Categoría: ABOGADOS

La prepaga debe reincorporar al amparista al no surgir la mala fe de éste al firmar la declaración jurada porque si bien se había sometido a ciertos estudios médicos, no surge que conociera sus patologías.

Sumario:

1.-Corresponde ordenar a la empresa de medicina prepaga que proceda a reincorporar al amparista en el padrón de afiliados y que cubra las patologías que padece, porque ante la previsión contenida en el art. 9 de la Ley 26.682 en cuanto establece la posibilidad de rescindir el contrato de afiliación por parte de la empresa de medicina prepaga cuando el usuario ha falseado la declaración jurada, es necesario determinar si existió mala fe y en el caso no surge de las pruebas en qué fecha tuvo el paciente los resultados de los estudios realizados por lo que no puede afirmarse con certeza que a la fecha de completar la declaración jurada hubiera tenido conocimiento de la patología que adolece.

2.-La empresa de medicina prepaga debe reincorporar al amparista en el padrón de afiliados y cubrir la patología que padece, pues si bien se advierte la falsedad de la respuesta que brindó a una pregunta del cuestionario de afiliación relativa a si se había sometido a ciertos estudios, en tanto contestó en forma negativa cuando se había hecho uno de los allí mencionados, a fin de resguardar la seguridad jurídica de los actos celebrados la disolución de los contratos debe ser reservada para casos de gravedad y no ante cualquier infracción menor.

3.-La empresa de medicina prepaga debe reincorporar al amparista en el padrón de afiliados y cubrir la patología que padece, porque del análisis de las manifestaciones vertidas por las partes y las constancias acompañadas, no se puede afirmar con certeza que hubiera obrado de mala fe al contestar las preguntas que se le hicieron al afiliarse, motivo por el cual no surge que hubiera obrado de mala fe (Del voto de la Dra. Vidal).

Fallo:

Visto, en Acuerdo de esta Sala «B» integrada, el expediente n° FRO 5187/2020/2 caratulado «M. M. J c/ Swiss Medical s/ Amparo Ley 16986» (del Juzgado Federal de Rafaela), del que resulta que:

Vienen los autos a conocimiento de este Tribunal en virtud del recurso de apelación interpuesto por la demandada, contra la sentencia del 09/10/2020 que hizo lugar parcialmente a la acción de amparo y le ordenó a SWISS MEDICAL SA, que en el plazo de dos días, readmita como afiliados a C. B. y M. A. B., autorizando a la demandada a adecuar el monto correspondiente al pago de la cuota que deben abonar los accionantes, conforme lo disponga la Superintendencia de Seguro de Salud. Asimismo deberá continuar con la cobertura de sus patologías actuales (en el caso de M. B. patología oncológica y en el caso de C. B. patología queratocono) y el reintegro de los medicamentos abonados por los actores de conformidad con lo dispuesto en la sentencia.

Concedido el recurso de apelación y corrido el traslado, fue contestado por la actora. Se elevaron los autos a la alzada en formato digital, ingresando por sorteo informático en esta Sala «B» y quedaron en condiciones de ser resueltos.

El Dr. Toledo dijo:

1°) La demandada se agravió de la incorrecta aplicación de la legislación relativa a la baja por falseamiento y la determinación de enfermedades preexistentes contenidas en la Ley 26.682. Así, la sentencia sostuvo la procedencia del art. 10 de la citada ley, convirtiendo en letra muerta al artículo que le precede.

Expresó que el actor firmó el 27/11/2019 la solicitud de ingreso, el reglamento de contratación de Swiss Medical y suscribió la declaración jurada de enfermedades.Así se constituyó como titular del Plan SMG20 de Swiss Medical S.A., bajo el número de afiliación 1274053/01 con vigencia a partir del 01/12/2019.

Manifestó que luego de transcurridos 5 días desde la afiliación solicitó la realización de un PET-TC (tomografía por emisión de positrones – tomografía computada), que se emplea frecuentemente para el diagnóstico y seguimiento del cáncer, sin acompañar documentación ni antecedentes al respecto que permitieran justificar tal requerimiento como un hecho «aislado y sobreviniente».

