SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS Abogados de amparos, PAGO DE GERIATRICO POR PARTE DE LA OBRA SOCIAL Y/O PREPAGA

Obra Social de Trabajadores de Prensa de Buenos Aires debe pagar geriátrico al 100%, más medicación y pañales de la madre del amparista.

Se presenta en el estudio el Sr. A. O, en representación de su madre la Sra. A.M, comentándonos que desde 2021 se encuentra haciéndose cargo de la del pago del geriátrico, medicamentos, pañales e insumos de todo tipo de su madre, internada en un geriátrico con diagnóstico  de “Anomalías de la marcha y de la movilidad incontinencia urinaria, no especificada. Presencia de implante ortopédico articular. Demencia vascular mixta, cortical y subcortical”. Nos agrega que su madre es afiliada a la obra social de Trabajadores De Prensa de Buenos Aires, quien nunca dio respuesta a los sucesivos reclamos y pedidos de ayuda que ha solicitado a esta. Asimismo nos agrega que, la internación fue producto que su madre  padeció de un traumatismo de pelvis y mano derecha. Destaca que el geriátrico en cuestión,  fue elegido habida cuenta del importe a pagar que era unos de los más bajos de los geriátricos habituales frente a su imposibilidad de pagar grandes sumas en tal concepto.

Conforme al relato del Sr A.O decidimos iniciar ACCION DE AMPARO a los efectos de solicitar que la obra social se haga cargo del geriátrico, medicamentos, pañales e insumos en general que precisa la Sra. A.M.

En el plazo de 20 días el Juez Federal RESOLVER: Hacer lugar parcialmente a la medida cautelar peticionada por el amparista, y, en consecuencia, ordenar a la Obra Social de Trabajadores De Prensa de Buenos Aires que brinde en forma inmediata a la Sra. A. M, (DNI n….), la internación en el Hogar geriátrico del Carmen sito en la calle …..de la localidad de Villa Ballester, Partido de General San Martín, Provincia de Buenos Aires, con la medicación de Metformina 500 mg (1/día), Escitalopram 10 mg (1/día), Quetiapina 25 mg (1/día) y Omeprazol 20 mg (1/día). Tratamiento profiláctico con Nitrofurantoina 100 mg cada 12 horas, Pañales 8 por día (240 u. por mes) y el tratamiento Fisio kinesioterápico tres veces por semana; debiendo acreditar su cumplimiento dentro del plazo de los cinco (5) días de anoticiada y bajo apercibimiento de ley. Si la obra social o prepaga las prestaciones medica que por ley te corresponde, contáctate con nosotros! Podemos ayudarte, nos especializamos en Amparos de Salud desde 2000.Contacto (011) 6189-9384.Estudio Jurídico Sciolla-Casariego.

SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS Abogados de amparos, ACCION DE AMPARO CONTRA OSDE PARA ORDENAR QUE PAGUE EL 100% DEL GERIATRICO

LAS INTERNACIONES GERIATRICAS DEBEN SER CUBIERTAS TANTO POR LAS OBRAS SOCIALES COMO LAS PREPAGAS.AMPAROS DE SALUD.

Muchas de las consultas de nuestros clientes, es que hacer cuando tienen un adulto mayor, que por medio de su médico tratante, es derivado directamente a una internación geriátrica.

Por lo general todos nos comentan que al comunicarse con la obra social y/o prepaga les responden que la cobertura no se va a otorgar por no estar dentro del PMO (Programa médico obligatorio).Todos relatan que al obtener esa respuesta, no entienden que significa el PMO y quedan con esa respuesta sin hacer valer sus derechos.

Como hemos dicho varias veces Las prestaciones del Plan Médico Obligatorio (PMO) se establecieron en el año 2002 y se ampliaron en el 2004. Este PMO es un  mínimo, un piso de las prestaciones que deben otorgar las obras sociales y prepagas. Ya que con el paso del tiempo, nuevas enfermedades en conjunto con nuevos tratamientos, la nueva tecnología y las investigaciones médicas diarias, van modificando la situación médica asistencial continuamente. Las cuales, claramente no están previstas en la última modificación del año 2004

A este argumento recurrente de las prepagas y obras sociales al denegar la prestación de geriátrico, han sido rebatidas en numerosos fallos de amparos que han iniciado los afiliados, donde consiguen que un Juez Federal otorgue la prestación geriátrica correspondiente.  

Así, la cuestión lo que debes haces es contactarte con la obra social y/o prepaga solicitando esta prestación geriátrica. En el caso de negativa, contactar un abogado especialista en salud a los efectos de iniciar una Acción de Amparo.

En el caso particular del estudio, por medio de la presentación de Amparos hemos logrado fallos judiciales favorables donde han autorizado la internación requerida, de afiliados con diferentes tipos de patologías, consiguiendo la cobertura al 100% de la internación. En otros casos hemos conseguido el reintegro del pago del geriátrico, ya que el juez ordena este,(el reintegro de dinero)por medio de distintos módulos del Nomenclador de Prestaciones básicas de Discapacidad.

Los que generalmente utilizan, son Hogar Permanente Categoría A y Hogar Permanente Categoría A con centro de día, Categoría B. A esos valores agrega un 35% en concepto de dependencia.

Cuál es el beneficio entonces que el juez otorgue el valor de Hogar Categoría A o B con más un 35%?

Esto significa, que en algunos casos llegan a cubrir el 100% de geriátrico o en otros un porcentaje muy importante .Lo que hace es que el monto que quede a abonar al afiliado en dicho geriátrico sea muy bajo. Lo que es sumamente importante.

En nuestro estudio hemos tenidos varios fallos favorables en este sentido y algunas de las obras sociales y prepagas son: IOSFA, UNION PERSONAL, PERSONAL DE PRENSA, entre otras.

Otra de las consultas es que sucede si el geriátrico que necesitan los afiliados no está en la cartilla de la obra social y/o prepaga, por necesitar algún tipo de servicio que no ofrecen algunos geriátricos.

En este caso al tener un certificado médico, indicando la patología, la necesidad que tiene el afiliado para su internación y certificado de Discapacidad, aquí se encuentra avalado por la ley 24901,art 39,que claramente establece, que la atención a cargo de especialistas que no pertenezcan a su cuerpo de profesionales y deben intervenir imprescindiblemente por las características específicas de la patología, conforme así lo determinen las acciones de evaluación estipuladas en el art. 11 de la presente ley».

