Categoría: Abogados de amparos

Las obras sociales y prepagas están obligadas a cubrir la internación en geriátricos (residencias de larga estadía para personas mayores) en ciertos casos, principalmente cuando se trata de una necesidad médica o socio-sanitaria, y no simplemente una elección personal o familiar. Esta obligación se basa en varios fundamentos legales y principios del sistema de salud argentino.

1. Cobertura por discapacidad

Si la persona mayor tiene certificado de discapacidad (CUD) y su condición médica o funcional requiere internación en una residencia geriátrica, entonces:

• Obras sociales (como PAMI, IOMA, o las sindicales) y prepagas deben cubrir la internación al 100%.
• Esta obligación surge de la Ley 24.901, que establece el sistema de prestaciones básicas en habilitación y rehabilitación para personas con discapacidad.

2. Prescripción médica

Si un médico indica que la persona necesita una internación geriátrica por razones de salud —por ejemplo, porque no puede valerse por sí misma o requiere cuidados permanentes—, se considera una prestación médica y no meramente social.

• En estos casos, también corresponde la cobertura, total o parcial, por parte de la obra social o prepaga.

3. Fallo de la Corte Suprema (2019)

Un fallo clave fue el de la Corte Suprema de Justicia de la Nación en el caso «Rearte, Claudia c/ Obra Social del Poder Judicial», donde se dictaminó que las obras sociales no pueden negar la cobertura de una residencia geriátrica cuando hay indicación médica y necesidad asistencial.

4. Ley de medicina prepaga (Ley 26.682)

Esta ley establece que las empresas de medicina prepaga deben brindar una cobertura equivalente al Programa Médico Obligatorio (PMO), que incluye prestaciones geriátricas cuando están justificadas médicamente.

A continuación, te pasamos algunos fallos de alguna prepaga y en el punto dos algunos fallos de una obra social. Debes saber que, si la obra social /o prepaga te deniegan este derecho. Es mentira. Dependiendo la situación del afiliado/a ellos deben pagar esta prestación.

1.- Algunos fallos de prepaga ej. SWISS MEDICAL:

Fallo M c/ Swiss Medical S.A. s/ Amparo Ley 16.986

En este caso, el amparista, beneficiario con Certificado Único de Discapacidad (CUD), reclamó la cobertura de internación en un hogar geriátrico. La Ley 24.901 establece que las obras sociales deben cubrir el costo de internaciones de personas discapacitadas cuando requieran mayor asistencia.

El juez de primera instancia Federal resolvió: La cobertura fue aceptada, limitándose al valor establecido en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para la categoría “A” de Hogar Permanente, con un 35% adicional por dependencia. Swiss Medical debía cubrir también medicamentos, kinesiología y pañales descartables.

L, Fc/ Swiss Medical S.A. s/ Amparo de Salud

En este Amparo, la actora, de 86 años y con certificado de discapacidad, se encontraba internada en el establecimiento Beit Sion. Swiss Medical ofreció cubrir por vía de reintegro el valor correspondiente al módulo Hogar Permanente, Categoría “A”, aunque consideraba que la prestación reclamada no se encontraba a su cargo.

La Cámara Civil y Comercial Federal – Sala II confirmó la sentencia que ordenó a Swiss Medical brindar la cobertura de la internación permanente en el instituto Beit Sion, hasta el límite arancelario previsto en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad para el módulo Hogar Permanente con Centro de Día, Categoría “A”, más el 35% de ese importe en concepto de dependencia, así como la cobertura integral de la medicación relacionada con la patología determinada en el certificado de discapacidad.

D.M. c/ Swiss Medical S.A. s/ Amparo de Salud

En este caso el juez de primera instancia hizo lugar a la demanda, condenando a Swiss Medical S.A. a otorgar cobertura integral a la parte actora para la prestación de asistencia domiciliaria todos los días durante las veinticuatro horas, así como pañales e insumos, de acuerdo con las prescripciones médicas y necesidades del paciente.

Estos fallos reflejan que, cuando existe una prescripción médica que indica la necesidad de internación geriátrica y se cumplen los requisitos legales (como la existencia de un certificado de discapacidad), Swiss Medical está obligada a brindar cobertura integral, ajustándose a las categorías y valores establecidos en la normativa vigente.

2.-Ejemplos de Amparos contra obras sociales ej. IOSFA

S. J. c/ IOSFA s/ Amparo de Salud

El juez de primera instancia Federal ordeno una medida cautelar a IOSFA brindar cobertura total para la internación de un afiliado en la residencia geriátrica “Jardines del Carril”. La cobertura debía ajustarse a los valores establecidos en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, específicamente en el módulo “Hogar con Centro de Día Permanente, Categoría A”.

Fallo: F. E. c/ IOSFA s/ Amparo Ley 16.986

En este caso, la afiliada padecía Alzheimer y requería internación geriátrica. IOSFA no negó la obligación de cobertura, pero limitó el monto argumentando que el establecimiento no contaba con la habilitación correspondiente. El juez ordeno que la necesidad de la prestación estaba acreditada y que la cobertura debía otorgarse conforme a la normativa vigente, sin que la falta de habilitación del prestador eximiera a la obra social de su responsabilidad.

Juez Federal ordena a IOSFA cubrir geriátrico de un afiliado de 95 años

Un afiliado de 95 años con trastorno cognitivo y movilidad reducida requería internación geriátrica urgente. Ante la negativa de IOSFA, se presentó un amparo. El juez federal ordenó a la obra social cubrir al 100% la internación en el establecimiento elegido, así como la medicación, pañales e insumos necesarios, conforme a la prescripción médica. SCIOLLA-CASARIEGO

IOSFA debe cubrir geriátrico de la amparista al 100% y dejar de otorgar subsidio insuficiente

Una afiliada con diagnóstico de esquizofrenia residía en un geriátrico adecuado a sus necesidades. IOSFA ofrecía un subsidio insuficiente para cubrir los gastos. Ante esta situación, se presentó un amparo y el juez ordenó a la obra social cubrir la internación al 100%, conforme a la categoría correspondiente del Nomenclador de Prestaciones Básicas.

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