Al recibir la solicitud del estudio señalado, el personal de la auditoría médica le solicitó al amparista que acompañara la documentación que respaldara tal petición, pero no lo hizo.

Señaló la accionada que por razones humanitarias autorizó la realización del estudio y el inicio del tratamiento de quimioterapia a fin de no vulnerar el derecho a la salud del paciente, pero no obstante le requirió mediante carta documento del 08/01/2020 que acompañara los estudios necesarios para analizar y estudiar lo solicitado por el actor. Luego de dos meses, el 09/03/2020, se presentó en la sucursal una escribana y entregó cuatro (4) fojas de la documentación.De ella surge que el 11/2019 se hizo un estudio de laboratorio y el 25/11/2019 una eco abdomen en la que se visualizaron al menos 3 imágenes quísticas que podrían corresponder a hemangiomas hepáticos.

Sin embargo, en contraposición con ello, contestó que «NO» a todas las preguntas de la declaración jurada, circunstancia que demuestra que el actor tuvo perfecto conocimiento de los antecedentes omitidos, pues al solicitar el estudio PET-TC, ya contaba con una ecografía y estudios de laboratorio realizados en Reina Fabiola (25/11/2019), que demostraban la existencia de quistes hepáticos compatibles con el hepatocarcinoma.

Por ello consideró que la falta de diagnóstico no pudo llevarlo a tal declaración, pues la amplitud y facilidad de las preguntas 8 y 10 permitió mencionar los síntomas descriptos por sus médicos tratantes contradiciendo también a la pregunta 15, con lo cual, de una manera u otra, se configuró la mala fe por parte de M.B.

Sostuvo que los artículos 9 y 10 de la Ley 26.682 deben ser interpretados de acuerdo a los lineamientos que el Decreto Reglamentario 1993/2011 establece, es decir, acreditar que el afiliado no obró de buena fe y en ese caso, cuando se configura un falseamiento de la declaración jurada la entidad de medicina prepaga tiene la facultad de rescindir el contrato.

En cambio cuando el futuro afiliado suscribe la declaración jurada de salud y declara que padece alguna alteración, estudio, enfermedad crónica dicha facultad queda totalmente invalidada.

Expresó que en este caso se demostró el falseamiento en el que incurrió el actor y así lo reconoció el Juez de grado pero a pesar de ello dictaminó que no procedía la baja efectuada, so pretexto de que la cobertura requerida por el actor se encuentra amparada en el PMO.

En virtud de ello se agravió por considerar arbitraria la sentencia ya que admitió la existencia del ocultamiento, sin embargo sostuvo que la aplicación del instituto del falseamiento no resultaba viable y en atención a la ponderación de los bienes jurídicos protegidos y la cobertura del PMO dispuso que el caso merecía el tratamiento del art. 10 de la Ley 26.682.Al respecto manifestó la accionada que jamás cuestionó la viabilidad del tratamiento requerido sino la afiliación del actor.

Asimismo expresó que se trata de una de las potestades que le otorga el legislador al agente de salud de rescindir el contrato, además de la de falta de pago de tres períodos consecutivos.

En tercer lugar se agravió de que el Juez de grado haya hecho lugar a los reintegros por la suma de $29.415,50 y en ese sentido señaló que la actora pretendió encuadrar un marco de índole económico y contractual que excede el marco cognoscitivo de la acción impetrada, motivo por el cual, debería ocurrir a otra vía que tutele el supuesto derecho invocado, pues no acompañó documentación ni probanzas de ello.

Hizo reservas del caso federal.

2°) Corrido el traslado, la actora señaló que los agravios de la demandada son una reiteración de su posición a lo largo de todo el proceso y que no analiza los fundamentos de la sentencia sino que continúa con un relato auto referente.

Respecto de la sentencia expresó que no existe contradicción ya que el falseamiento solo opera cuando se obra con mala fe y ella no se presume.

Manifestó que cuando la demandada expresó qué considerandos le causan agravio los recortó alterando el relato de la sentencia.