Esto significa, que para el caso, que el afiliado necesite un geriátrico con características especiales, por requerir algún otro tipo de servicio de rehabilitación, puede internase en el centro que cubra sus necesidades.  

Debes saber que para requerir una internación geriátrica, debes contar con certificado de discapacidad, certificado del médico tratante conforme a la internación requerida, informe del médico de la enfermedad, epicrisis, historia clínica. En el caso de requerir pañales, espesan  como alimento y/o cualquier otro requerimiento especial. Tener el certificado y solicitud medica sobre estos insumos también.

            El adulto mayor está protegido, sus derechos están contemplados en la ley. Máxime, al ser solicitado por su médico tratante la internación, por algún tipo de enfermedad, sin tener autonomía para sus cuestiones diarias y necesidad de cuidados por parte de terceros especialistas

Si la obra social o prepaga te deniega el derecho a la internación de un familiar, llámanos al 0116189-9384.

SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS Abogados de amparos, ACCION CONTRA OBRA SOCIAL POR DAR DE BAJA A UN MONOTRIBUTISTA LUEGO DE SU JUBILACION

MONOTRIBUTISTA ES DADA DE BAJA  DE LA OBRA SOCIAL LUEGO DE JUBILARSE –SI SOS MONOTRIBUTISTA TENES DERECHO A CONTINUAR CON TU OBRA SOCIAL DE TODA LA VIDA-ACCION DE AMPARO.

Se presenta en el estudio la Sra. B. E. N. con DNI xxx afiliada a Obra social de farmacia número xxxxx, comentándonos que ha  sido afiliada a la misma desde Septiembre de 2014, ejerciendo su profesión por ante la AFIP en carácter de monotributista, hasta que en el mes de Septiembre de 2023 ha salido el beneficio jubilatorio número xxxxxxx. En el transcurso del inicio de la jubilación pertinente, se comunicó con la obra social a los efectos de solicitarle la continuidad en la misma y no pasar de forma compulsiva al Pami. Momento en el cual la obra social. Por respuesta obtuvo una negativa por la demandada comunicándole que no aceptaba monotributistas. Y le corto de forma compulsiva la afiliación, quedando sin tratamiento.  Nos agrega por un tratamiento oncológico con quimioterapia y al ser cortada la prestación corre grave peligro su vida. (Nos acredita certificado médico del Dr. J.O.L con diagnostico CA pulmón E III, al momento esta con ciclos de quimioterapias ( doce en total) con diferentes drogas y medidas de dosis, habiendo recibido Radioterapia tridimensional conformada en Octubre 2023 .La medicación que esta  utilizando al momento es Paclitaxel 30 mg 8 ampollas, Prembrolizumab 100 mg(ampollas x 2) Ondasetron 8 mg 2 ampollas .

En consecuencia, a la gravedad del tema, decidimos iniciar Acción de amparo a los efectos de solicitar la urgente reafiliacion y las prestaciones médicas oncológicas tal se venían prestando, anterior a su jubilación.

En el plazo de 10 días el Juez Federal del JUZGADO CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL 11.RESOLVIO:Decrétase la medida peticionada, a cuyo fin, dispónese que, hasta tanto se resuelva la pretensión planteada en autos, la OBRA SOCIAL DEL PERSONAL DE FARMCIA deberá mantener la afiliación de la Sra. ETHEL NILDA BAVA (DNI 14.774.560) como beneficiaria de los servicios de salud prestados por esa entidad. Hácesele saber a la demandada que deberá mantener las prestaciones médico asistenciales que les corresponden como afiliada. En los considerandos de la medida cautelar su señoría manifestó”….. Bajo esas circunstancias, verificada la voluntad de continuar en la afiliación que la actora gozaba cuando se encontraba en la actividad y la postura evasiva de la demandada a proporcionarla, se configura el peligro en la demora y la verosimilitud en el derecho requerida a los fines de sostener la viabilidad de la medida, habida cuenta la situación prima facie creada por la accionada, en tanto de ella deriva un estado de incertidumbre para la beneficiaria, en cuanto a la cobertura médico asistencial que le corresponde al amparo de esa afiliación…..”

Si te jubilaste o estas por jubilarte SOS MONOTRIBUTISTA y la obra social o prepaga te informa que no continuara teniéndote como afiliada/o, con la excusa que ellos no reciben jubilados. Tenes que saber que ello no es asi!  Al contrario tenes el Derecho a seguir en la obra social y/o prepaga de toda tu vida derivando aportes  y con las prestaciones médicas asistenciales de toda la vida.

Contáctanos podemos ayudarte 011 61899384.Estudio Jurídico en Amparos de Salud. Nos avalan 24 años en el ejercicio de la profesión.

SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS Abogados de amparos, ACCION DE AMPARO CONTRA OBRA SOCIAL POR DESAFILIAR A UN AFILIADO Y GRUPO FAMILIAR LUEGO DE JUBILARSE, OSPE DENIEGA CONTINUAR CON LA OBRA SOCIAL A UN AFILIADO LUEGO DE JUBILARSE

JUBILADO FUE DESAFILIADO JUNTO CON SU GRUPO FAMILIAR A LA OBRA SOCIAL DE TODA LA VIDA.JUEZ FEDERAL ORDENO SUREAFILIACION A LA MISMA.

La obra social debe mantener como afiliados tanto al actor como a su grupo familiar a cargo, aun cuando haya obtenido la jubilación.

Se presenta en el estudio el Sr. S.H, nos manifiesta que fue empleado de Y.P.F. desde el 11/06/1988 hasta el 20/06/2024, fecha de su jubilación. Como consecuencia de su trabajo, resultó ser afiliado a la Obra Social de Petroleros (OSPE), el Plan OSPe-D 752, junto con su grupo familiar, compuesto por su esposa, N.G , DNI xx.xxx.xxx, y su hija, M.V.H., DNI xx.xxx.xxx.

Explica que, al jubilarse en el mes de Junio, celebró un acuerdo con su empleadora, por medio del cual ésta se comprometió a mantenerlo a él y su grupo familiar bajo la cobertura de OSPe, con igual plan y condiciones por un año.

Expresa que, su obra social le confirmó verbalmente que, al vencer el plazo acordado, en virtud de su jubilación cesaría este vínculo.

