y su condición médica o funcional requiere internación en una residencia geriátrica, entonces:

  • Obras sociales (como PAMI, IOMA, o las sindicales) y prepagas deben cubrir la internación al 100%.
  • Esta obligación surge de la Ley 24.901, que establece el sistema de prestaciones básicas en habilitación y rehabilitación para personas con discapacidad.

2. Prescripción médica

Si un médico indica que la persona necesita una internación geriátrica por razones de salud —por ejemplo, porque no puede valerse por sí misma o requiere cuidados permanentes—, se considera una prestación médica y no meramente social.

  • En estos casos, también corresponde la cobertura, total o parcial, por parte de la obra social o prepaga.

3. Fallo de la Corte Suprema (2019)

Un fallo clave fue el de la Corte Suprema de Justicia de la Nación en el caso «Rearte, Claudia c/ Obra Social del Poder Judicial», donde se dictaminó que las obras sociales no pueden negar la cobertura de una residencia geriátrica cuando hay indicación médica y necesidad asistencial.

4. Ley de medicina prepaga (Ley 26.682)

Esta ley establece que las empresas de medicina prepaga deben brindar una cobertura equivalente al Programa Médico Obligatorio (PMO), que incluye prestaciones geriátricas cuando están justificadas médicamente.

A continuación, te pasamos algunos fallos de alguna prepaga y en el punto dos algunos fallos de una obra social. Debes saber que, si la obra social /o prepaga te deniegan este derecho. Es mentira. Dependiendo la situación del afiliado/a ellos deben pagar esta prestación.

1.- Algunos fallos de prepaga ej. SWISS MEDICAL:

Fallo M c/ Swiss Medical S.A. s/ Amparo Ley 16.986

En este caso, el amparista, beneficiario con Certificado Único de Discapacidad (CUD), reclamó la cobertura de internación en un hogar geriátrico. La Ley 24.901 establece que las obras sociales deben cubrir el costo de internaciones de personas discapacitadas cuando requieran mayor asistencia.

El juez de primera instancia Federal resolvió: La cobertura fue aceptada, limitándose al valor establecido en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para la categoría “A” de Hogar Permanente, con un 35% adicional por dependencia. Swiss Medical debía cubrir también medicamentos, kinesiología y pañales descartables.

L, Fc/ Swiss Medical S.A. s/ Amparo de Salud

En este Amparo, la actora, de 86 años y con certificado de discapacidad, se encontraba internada en el establecimiento Beit Sion. Swiss Medical ofreció cubrir por vía de reintegro el valor correspondiente al módulo Hogar Permanente, Categoría “A”, aunque consideraba que la prestación reclamada no se encontraba a su cargo.

La Cámara Civil y Comercial Federal – Sala II confirmó la sentencia que ordenó a Swiss Medical brindar la cobertura de la internación permanente en el instituto Beit Sion, hasta el límite arancelario previsto en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad para el módulo Hogar Permanente con Centro de Día, Categoría “A”, más el 35% de ese importe en concepto de dependencia, así como la cobertura integral de la medicación relacionada con la patología determinada en el certificado de discapacidad.

D.M. c/ Swiss Medical S.A. s/ Amparo de Salud

En este caso el juez de primera instancia hizo lugar a la demanda, condenando a Swiss Medical S.A. a otorgar cobertura integral a la parte actora para la prestación de asistencia domiciliaria todos los días durante las veinticuatro horas, así como pañales e insumos, de acuerdo con las prescripciones médicas y necesidades del paciente.

Estos fallos reflejan que, cuando existe una prescripción médica que indica la necesidad de internación geriátrica y se cumplen los requisitos legales (como la existencia de un certificado de discapacidad), Swiss Medical está obligada a brindar cobertura integral, ajustándose a las categorías y valores establecidos en la normativa vigente.