En ese sentido destacó la actora que lo que el fallo indicó es la conducta de la demandada, que consistió en una aplicación literal y sesgada del art. 9 de la ley 26682 y no ponderó debidamente los derechos en juego y los criterios del bloque del derecho a la salud, pues como bien dice el fallo «previo a la solución extrema contaba con una herramienta intermedia, la del art.10.»que le permitía evitar esta consecuencia contraria al derecho vigente».

Sostuvo que una rescisión contractual de un paciente oncológico sin que medie mala fe evidente fundada en una mera omisión formal en su ingreso es una conducta prohibida.

Por último, en relación al tercer agravio el demandado manifestó que en los juicios de amparo no procede el reintegro de prestaciones abonadas por el paciente, sin embargo es de práctica habitual disponerlo en estos procesos, máxime si hubo medidas cautelares y son temas urgentes y graves como los oncológicos.

Negó que se trate de un mero tema económico en cuyo caso sería procedente otra vía, sino la materialización del aseguramiento de un derecho, lo que ha sido debidamente acreditado.

Hizo reserva del caso federa.

3°) M. M. J, por derecho propio y en representación de su esposo M. A. B. y su hija C.B, interpuso el presente amparo contra Swiss Medical tendiente a que la empresa los reincorpore en el padrón de afiliados manteniendo la cuota a sus valores actuales y que cubra las patologías que padecen (en el caso de M. B., enfermedad oncológica y en el caso de C. B., queratocono). Asimismo solicitó el reintegro de los medicamentos abonados hasta el momento ($ 29.415,50.-), los que deban abonar -en caso de no hacerlo la demandada- durante el proceso y la reposición al Sanatorio San Gerónimo de la ciudad de Santa Fe de los medicamentos y/o insumos médicos que le proveyó al actor por la urgencia del caso; y las costas del proceso.

Relató que M. B.suscribió la declaración jurada para afiliarse a la empresa de medicina prepaga el 27/11/2019, y con anterioridad a ello, concretamente el 25/11/19, acompañó a su esposa a la ciudad de Córdoba para que realizara una serie de estudios y él también hizo los chequeos de rutina abonándolos particularmente, pues no tenía en ese momento cobertura de salud.

Manifestó que por ese entonces no tenía síntoma ni problema de salud alguno, pero entre el 11/12/19 y el 26/12/19 tomó conocimiento de que sufría una patología oncológica y debido a ello el 7/01/20 le solicitó a la prepaga la cobertura de las prestaciones pertinentes para atender su salud.

El 16/01/20 la prepaga lo intimó, mediante una carta documento (que reiteró a los pocos días), solicitándole que acompañara una numerosa documental médica y le informó que había iniciado un proceso investigativo para determinar si hubo o no omisión en la declaración jurada al ingresar.

Dada tal situación, el 21/01/20 el actor contestó formalmente mediante un acta notarial y negó haber omitido información al momento de su ingreso como afiliado puesto que tuvo conocimiento de la enfermedad con posterioridad al ingreso como afiliado, tal como surge de la documental acompañada.Dicha posición fue reiterada el 6/02/20 por carta certificada, que fue rechazada por la demandada el 10/02/20, mediante carta documento, y reiteró el pedido de la documental, sabiendo que se encontraba en trámite.

El 9/03/20 el actor presentó toda la documental requerida por acta notarial y durante todo el mes de marzo siguió con sus tratamientos de manera habitual hasta que el 25/03/20 su hija necesitó adquirir un medicamento para tratar el queratocono que padece, que fue declarada al momento del ingreso como afiliados y la farmacia le informó que había sido dada de baja.

Señaló que la demandada no se pronunció por escrito sino que mediante un acto unilateral e informático le dieron de baja del sistema en medio de la pandemia del covid-19 agravado por encontrarse los actores en un grupo de riesgo.

4°) Mediante la resolución del 15 de abril de 2020 se hizo lugar a la medida cautelar y se ordenó a Swiss Medical SA – Delegación Rafaelareincorporar a M. A. B. y otorgarle la cobertura integral de las prestaciones que le fueran prescriptas por sus médicos tratantes, como asimismo toda otra prestación que le resulte indispensable durante la tramitación del juicio, la que fue confirmada mediante Acuerdo del 29 de mayo de 2020 por esta Sala «B» de la Cámara de Apelaciones.