A tales efectos, remitió carta documento a OSPE  en la que le manifestó su intención de permanecer afiliado a ella, en los términos del art. 16 de la ley 19.032, tanto él como su grupo y en las mismas condiciones en las que se encontraba. Los motivos que enuncia es que, en virtud de sus años de afiliado, tiene conocimiento y contacto asiduo con sus prestadores médicos, que son los que lo acompañan y lo asisten tanto a él como su grupo familiar a cargo y resultan ser los profesionales de su confianza.

Señala, también, que OSPE le contestó a través de una carta documento, en la que rechaza su pretensión en clara contradicción con su voluntad (art.16 ley 19.032).

Indica que, será dado de baja de los padrones de beneficiarios, también le expresó que cuenta con el beneficio previsional que lo incluye en la cobertura asistencial del Pami. Sin perjuicio de ello, le informa que puede realizar una opción de cambio de obra social entre cualquiera de aquellas que acepten jubilados y pensionados. Además, si su intención es mantenerse en OSPE, puede afiliarse en calidad de adherente. Pero, le aclara que ello implicaría un régimen jurídico distinto al que considera que tiene derecho y, en términos económicos, más caro. Que entiende resulta un claro perjuicio a su parte.

Conforme al relato del Sr. S.H, más aun, que el art. 16 de la Ley 19.032 de creación del PAMI no obliga a que se transfiera a la persona que se jubile a ese Instituto sin una expresa voluntad.

El art. 16 de la Ley 19.032 y las Leyes 23.660 y 23.661 permiten al beneficiario de una jubilación escoger un agente diferente al INSSJP, sin que se realice una automática desafiliación y una obligatoria afiliación a este último.

En el plazo de 15 días el Juez Federal de primera instancia hizo lugar a la acción de amparo interpuesta por el actor contra la demandada y, en consecuencia, condenó a OSPE a mantener la afiliación del amparista y la de su grupo familiar a cargo, compuesto por su esposa e hija, bajo la misma cobertura médico asistencial que ostentaban durante la vigencia de su vínculo laboral con YPF.

Si te jubilaste y tu obra social y/o prepaga te deniega el derecho a permanecer en esta, explicándote de forma anti jurídica, que no reciben jubilados y tu única opción es pasarte al Pami.Tenes que saber que la ley te asiste! Es un engaño que muchas utilizan para no cumplir con la ley.

No dejes vulnerar tus derechos fundamentales, contáctanos al 011 6189-9384.Podemos ayudarte. Nos especializamos en Amparos de salud desde 2000.

ESTUDIO JURIDICO S-C&ASOC.

SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS ABOGADOS, Abogados de amparos, accion de amparo, ACCION DE AMPARO CONTRA OSDE

Amparo: Ordenan a empresa de medicina prepaga reincorporar a un afiliado por no haber mala fe al firmar la declaración jurada porque si bien se había sometido a ciertos estudios médicos, no surge que conociera sus patologías.

La prepaga debe reincorporar al amparista al no surgir la mala fe de éste al firmar la declaración jurada porque si bien se había sometido a ciertos estudios médicos, no surge que conociera sus patologías.

Sumario:

1.-Corresponde ordenar a la empresa de medicina prepaga que proceda a reincorporar al amparista en el padrón de afiliados y que cubra las patologías que padece, porque ante la previsión contenida en el art. 9 de la Ley 26.682 en cuanto establece la posibilidad de rescindir el contrato de afiliación por parte de la empresa de medicina prepaga cuando el usuario ha falseado la declaración jurada, es necesario determinar si existió mala fe y en el caso no surge de las pruebas en qué fecha tuvo el paciente los resultados de los estudios realizados por lo que no puede afirmarse con certeza que a la fecha de completar la declaración jurada hubiera tenido conocimiento de la patología que adolece.

2.-La empresa de medicina prepaga debe reincorporar al amparista en el padrón de afiliados y cubrir la patología que padece, pues si bien se advierte la falsedad de la respuesta que brindó a una pregunta del cuestionario de afiliación relativa a si se había sometido a ciertos estudios, en tanto contestó en forma negativa cuando se había hecho uno de los allí mencionados, a fin de resguardar la seguridad jurídica de los actos celebrados la disolución de los contratos debe ser reservada para casos de gravedad y no ante cualquier infracción menor.

3.-La empresa de medicina prepaga debe reincorporar al amparista en el padrón de afiliados y cubrir la patología que padece, porque del análisis de las manifestaciones vertidas por las partes y las constancias acompañadas, no se puede afirmar con certeza que hubiera obrado de mala fe al contestar las preguntas que se le hicieron al afiliarse, motivo por el cual no surge que hubiera obrado de mala fe (Del voto de la Dra. Vidal).

Fallo:

Visto, en Acuerdo de esta Sala «B» integrada, el expediente n° FRO 5187/2020/2 caratulado «M. M. J c/ Swiss Medical s/ Amparo Ley 16986» (del Juzgado Federal de Rafaela), del que resulta que:

Vienen los autos a conocimiento de este Tribunal en virtud del recurso de apelación interpuesto por la demandada, contra la sentencia del 09/10/2020 que hizo lugar parcialmente a la acción de amparo y le ordenó a SWISS MEDICAL SA, que en el plazo de dos días, readmita como afiliados a C. B. y M. A. B., autorizando a la demandada a adecuar el monto correspondiente al pago de la cuota que deben abonar los accionantes, conforme lo disponga la Superintendencia de Seguro de Salud. Asimismo deberá continuar con la cobertura de sus patologías actuales (en el caso de M. B. patología oncológica y en el caso de C. B. patología queratocono) y el reintegro de los medicamentos abonados por los actores de conformidad con lo dispuesto en la sentencia.

Concedido el recurso de apelación y corrido el traslado, fue contestado por la actora. Se elevaron los autos a la alzada en formato digital, ingresando por sorteo informático en esta Sala «B» y quedaron en condiciones de ser resueltos.

El Dr. Toledo dijo:

1°) La demandada se agravió de la incorrecta aplicación de la legislación relativa a la baja por falseamiento y la determinación de enfermedades preexistentes contenidas en la Ley 26.682. Así, la sentencia sostuvo la procedencia del art. 10 de la citada ley, convirtiendo en letra muerta al artículo que le precede.