2.-Ejemplos de Amparos contra obras sociales ej. IOSFA

S. J. c/ IOSFA s/ Amparo de Salud

El juez de primera instancia Federal ordeno una medida cautelar a IOSFA brindar cobertura total para la internación de un afiliado en la residencia geriátrica “Jardines del Carril”. La cobertura debía ajustarse a los valores establecidos en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, específicamente en el módulo “Hogar con Centro de Día Permanente, Categoría A”.

Fallo: F. E. c/ IOSFA s/ Amparo Ley 16.986

En este caso, la afiliada padecía Alzheimer y requería internación geriátrica. IOSFA no negó la obligación de cobertura, pero limitó el monto argumentando que el establecimiento no contaba con la habilitación correspondiente. El juez ordeno que la necesidad de la prestación estaba acreditada y que la cobertura debía otorgarse conforme a la normativa vigente, sin que la falta de habilitación del prestador eximiera a la obra social de su responsabilidad.

Juez Federal ordena a IOSFA cubrir geriátrico de un afiliado de 95 años

Un afiliado de 95 años con trastorno cognitivo y movilidad reducida requería internación geriátrica urgente. Ante la negativa de IOSFA, se presentó un amparo. El juez federal ordenó a la obra social cubrir al 100% la internación en el establecimiento elegido, así como la medicación, pañales e insumos necesarios, conforme a la prescripción médica. SCIOLLA-CASARIEGO

IOSFA debe cubrir geriátrico de la amparista al 100% y dejar de otorgar subsidio insuficiente

Una afiliada con diagnóstico de esquizofrenia residía en un geriátrico adecuado a sus necesidades. IOSFA ofrecía un subsidio insuficiente para cubrir los gastos. Ante esta situación, se presentó un amparo y el juez ordenó a la obra social cubrir la internación al 100%, conforme a la categoría correspondiente del Nomenclador de Prestaciones Básicas.

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SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS Abogados de amparos, ACCION DE AMPARO CONTRA SWISS MEDICAL PARA ORDENAR QUE PAGUE EL 100% DEL GERIATRICO

AMPARO CONTRA (SWISS MEDICAL). MEDIDA CAUTELAR OTORGADA.DEBERA CUBRIR LA RESIDENCIA DE UN AFILIADO.

El Sr. R.D.R presentó una acción de amparo en representación de su padre, A.R., afiliado a SWISS MEDICAL, quien padece demencia tipo Alzheimer o mixta, según certificado médico y cud. Dado su estado de salud, se solicitó atención médica y psiquiátrica urgente y permanente, así como la cobertura de la internación en una residencia geriátrica.

Previo a la presentación de la Acción de Amparo.

Su hijo se comunicó, lleno una serie de formularios en Swiss Medical, solicitando se le  dé la cobertura geriátrica a su padre y luego de tres meses de pasear de sector en sector, cumpliendo con la burocracia que tiene Swiss Medical, recibió una carta que no le iban a otorgar lo que estaba solicitando. Así, fue como perdió tres meses con dicha solicitud.

Acción judicial:

Ante la negativa de Swiss Medical y evaluando toda la documentación, decidimos iniciar  una acción de amparo solicitando una medida cautelar para que la empresa brindara la cobertura integral de tercer nivel con atención médica y psiquiátrica en la residencia  donde A.R. se encuentra  internado. La solicitud se basó en la discapacidad del paciente y en las leyes que establecen la obligación de las obras sociales y empresas de medicina prepaga de cubrir el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad.

Resolución judicial:

En un plazo de 20 días, el juez federal de primera instancia hizo lugar a la medida cautelar solicitada y ordenó a  Swiss Medical  a brindar  la cobertura de internación en la residencia donde se aloja el Sr. A.R. La cobertura deberá ajustarse a las limitaciones dispuestas en el Nomenclador Nacional, incluyendo el 35% por dependencia, medicación y pañales prescriptos por el médico tratante.​

 Fundamentos legales:

El fallo se basó en la Ley 24.901, que establece el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, y en la Ley 26.682, que regula el régimen de medicina prepaga en Argentina. Estas leyes obligan a las obras sociales y empresas de medicina prepaga a cubrir, como mínimo, el Programa Médico Obligatorio y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad.​

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