5°) Swiss Medical contestó el informe circunstanciado y expresó que el amparista al momento de afiliarse alegó que no presentaba alteraciones digestivas y que no se encontraba bajo tratamiento alguno, lo cual surge de la declaración jurada acompañada en la que consignó que «NO» a cada una de las preguntas allí contenidas a excepción de la miopía que dijo tener.

Sin embargo, habiendo transcurrido tan solo 5 días desde la vigencia de la afiliación, el actor solicitó la realización de un PET-TC sin acompañar documentación ni antecedentes al respecto que pudieran justificar tal requerimiento.Por tal motivo, la auditoría médica le requirió acompañar la documentación médica respaldatoria, lo que fue enfáticamente rechazado por el amparista. No obstante, señaló la accionada, se autorizó la práctica médica como así también el inicio del tratamiento de quimioterapia.

Sin perjuicio de ello le requirió, mediante carta documento, que presentara los estudios necesarios para analizar y estudiar lo requerido por el actor, bajo apercibimiento de resolver el contrato y asimismo le comunicó el inicio del proceso investigativo correspondiente en los términos de lo dispuesto en los puntos 12.3.5 y 12.3.6 del Reglamento General de Contratación de Swiss Medical S.A.

Relató que dos meses después se presentó una escribana quien, mediante un acta notarial hizo entrega de cuatro (4) fojas de la documentación médica de la que surgió que M. B. había realizado dos días previos a la afiliación un estudio de laboratorio y una eco abdomen dónde se detectaron al menos 3 quistes que podrían corresponder a hemangiomas hepáticos, información que omitió brindar el amparista y que no pudo desconocer.

En tal sentido consideró la demandada que no resulta congruente aducir la inexistencia de diagnóstico, puesto que la patología ya se encontraba gestada y de lo contrario no hubiera acudido a un médico.

En virtud de ello, Swiss Medical sostuvo que la omisión, inexactitud y/o falsedad precitada produjo un vicio en el consentimiento de la empresa en la celebración del contrato, que lo invalida en los términos de la normativa vigente en la materia. Expresó que resulta palmario que M. B. omitió maliciosamente detallar e informar la patología que presentaba al momento de suscribir la solicitud de afiliación y en tal circunstancia no podría obligarse a la empresa de medicina prepaga restablecer el servicio.Por ello solicitó que se rechace el amparo con expresa imposición de costas.

6°) La sentencia del 06/10/2020 hizo lugar parcialmente a la acción de amparo y le ordenó a Swiss Medical readmitir como afiliados a M. B. y a C. B., a continuar con la cobertura de las patologías actuales y dispuso el reintegro de los medicamentos abonados por los actores.

Ahora bien, a fin de determinar la cuestión controvertida en autos es necesario repasar lo que la norma específica establece en relación a la posibilidad de rescindir el contrato de afiliación por parte de la empresa de medicina prepaga.

La ley 26.682 establece el marco regulatorio de la medicina prepaga y dispone en el artículo 9 los dos únicos supuestos de rescición del contrato por parte de la empresa siendo uno de ellos -el que nos interesa en este caso- el que procede cuando el usuario haya falseado la declaración jurada.

Por su parte el decreto reglamentario 1993/2011 precisa sobre ese punto que deberá acreditarse que el usuario no obró de buena fe en los términos del artículo 1198 del Código Civil.

Sin perjuicio de ello, el artículo 10 de la citada ley dispone que las enfermedades preexistentes solamente podrán establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no podrán ser criterio de rechazo en la admisión de los usuarios. En esos casos prevé que la Autoridad de Aplicación autorizará los valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación.

En consecuencia, se concluye en virtud de los artículos citados precedentemente que para considerar que una enfermedad es preexistente debe acreditarse que ésta ya existía al momento de la suscripción de la declaración jurada y si bien no puede ser motivo de rechazo para la admisión es condición exigible haberla declarado.