Expresó que el actor firmó el 27/11/2019 la solicitud de ingreso, el reglamento de contratación de Swiss Medical y suscribió la declaración jurada de enfermedades.Así se constituyó como titular del Plan SMG20 de Swiss Medical S.A., bajo el número de afiliación 1274053/01 con vigencia a partir del 01/12/2019.

Manifestó que luego de transcurridos 5 días desde la afiliación solicitó la realización de un PET-TC (tomografía por emisión de positrones – tomografía computada), que se emplea frecuentemente para el diagnóstico y seguimiento del cáncer, sin acompañar documentación ni antecedentes al respecto que permitieran justificar tal requerimiento como un hecho «aislado y sobreviniente».

Al recibir la solicitud del estudio señalado, el personal de la auditoría médica le solicitó al amparista que acompañara la documentación que respaldara tal petición, pero no lo hizo.

Señaló la accionada que por razones humanitarias autorizó la realización del estudio y el inicio del tratamiento de quimioterapia a fin de no vulnerar el derecho a la salud del paciente, pero no obstante le requirió mediante carta documento del 08/01/2020 que acompañara los estudios necesarios para analizar y estudiar lo solicitado por el actor. Luego de dos meses, el 09/03/2020, se presentó en la sucursal una escribana y entregó cuatro (4) fojas de la documentación.De ella surge que el 11/2019 se hizo un estudio de laboratorio y el 25/11/2019 una eco abdomen en la que se visualizaron al menos 3 imágenes quísticas que podrían corresponder a hemangiomas hepáticos.

Sin embargo, en contraposición con ello, contestó que «NO» a todas las preguntas de la declaración jurada, circunstancia que demuestra que el actor tuvo perfecto conocimiento de los antecedentes omitidos, pues al solicitar el estudio PET-TC, ya contaba con una ecografía y estudios de laboratorio realizados en Reina Fabiola (25/11/2019), que demostraban la existencia de quistes hepáticos compatibles con el hepatocarcinoma.

Por ello consideró que la falta de diagnóstico no pudo llevarlo a tal declaración, pues la amplitud y facilidad de las preguntas 8 y 10 permitió mencionar los síntomas descriptos por sus médicos tratantes contradiciendo también a la pregunta 15, con lo cual, de una manera u otra, se configuró la mala fe por parte de M.B.

Sostuvo que los artículos 9 y 10 de la Ley 26.682 deben ser interpretados de acuerdo a los lineamientos que el Decreto Reglamentario 1993/2011 establece, es decir, acreditar que el afiliado no obró de buena fe y en ese caso, cuando se configura un falseamiento de la declaración jurada la entidad de medicina prepaga tiene la facultad de rescindir el contrato.

En cambio cuando el futuro afiliado suscribe la declaración jurada de salud y declara que padece alguna alteración, estudio, enfermedad crónica dicha facultad queda totalmente invalidada.

Expresó que en este caso se demostró el falseamiento en el que incurrió el actor y así lo reconoció el Juez de grado pero a pesar de ello dictaminó que no procedía la baja efectuada, so pretexto de que la cobertura requerida por el actor se encuentra amparada en el PMO.

En virtud de ello se agravió por considerar arbitraria la sentencia ya que admitió la existencia del ocultamiento, sin embargo sostuvo que la aplicación del instituto del falseamiento no resultaba viable y en atención a la ponderación de los bienes jurídicos protegidos y la cobertura del PMO dispuso que el caso merecía el tratamiento del art. 10 de la Ley 26.682.Al respecto manifestó la accionada que jamás cuestionó la viabilidad del tratamiento requerido sino la afiliación del actor.

Asimismo expresó que se trata de una de las potestades que le otorga el legislador al agente de salud de rescindir el contrato, además de la de falta de pago de tres períodos consecutivos.

En tercer lugar se agravió de que el Juez de grado haya hecho lugar a los reintegros por la suma de $29.415,50 y en ese sentido señaló que la actora pretendió encuadrar un marco de índole económico y contractual que excede el marco cognoscitivo de la acción impetrada, motivo por el cual, debería ocurrir a otra vía que tutele el supuesto derecho invocado, pues no acompañó documentación ni probanzas de ello.

Hizo reservas del caso federal.

2°) Corrido el traslado, la actora señaló que los agravios de la demandada son una reiteración de su posición a lo largo de todo el proceso y que no analiza los fundamentos de la sentencia sino que continúa con un relato auto referente.

Respecto de la sentencia expresó que no existe contradicción ya que el falseamiento solo opera cuando se obra con mala fe y ella no se presume.

Manifestó que cuando la demandada expresó qué considerandos le causan agravio los recortó alterando el relato de la sentencia.

En ese sentido destacó la actora que lo que el fallo indicó es la conducta de la demandada, que consistió en una aplicación literal y sesgada del art. 9 de la ley 26682 y no ponderó debidamente los derechos en juego y los criterios del bloque del derecho a la salud, pues como bien dice el fallo «previo a la solución extrema contaba con una herramienta intermedia, la del art.10.»que le permitía evitar esta consecuencia contraria al derecho vigente».

Sostuvo que una rescisión contractual de un paciente oncológico sin que medie mala fe evidente fundada en una mera omisión formal en su ingreso es una conducta prohibida.

Por último, en relación al tercer agravio el demandado manifestó que en los juicios de amparo no procede el reintegro de prestaciones abonadas por el paciente, sin embargo es de práctica habitual disponerlo en estos procesos, máxime si hubo medidas cautelares y son temas urgentes y graves como los oncológicos.

Negó que se trate de un mero tema económico en cuyo caso sería procedente otra vía, sino la materialización del aseguramiento de un derecho, lo que ha sido debidamente acreditado.

Hizo reserva del caso federa.

3°) M. M. J, por derecho propio y en representación de su esposo M. A. B. y su hija C.B, interpuso el presente amparo contra Swiss Medical tendiente a que la empresa los reincorpore en el padrón de afiliados manteniendo la cuota a sus valores actuales y que cubra las patologías que padecen (en el caso de M. B., enfermedad oncológica y en el caso de C. B., queratocono). Asimismo solicitó el reintegro de los medicamentos abonados hasta el momento ($ 29.415,50.-), los que deban abonar -en caso de no hacerlo la demandada- durante el proceso y la reposición al Sanatorio San Gerónimo de la ciudad de Santa Fe de los medicamentos y/o insumos médicos que le proveyó al actor por la urgencia del caso; y las costas del proceso.

Relató que M. B.suscribió la declaración jurada para afiliarse a la empresa de medicina prepaga el 27/11/2019, y con anterioridad a ello, concretamente el 25/11/19, acompañó a su esposa a la ciudad de Córdoba para que realizara una serie de estudios y él también hizo los chequeos de rutina abonándolos particularmente, pues no tenía en ese momento cobertura de salud.

Manifestó que por ese entonces no tenía síntoma ni problema de salud alguno, pero entre el 11/12/19 y el 26/12/19 tomó conocimiento de que sufría una patología oncológica y debido a ello el 7/01/20 le solicitó a la prepaga la cobertura de las prestaciones pertinentes para atender su salud.

El 16/01/20 la prepaga lo intimó, mediante una carta documento (que reiteró a los pocos días), solicitándole que acompañara una numerosa documental médica y le informó que había iniciado un proceso investigativo para determinar si hubo o no omisión en la declaración jurada al ingresar.

Dada tal situación, el 21/01/20 el actor contestó formalmente mediante un acta notarial y negó haber omitido información al momento de su ingreso como afiliado puesto que tuvo conocimiento de la enfermedad con posterioridad al ingreso como afiliado, tal como surge de la documental acompañada.Dicha posición fue reiterada el 6/02/20 por carta certificada, que fue rechazada por la demandada el 10/02/20, mediante carta documento, y reiteró el pedido de la documental, sabiendo que se encontraba en trámite.

El 9/03/20 el actor presentó toda la documental requerida por acta notarial y durante todo el mes de marzo siguió con sus tratamientos de manera habitual hasta que el 25/03/20 su hija necesitó adquirir un medicamento para tratar el queratocono que padece, que fue declarada al momento del ingreso como afiliados y la farmacia le informó que había sido dada de baja.

Señaló que la demandada no se pronunció por escrito sino que mediante un acto unilateral e informático le dieron de baja del sistema en medio de la pandemia del covid-19 agravado por encontrarse los actores en un grupo de riesgo.

4°) Mediante la resolución del 15 de abril de 2020 se hizo lugar a la medida cautelar y se ordenó a Swiss Medical SA – Delegación Rafaelareincorporar a M. A. B. y otorgarle la cobertura integral de las prestaciones que le fueran prescriptas por sus médicos tratantes, como asimismo toda otra prestación que le resulte indispensable durante la tramitación del juicio, la que fue confirmada mediante Acuerdo del 29 de mayo de 2020 por esta Sala «B» de la Cámara de Apelaciones.

5°) Swiss Medical contestó el informe circunstanciado y expresó que el amparista al momento de afiliarse alegó que no presentaba alteraciones digestivas y que no se encontraba bajo tratamiento alguno, lo cual surge de la declaración jurada acompañada en la que consignó que «NO» a cada una de las preguntas allí contenidas a excepción de la miopía que dijo tener.

Sin embargo, habiendo transcurrido tan solo 5 días desde la vigencia de la afiliación, el actor solicitó la realización de un PET-TC sin acompañar documentación ni antecedentes al respecto que pudieran justificar tal requerimiento.Por tal motivo, la auditoría médica le requirió acompañar la documentación médica respaldatoria, lo que fue enfáticamente rechazado por el amparista. No obstante, señaló la accionada, se autorizó la práctica médica como así también el inicio del tratamiento de quimioterapia.

Sin perjuicio de ello le requirió, mediante carta documento, que presentara los estudios necesarios para analizar y estudiar lo requerido por el actor, bajo apercibimiento de resolver el contrato y asimismo le comunicó el inicio del proceso investigativo correspondiente en los términos de lo dispuesto en los puntos 12.3.5 y 12.3.6 del Reglamento General de Contratación de Swiss Medical S.A.

Relató que dos meses después se presentó una escribana quien, mediante un acta notarial hizo entrega de cuatro (4) fojas de la documentación médica de la que surgió que M. B. había realizado dos días previos a la afiliación un estudio de laboratorio y una eco abdomen dónde se detectaron al menos 3 quistes que podrían corresponder a hemangiomas hepáticos, información que omitió brindar el amparista y que no pudo desconocer.

En tal sentido consideró la demandada que no resulta congruente aducir la inexistencia de diagnóstico, puesto que la patología ya se encontraba gestada y de lo contrario no hubiera acudido a un médico.

En virtud de ello, Swiss Medical sostuvo que la omisión, inexactitud y/o falsedad precitada produjo un vicio en el consentimiento de la empresa en la celebración del contrato, que lo invalida en los términos de la normativa vigente en la materia. Expresó que resulta palmario que M. B. omitió maliciosamente detallar e informar la patología que presentaba al momento de suscribir la solicitud de afiliación y en tal circunstancia no podría obligarse a la empresa de medicina prepaga restablecer el servicio.Por ello solicitó que se rechace el amparo con expresa imposición de costas.

6°) La sentencia del 06/10/2020 hizo lugar parcialmente a la acción de amparo y le ordenó a Swiss Medical readmitir como afiliados a M. B. y a C. B., a continuar con la cobertura de las patologías actuales y dispuso el reintegro de los medicamentos abonados por los actores.

Ahora bien, a fin de determinar la cuestión controvertida en autos es necesario repasar lo que la norma específica establece en relación a la posibilidad de rescindir el contrato de afiliación por parte de la empresa de medicina prepaga.

La ley 26.682 establece el marco regulatorio de la medicina prepaga y dispone en el artículo 9 los dos únicos supuestos de rescición del contrato por parte de la empresa siendo uno de ellos -el que nos interesa en este caso- el que procede cuando el usuario haya falseado la declaración jurada.

Por su parte el decreto reglamentario 1993/2011 precisa sobre ese punto que deberá acreditarse que el usuario no obró de buena fe en los términos del artículo 1198 del Código Civil.

Sin perjuicio de ello, el artículo 10 de la citada ley dispone que las enfermedades preexistentes solamente podrán establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no podrán ser criterio de rechazo en la admisión de los usuarios. En esos casos prevé que la Autoridad de Aplicación autorizará los valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación.

En consecuencia, se concluye en virtud de los artículos citados precedentemente que para considerar que una enfermedad es preexistente debe acreditarse que ésta ya existía al momento de la suscripción de la declaración jurada y si bien no puede ser motivo de rechazo para la admisión es condición exigible haberla declarado.