Ahora bien, del análisis del Reglamento General de Contratación de Swiss Medical S.A.que fue aceptado en sus términos y condiciones por la parte actora mediante la firma del mismo, se desprende que los interesados en ingresar a Swiss Medical S.A. deben completar y suscribir la solicitud de ingreso y una declaración jurada sobre enfermedades preexistentes, patologías secuelares, cirugías llevadas a cabo, tratamientos recibidos con anterioridad o que se estén llevando a cabo al momento de la solicitud, individualizando los profesionales de la salud consultados en los últimos 12 meses y toda otra información la referida declaración.

La falsedad y/o falta de coincidencia entre lo declarado, informado y lo efectivamente acreditado por uno u algunos de los integrantes del grupo da lugar al ejercicio del derecho resolutorio y/o de anulabilidad de la contratación (punto 1.4.1).

El punto siguiente establece como condición esencial la veracidad, exactitud e integridad de la información suministrada por el solicitante en la/s declaración/es jurada/s puesto que ello resulta indispensable para el otorgamiento del consentimiento de Swiss Medical S.A., de lo contrario tendrá la empresa la facultad de resolver el contrato por exclusiva culpa del solicitante o asociado o solicitar la nulidad del contrato por vía de una acción judicial (punto 1.4.2).

A tal fin, el asociado autoriza a Swiss Medical a solicitar cuanta información estime pertinente a los fines del efectivo control y verificación de los datos consignados en la declaración jurada (punto 1.4.3).

Bajo el título «Resolución y Nulidad» se establece que si se determinara que el solicitante omitió informar en la declaración jurada una enfermedad y/o patología secuelar preexistente, se generará sin más la facultad de resolver el contrato por exclusiva culpa del solicitante o asociado, debiendo tan solo notificarse en forma fehaciente la voluntad en tal sentido, pudiendo la empresa exigir el reintegro de las prestaciones que hubiera efectuado más los daños y perjuicios que se le hubieren causado (punto 8.2).

La cláusula 12 regula las limitaciones de cobertura y para el caso de que Swiss Medicaldeterminase la preexistencia de una enfermedad reitera las consecuencias previstas en el punto 1.4.2 (12.3.5) y seguidamente establece el procedimiento a seguir en el supuesto descripto en el punto precedente (12.3.6).

La cláusula 18 establece que la declaración jurada es uno de los elementos que integran el contrato.

7°) En virtud de lo expresado, corresponde determinar si existió un obrar de mala fe de parte de M. B.

Analizada la documental aportada en el expediente se desprende que previo a la afiliación, más precisamente dos días antes, M. B. realizó una serie de estudios (Radiografía de tórax de frente, electrocardiograma, ergometría de 12 deriv. computarizada, ecografía completa de abdomen, resonancia magnética de abdomen con contraste), conforme fue informado por el Instituto Conci- Carpinella el 10/08/2020 y de acuerdo a lo expresado por la Dra.

Torres en la nota del 3/12/2019 el laboratorio general y ecografía abdominal se solicitaron con el objeto de realizar un control médico.

Sin embargo no surge de las pruebas aportadas en qué fecha tuvo el paciente los resultados de los estudios realizados por lo que no puede afirmarse con certeza que a la fecha de completar la declaración jurada haya tenido conocimiento de la patología que adolece.

Asimismo se desprende del certificado extendido por el Dr. Pierini el 2/02/2020 que vio al paciente el 13/12/2019 y que a esa fecha tenía un estado general normal para la edad sin síntomas ni signos que pudieran ayudar a confirmar su diagnóstico.

Por otro lado, del informe realizado el 11/07/2020 por el Dr. Yossen -médico oncólogo- surge que M. B. consultó por primera vez su consultorio el 17/12/2019 derivado por el Dr.Pierini por una formación tumoral rectosigmoidea evaluada por colonofibroscopía.