Ahora bien, del análisis del Reglamento General de Contratación de Swiss Medical S.A.que fue aceptado en sus términos y condiciones por la parte actora mediante la firma del mismo, se desprende que los interesados en ingresar a Swiss Medical S.A. deben completar y suscribir la solicitud de ingreso y una declaración jurada sobre enfermedades preexistentes, patologías secuelares, cirugías llevadas a cabo, tratamientos recibidos con anterioridad o que se estén llevando a cabo al momento de la solicitud, individualizando los profesionales de la salud consultados en los últimos 12 meses y toda otra información la referida declaración.

La falsedad y/o falta de coincidencia entre lo declarado, informado y lo efectivamente acreditado por uno u algunos de los integrantes del grupo da lugar al ejercicio del derecho resolutorio y/o de anulabilidad de la contratación (punto 1.4.1).

El punto siguiente establece como condición esencial la veracidad, exactitud e integridad de la información suministrada por el solicitante en la/s declaración/es jurada/s puesto que ello resulta indispensable para el otorgamiento del consentimiento de Swiss Medical S.A., de lo contrario tendrá la empresa la facultad de resolver el contrato por exclusiva culpa del solicitante o asociado o solicitar la nulidad del contrato por vía de una acción judicial (punto 1.4.2).

A tal fin, el asociado autoriza a Swiss Medical a solicitar cuanta información estime pertinente a los fines del efectivo control y verificación de los datos consignados en la declaración jurada (punto 1.4.3).

Bajo el título «Resolución y Nulidad» se establece que si se determinara que el solicitante omitió informar en la declaración jurada una enfermedad y/o patología secuelar preexistente, se generará sin más la facultad de resolver el contrato por exclusiva culpa del solicitante o asociado, debiendo tan solo notificarse en forma fehaciente la voluntad en tal sentido, pudiendo la empresa exigir el reintegro de las prestaciones que hubiera efectuado más los daños y perjuicios que se le hubieren causado (punto 8.2).

La cláusula 12 regula las limitaciones de cobertura y para el caso de que Swiss Medicaldeterminase la preexistencia de una enfermedad reitera las consecuencias previstas en el punto 1.4.2 (12.3.5) y seguidamente establece el procedimiento a seguir en el supuesto descripto en el punto precedente (12.3.6).

La cláusula 18 establece que la declaración jurada es uno de los elementos que integran el contrato.

7°) En virtud de lo expresado, corresponde determinar si existió un obrar de mala fe de parte de M. B.

Analizada la documental aportada en el expediente se desprende que previo a la afiliación, más precisamente dos días antes, M. B. realizó una serie de estudios (Radiografía de tórax de frente, electrocardiograma, ergometría de 12 deriv. computarizada, ecografía completa de abdomen, resonancia magnética de abdomen con contraste), conforme fue informado por el Instituto Conci- Carpinella el 10/08/2020 y de acuerdo a lo expresado por la Dra.

Torres en la nota del 3/12/2019 el laboratorio general y ecografía abdominal se solicitaron con el objeto de realizar un control médico.

Sin embargo no surge de las pruebas aportadas en qué fecha tuvo el paciente los resultados de los estudios realizados por lo que no puede afirmarse con certeza que a la fecha de completar la declaración jurada haya tenido conocimiento de la patología que adolece.

Asimismo se desprende del certificado extendido por el Dr. Pierini el 2/02/2020 que vio al paciente el 13/12/2019 y que a esa fecha tenía un estado general normal para la edad sin síntomas ni signos que pudieran ayudar a confirmar su diagnóstico.

Por otro lado, del informe realizado el 11/07/2020 por el Dr. Yossen -médico oncólogo- surge que M. B. consultó por primera vez su consultorio el 17/12/2019 derivado por el Dr.Pierini por una formación tumoral rectosigmoidea evaluada por colonofibroscopía.

Relata el mencionado informe que se trata de un paciente sin antecedentes tóxicos, patológicos conocidos, quirúrgicos ni oncológicos familiares y que llevó consigo los estudios previos realizados que demostraban las lesiones hepáticas pero que a la fecha de esa primera consulta aún estaban pendientes las biopsias hepáticas y de recto, que fueron informadas días posteriores mediante vía telefónica, comunicando la existencia de un adenocarcinoma de recto con secundarismo hepático por lo que se solicitó drivers moleculares.

Mientras se esperaba dichos estudios se solicitó esquema de quimioterapia en base a folfox, que comenzó en enero de 2020.

Es decir que del citado informe se desprende que M. B. tuvo el diagnóstico cierto de la enfermedad con posterioridad a la entrada en vigencia de la afiliación a Swiss Medical por lo que al momento de realizar los estudios no pudo conocer ciertamente su dolencia, máxime si se tiene en cuenta que es un paciente sin antecedentes y que de acuerdo a lo expresado por el Dr. Pierini su estado g eneral era normal y no permitía suponer que tuviera alguna patología.

En consecuencia, no se puede afirmar en autos que M. B. haya obrado de mala fe al contestar de forma negativa a las preguntas número 8 y 10 que refieren a la existencia de alteraciones y/o cirugías digestivas (úlceras, gastritis, hernias, vesícula, cólicos, hepatitis, etc), resultados de laboratorios anormales, antecedentes familiares de tumores del aparato digestivo, pólipos intestinales; alteraciones renales, de la vejiga, próstata, cálculos renales, infecciones genitales, quistes, tumores, extracción de pólipos vesículares o valores anormales del antígeno prostático específico.

En cambio, respecto de la pregunta número 15 de la declaración jurada (¿Está actualmente en tratamiento médico y/o en estudio por alguna afección? ¿Ha estado internado? ¿Ingiere alguna medicación? Detalle droga y dosis. ¿Le realizaron estudios de resonancia, tomografía y/o biopsias?Adjuntar informes) se advierte la falsedad de la respuesta ya que si bien aún no se encontraba bajo tratamiento médico, lo cierto es que la pregunta refiere a haber realizado estudios y el actor en este caso contestó que no cuando había hecho uno de los que menciona el cuestionario (resonancia magnética de abdomen con contraste).

Ahora bien, bajo el título «Resolución y Nulidad» del Reglamento General de Swiss Medical, la empresa se reserva la facultad de resolver el contrato por culpa exclusiva del asociado cuando haya incurrido en la omisión de una enfermedad y/o patología secuelar preexistente, circunstancia que no fue demostrada en autos.