Relata el mencionado informe que se trata de un paciente sin antecedentes tóxicos, patológicos conocidos, quirúrgicos ni oncológicos familiares y que llevó consigo los estudios previos realizados que demostraban las lesiones hepáticas pero que a la fecha de esa primera consulta aún estaban pendientes las biopsias hepáticas y de recto, que fueron informadas días posteriores mediante vía telefónica, comunicando la existencia de un adenocarcinoma de recto con secundarismo hepático por lo que se solicitó drivers moleculares.

Mientras se esperaba dichos estudios se solicitó esquema de quimioterapia en base a folfox, que comenzó en enero de 2020.

Es decir que del citado informe se desprende que M. B. tuvo el diagnóstico cierto de la enfermedad con posterioridad a la entrada en vigencia de la afiliación a Swiss Medical por lo que al momento de realizar los estudios no pudo conocer ciertamente su dolencia, máxime si se tiene en cuenta que es un paciente sin antecedentes y que de acuerdo a lo expresado por el Dr. Pierini su estado g eneral era normal y no permitía suponer que tuviera alguna patología.

En consecuencia, no se puede afirmar en autos que M. B. haya obrado de mala fe al contestar de forma negativa a las preguntas número 8 y 10 que refieren a la existencia de alteraciones y/o cirugías digestivas (úlceras, gastritis, hernias, vesícula, cólicos, hepatitis, etc), resultados de laboratorios anormales, antecedentes familiares de tumores del aparato digestivo, pólipos intestinales; alteraciones renales, de la vejiga, próstata, cálculos renales, infecciones genitales, quistes, tumores, extracción de pólipos vesículares o valores anormales del antígeno prostático específico.

En cambio, respecto de la pregunta número 15 de la declaración jurada (¿Está actualmente en tratamiento médico y/o en estudio por alguna afección? ¿Ha estado internado? ¿Ingiere alguna medicación? Detalle droga y dosis. ¿Le realizaron estudios de resonancia, tomografía y/o biopsias?Adjuntar informes) se advierte la falsedad de la respuesta ya que si bien aún no se encontraba bajo tratamiento médico, lo cierto es que la pregunta refiere a haber realizado estudios y el actor en este caso contestó que no cuando había hecho uno de los que menciona el cuestionario (resonancia magnética de abdomen con contraste).

Ahora bien, bajo el título «Resolución y Nulidad» del Reglamento General de Swiss Medical, la empresa se reserva la facultad de resolver el contrato por culpa exclusiva del asociado cuando haya incurrido en la omisión de una enfermedad y/o patología secuelar preexistente, circunstancia que no fue demostrada en autos.

Además, es necesario destacar que a fin de resguardar la seguridad jurídica de los actos celebrados la disolución de los contratos debe ser reservada para casos de gravedad y no ante cualquier infracción menor.

Sobre este punto cabe agregar que a pesar de que la práctica habitual es que el usuario presente una declaración jurada de salud al solicitar el ingreso como afiliado, es la empresa quien se encuentra en mejor posición para determinar la existencia de enfermedades preexistentes, que podría, mediante un exámen médico previo, determinar el estado de salud general de los aspirantes a asociarse, sin embargo se coloca en cabeza del afiliado la responsabilidad de «decir la verdad» y en el caso de aparecer una patología cuyo origen pudo haber sido anterior a la afiliación, la empresa se vale de ello para rescindir unilateralmente el contrato, es decir que se aprovecha de su propia omisión para disolverlo, quedando evidente la desigualdad entre los contratantes.

A ello debe agregarse que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha sostenido que al contrato de cobertura médica se aplica el régimen de defensa al consumidor y en este sentido es aplicable tanto el principio «in dubio pro consumidor» (art. 3, Ley 24.240) como el de la carga probatoria, que nunca puede recaer sobre el consumidor (art.37, inc.c).

Además, el artículo 24 de la ley 26.682 establece tres tipos de sanciones en casos de infracción a la ley: apercibimiento, multa cuyo valor mínimo será equivalente al valor de tres cuotas que comercialice el infractor y el valor máximo no podrá superar el treinta por ciento (30%) de la facturación del ejercicio anterior y en tercer lugar la cancelación de la inscripción en el Registro, aclarando el artículo que dicha sanción sólo podrá ser aplicada en caso de gravedad extrema y reincidencia.

En virtud del análisis del conjunto normativo aplicable, la conducta de la demandada de proceder a la baja de la afiliación luce excesiva puesto que se trata la sanción más grave prevista en la ley y que procede ante una infracción -como dice el artículo citado- extrema y reincidente, no siendo el caso de M. B. que sólo incurrió en el ocultamiento de los estudios realizados previos a la suscripción.

Por ello estimo apropiada la solución a la que arribó el magistrado de primera instancia por cuanto dispuso readmitir como afiliados a C. B. y M. A. B. autorizando a readecuar el valor de la cuota que deben pagar los accionantes conforme lo que establezca la autoridad de aplicación, lo que se confirma por el presente pronunciamiento.

8°) En relación a los reintegros la demandada sostuvo que no corresponde la vía del amparo para plantear cuestiones de índole económica.

Al respecto cabe decir que lo reclamado tuvo su origen en los gastos producidos como consecuencia de la desafiliación, lo cual tiene estrecha vinculación con el objeto de la acción interpuesta a fin de obtener la readmisión de M. B. y C. B.como afiliados de Swiss Medical, lo que fue favorablemente en la sentencia de primera instancia y que por el presente se confirma, por lo tanto corresponde hacer lugar a los reintegros de las sumas abonadas en tanto se encuentren comprendidas en las prestaciones reconocidas en el PMO y/o plan suscripto por los actores y que estén debidamente documentados.

En ese sentido corresponde destacar que «.atañe a los jueces buscar soluciones que se avengan con la urgencia que conlleva este tipo de pretensiones, para lo cual deben encauzar los tramites por vías expeditivas y evitar que el rigor de las formas pueda conducir a la frustración de derechos que cuentan con tutela de orden constitucional, lo cual se produciría si el reclamo de la actora tuviese que aguardar al inicio de un nuevo proceso.» (del Dictamen Fiscal al que remitió la C.S.J.N en fallos 327:2127 ).

9º) Bajo estos lineamientos, en principio, corresponde considerar el caso de autos, así como el derecho a la salud e integridad reconocido por los tratados internacionales (Art. 25, inc. 1, de la Declaración Universal de los Derechos Humanos y Art. 12, inc. 2, ap. D, del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales), de jerarquía constitucional (Art. 75, inciso 22, de la Constitución Nacional) (Sentencias n° 58/10 y 219/11 de esta Sala «B», entre muchas otras).

10º) En virtud de lo expuesto, corresponde rechazar la apelación interpuesta por la demandada, habida cuenta que la expresión de agravios no contiene argumentos suficientes para demostrar que fue equivocada la decisión adoptada. Las costas de esta instancia se imponen a la vencida. Así voto.

El Dr. Pineda adhirió a los fundamentos y conclusiones del voto precedente.

La Dra. Vidal dijo:

Que adhiero a la solución propuesta por el Dr. Toledo, con fundamento en las consideraciones que a continuación expongo:

1º) En primer lugar debemos recordar que la Ley 26.682 en su artículo 9, 2º párrafo, dispone:».Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley sólo pueden rescindir el contrato con el usuario cuando. el usuario haya falseado la declaración jurada.».

En su artículo 10 reguló lo relativo a «Carencias y Declaración Jurada»: «. Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios. La Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación.» (lo remarcado en negrita me pertenece).