Además, es necesario destacar que a fin de resguardar la seguridad jurídica de los actos celebrados la disolución de los contratos debe ser reservada para casos de gravedad y no ante cualquier infracción menor.

Sobre este punto cabe agregar que a pesar de que la práctica habitual es que el usuario presente una declaración jurada de salud al solicitar el ingreso como afiliado, es la empresa quien se encuentra en mejor posición para determinar la existencia de enfermedades preexistentes, que podría, mediante un exámen médico previo, determinar el estado de salud general de los aspirantes a asociarse, sin embargo se coloca en cabeza del afiliado la responsabilidad de «decir la verdad» y en el caso de aparecer una patología cuyo origen pudo haber sido anterior a la afiliación, la empresa se vale de ello para rescindir unilateralmente el contrato, es decir que se aprovecha de su propia omisión para disolverlo, quedando evidente la desigualdad entre los contratantes.

A ello debe agregarse que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha sostenido que al contrato de cobertura médica se aplica el régimen de defensa al consumidor y en este sentido es aplicable tanto el principio «in dubio pro consumidor» (art. 3, Ley 24.240) como el de la carga probatoria, que nunca puede recaer sobre el consumidor (art.37, inc.c).

Además, el artículo 24 de la ley 26.682 establece tres tipos de sanciones en casos de infracción a la ley: apercibimiento, multa cuyo valor mínimo será equivalente al valor de tres cuotas que comercialice el infractor y el valor máximo no podrá superar el treinta por ciento (30%) de la facturación del ejercicio anterior y en tercer lugar la cancelación de la inscripción en el Registro, aclarando el artículo que dicha sanción sólo podrá ser aplicada en caso de gravedad extrema y reincidencia.

En virtud del análisis del conjunto normativo aplicable, la conducta de la demandada de proceder a la baja de la afiliación luce excesiva puesto que se trata la sanción más grave prevista en la ley y que procede ante una infracción -como dice el artículo citado- extrema y reincidente, no siendo el caso de M. B. que sólo incurrió en el ocultamiento de los estudios realizados previos a la suscripción.

Por ello estimo apropiada la solución a la que arribó el magistrado de primera instancia por cuanto dispuso readmitir como afiliados a C. B. y M. A. B. autorizando a readecuar el valor de la cuota que deben pagar los accionantes conforme lo que establezca la autoridad de aplicación, lo que se confirma por el presente pronunciamiento.

8°) En relación a los reintegros la demandada sostuvo que no corresponde la vía del amparo para plantear cuestiones de índole económica.

Al respecto cabe decir que lo reclamado tuvo su origen en los gastos producidos como consecuencia de la desafiliación, lo cual tiene estrecha vinculación con el objeto de la acción interpuesta a fin de obtener la readmisión de M. B. y C. B.como afiliados de Swiss Medical, lo que fue favorablemente en la sentencia de primera instancia y que por el presente se confirma, por lo tanto corresponde hacer lugar a los reintegros de las sumas abonadas en tanto se encuentren comprendidas en las prestaciones reconocidas en el PMO y/o plan suscripto por los actores y que estén debidamente documentados.

En ese sentido corresponde destacar que «.atañe a los jueces buscar soluciones que se avengan con la urgencia que conlleva este tipo de pretensiones, para lo cual deben encauzar los tramites por vías expeditivas y evitar que el rigor de las formas pueda conducir a la frustración de derechos que cuentan con tutela de orden constitucional, lo cual se produciría si el reclamo de la actora tuviese que aguardar al inicio de un nuevo proceso.» (del Dictamen Fiscal al que remitió la C.S.J.N en fallos 327:2127 ).

9º) Bajo estos lineamientos, en principio, corresponde considerar el caso de autos, así como el derecho a la salud e integridad reconocido por los tratados internacionales (Art. 25, inc. 1, de la Declaración Universal de los Derechos Humanos y Art. 12, inc. 2, ap. D, del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales), de jerarquía constitucional (Art. 75, inciso 22, de la Constitución Nacional) (Sentencias n° 58/10 y 219/11 de esta Sala «B», entre muchas otras).

10º) En virtud de lo expuesto, corresponde rechazar la apelación interpuesta por la demandada, habida cuenta que la expresión de agravios no contiene argumentos suficientes para demostrar que fue equivocada la decisión adoptada. Las costas de esta instancia se imponen a la vencida. Así voto.

El Dr. Pineda adhirió a los fundamentos y conclusiones del voto precedente.

La Dra. Vidal dijo:

Que adhiero a la solución propuesta por el Dr. Toledo, con fundamento en las consideraciones que a continuación expongo:

1º) En primer lugar debemos recordar que la Ley 26.682 en su artículo 9, 2º párrafo, dispone:».Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley sólo pueden rescindir el contrato con el usuario cuando. el usuario haya falseado la declaración jurada.».

En su artículo 10 reguló lo relativo a «Carencias y Declaración Jurada»: «. Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios. La Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación.» (lo remarcado en negrita me pertenece).

Y el artículo 28 dispuso que «La presente ley es de orden público, rige en todo el territorio nacional y entrará en vigencia a partir de su publicación en el Boletín Oficial.» Luego, mediante Decreto del Poder Ejecutivo Nacional 1993/2011 (B.O. del 1º de diciembre de 2011), se dictó la «Reglamentación de la Ley 26.682 de Medicina Prepaga», que en su Artículo 1 expresó: «Quedan expresamente incluidas en la Ley Nº 26.682: a) Las Empresas de Medicina Prepaga definidas en el artículo 2º de la Ley. b) Las obras sociales comprendidas en el artículo 1º de la Ley Nº 23.660 y las entidades adheridas o que en el futuro se adhieran como agentes del seguro al Sistema Nacional del Seguro de Salud regulado en la Ley Nº 23.661, por los planes de salud de adhesión voluntaria individuales o corporativos, superadores o complementarios por mayores servicios médicos que comercialicen. En todo lo demás dichas entidades continuarán rigiéndose por los respectivos regímenes que las regulan. c) Las cooperativas, mutuales, asociaciones civiles y fundaciones con los alcances establecidos en el segundo párrafo del artículo 1º de la Ley.» La resolución del contrato suscripto entre un afiliado y las entidades mencionadas en el artículo 1º de la Reglamentación, será: «.b) Por falsedad de la declaración jurada:Para que la entidad pueda resolver con justa causa el contrato celebrado, deberá acreditarse que el usuario no obró de buena fe en los términos del artículo 1198 del Código Civil. La Superintendencia de Servicios de Salud dictará la normativa pertinente a fin de establecer las características que deberán contener las declaraciones juradas y el plazo por el cual se podrá invocar la falsedad.» (lo remarcado en negrita es nuestro).