Y el artículo 28 dispuso que «La presente ley es de orden público, rige en todo el territorio nacional y entrará en vigencia a partir de su publicación en el Boletín Oficial.» Luego, mediante Decreto del Poder Ejecutivo Nacional 1993/2011 (B.O. del 1º de diciembre de 2011), se dictó la «Reglamentación de la Ley 26.682 de Medicina Prepaga», que en su Artículo 1 expresó: «Quedan expresamente incluidas en la Ley Nº 26.682: a) Las Empresas de Medicina Prepaga definidas en el artículo 2º de la Ley. b) Las obras sociales comprendidas en el artículo 1º de la Ley Nº 23.660 y las entidades adheridas o que en el futuro se adhieran como agentes del seguro al Sistema Nacional del Seguro de Salud regulado en la Ley Nº 23.661, por los planes de salud de adhesión voluntaria individuales o corporativos, superadores o complementarios por mayores servicios médicos que comercialicen. En todo lo demás dichas entidades continuarán rigiéndose por los respectivos regímenes que las regulan. c) Las cooperativas, mutuales, asociaciones civiles y fundaciones con los alcances establecidos en el segundo párrafo del artículo 1º de la Ley.» La resolución del contrato suscripto entre un afiliado y las entidades mencionadas en el artículo 1º de la Reglamentación, será: «.b) Por falsedad de la declaración jurada:Para que la entidad pueda resolver con justa causa el contrato celebrado, deberá acreditarse que el usuario no obró de buena fe en los términos del artículo 1198 del Código Civil. La Superintendencia de Servicios de Salud dictará la normativa pertinente a fin de establecer las características que deberán contener las declaraciones juradas y el plazo por el cual se podrá invocar la falsedad.» (lo remarcado en negrita es nuestro).

Luego, el Artículo 10 del Decreto Reglamentario prevé: «.La Superintendencia de Servicios de Salud establecerá y determinará las situaciones de preexistencia que podrán ser de carácter temporario, crónico o de alto costo que regirán para todos los tipos de contratos entre las partes comprendidas en el presente decreto sin excepción. Las de carácter temporario son aquellas que tienen tratamiento predecible con alta médica en tiempo perentorio. Las de carácter crónico son aquellas que con el nivel científico actual no se puede determinar una evolución clínica predecible ni tiempo perentorio de alta médica. Las de alto costo y baja incidencia son aquellas en que el tratamiento pone en riesgo económico a las partes intervinientes. La Superintendencia de Servicios de Salud autorizará los valores diferenciales para las prestaciones de carácter temporario debidamente justificados y la duración del período de pago de la cuota diferencial, que no podrá ser mayor a tres (3) años consecutivos, al cabo de los cuales la cuota será del valor normal del plan acordado. Asimismo la Superintendencia de Servicios de Salud autorizará los valores diferenciales para las patologías de carácter crónico y de alto costo. La Autoridad de Aplicación establecerá los plazos de preexistencia para los casos de patologías de carácter temporario, crónico y alto costo.Vencidos los plazos estipulados por la Superintendencia de Servicios de Salud, las entidades mencionadas en la presente reglamentación no podrán acogerse a la falsedad de la declaración jurada por parte de los usuarios.» (el texto remarcado en negrita es nuestro).

2º) Ahora bien del análisis de las manifestaciones vertidas por las partes y las constancias acompañadas, que han sido valoradas por el vocal de primer voto en el considerando 7º, no se puede afirmar con certeza que M. M. J haya obrado de mala fe al contestar las preguntas que se le hicieron al afiliarse, en atención a la secuencia de hechos descriptos en el citado considerando.

Por ello atento a que no surge que el accionante haya obrado de mala fe, pero se observa una preexistencia de enfermedad que no puede ser obviada, que tampoco habilita el rechazo de su admisión conforme la normativa invocada, entiendo que debe confirmarse la sentencia apelada. Así voto.

Atento al resultado del Acuerdo que antecede, SE RESUELVE:

I) Confirmar la sentencia del 09 de octubre de 2020, en lo que ha sido materia de agravio. II) Imponer las costas de esta instancia a la demandada (art. 14 de la ley 16.986). III) Regular los honorarios de los profesionales intervinientes ante la alzada en el (%) de lo que respectivamente se les regule en primera instancia. Insértese, hágase saber, comuníquese en la forma dispuesta por Acordada Nº 15/13 de la C.S.J.N. y oportunamente, devuélvanse los autos al Juzgado de origen. (Expte. n° 5187/2020/2).

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Fuente:#Fallos Amparo: Ordenan a empresa de medicina prepaga reincorporar a un afiliado por no haber mala fe al firmar la declaración jurada porque si bien se había sometido a ciertos estudios médicos, no surge que conociera sus patologías | Microjuris Argentina al Día