Luego, el Artículo 10 del Decreto Reglamentario prevé: «.La Superintendencia de Servicios de Salud establecerá y determinará las situaciones de preexistencia que podrán ser de carácter temporario, crónico o de alto costo que regirán para todos los tipos de contratos entre las partes comprendidas en el presente decreto sin excepción. Las de carácter temporario son aquellas que tienen tratamiento predecible con alta médica en tiempo perentorio. Las de carácter crónico son aquellas que con el nivel científico actual no se puede determinar una evolución clínica predecible ni tiempo perentorio de alta médica. Las de alto costo y baja incidencia son aquellas en que el tratamiento pone en riesgo económico a las partes intervinientes. La Superintendencia de Servicios de Salud autorizará los valores diferenciales para las prestaciones de carácter temporario debidamente justificados y la duración del período de pago de la cuota diferencial, que no podrá ser mayor a tres (3) años consecutivos, al cabo de los cuales la cuota será del valor normal del plan acordado. Asimismo la Superintendencia de Servicios de Salud autorizará los valores diferenciales para las patologías de carácter crónico y de alto costo. La Autoridad de Aplicación establecerá los plazos de preexistencia para los casos de patologías de carácter temporario, crónico y alto costo.Vencidos los plazos estipulados por la Superintendencia de Servicios de Salud, las entidades mencionadas en la presente reglamentación no podrán acogerse a la falsedad de la declaración jurada por parte de los usuarios.» (el texto remarcado en negrita es nuestro).

2º) Ahora bien del análisis de las manifestaciones vertidas por las partes y las constancias acompañadas, que han sido valoradas por el vocal de primer voto en el considerando 7º, no se puede afirmar con certeza que M. M. J haya obrado de mala fe al contestar las preguntas que se le hicieron al afiliarse, en atención a la secuencia de hechos descriptos en el citado considerando.

Por ello atento a que no surge que el accionante haya obrado de mala fe, pero se observa una preexistencia de enfermedad que no puede ser obviada, que tampoco habilita el rechazo de su admisión conforme la normativa invocada, entiendo que debe confirmarse la sentencia apelada. Así voto.

Atento al resultado del Acuerdo que antecede, SE RESUELVE:

I) Confirmar la sentencia del 09 de octubre de 2020, en lo que ha sido materia de agravio. II) Imponer las costas de esta instancia a la demandada (art. 14 de la ley 16.986). III) Regular los honorarios de los profesionales intervinientes ante la alzada en el (%) de lo que respectivamente se les regule en primera instancia. Insértese, hágase saber, comuníquese en la forma dispuesta por Acordada Nº 15/13 de la C.S.J.N. y oportunamente, devuélvanse los autos al Juzgado de origen. (Expte. n° 5187/2020/2).

Si estas pasando una situación similar contáctate con nosotros podemos ayudarte. Somos especialistas en Salud desde 2000.S&C ESTUDIO JURIDICO.

Fuente:#Fallos Amparo: Ordenan a empresa de medicina prepaga reincorporar a un afiliado por no haber mala fe al firmar la declaración jurada porque si bien se había sometido a ciertos estudios médicos, no surge que conociera sus patologías | Microjuris Argentina al Día

SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS Abogados de amparos, ACCION DE AMPARO CONTRA OSDE PARA ORDENAR QUE PAGUE EL 100% DEL GERIATRICO, ACCION DE AMPARO POR INCUMPLIMIENTO DE OBRAS SOCIALES Y/O PREPAGAS

Juez ordena a OSDE a dar  cobertura geriátrica con un prestador ajeno a la cartilla de la prepaga a una afiliada. Amparo de salud.

Se presenta en el estudio el hijo la Sra. E.D, en representación de su madre, de 76 años de edad, quien es afiliada a OSDE y que padece “Enfermedad de Alzheimer de comienzo tardío” y otras dolencias. Nos agrega que su madre tiene  certificado de discapacidad, por lo cual, le fue prescripta internación geriátrica urgente por  certificado. Asimismo nos relata que ha efectuado varios reclamos  extrajudiciales efectuados en OSDE y la respuesta brindada siempre fue negativa. Básicamente, le negaban la cobertura diciendo que no podían otorgar la internación geriátrica por no encontrase en el PMO,  ni el contrato de afiliación de la actora y que tampoco debería brindar la cobertura geriátrica con un prestador ajeno y menos aún sin aplicar limitación alguna.

Conforme a la urgencia que requería la patología de su madre, junto a sus hermanos, decidieron internarla en una Residencia Geriátrica de Capital Federal en el 2023.

En principio, y de acuerdo con las concretas circunstancias del caso, importa destacar que resulta aplicable  la ley 24.901, que, en sus artículos 29 al 32 contempla -específicamente- la cobertura de internación geriátrica mediante “sistemas alternativos al grupo familiar” (residencias, pequeños hogares y hogares) para personas con discapacidad que no tengan “grupo familiar propio o éste no resulte continente”. Sentado ello, y si bien la propia ley 24.901 establece que las Obras Sociales y empresas de medicina prepaga (cfr. ley 26.682 (modif. por decreto 1991/11) deben cubrir, como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio…y el Sistema de Prestaciones Básicas para personas con Discapacidad prevista en la ley 24.901, ello no implica que cualquier requerimiento que efectúe el afiliado deba ser cubierto aún con prestadores ajenos a la cartilla de la obra social en cuestión.  

Por tales motivos decidimos iniciar Acción de Amparo y en el plazo de una semana el Sr. Juez de primera instancia hizo lugar a la medida cautelar solicitada y dispuso que OSDE le otorgue a la Sra. E.D, la cobertura integral del 100 % de internación geriátrica en la institución “Hogar Villa Juncal”, donde se encuentra actualmente, prescripta por su médico tratante y hasta que se resuelva la cuestión de fondo.

Si estás pasando por una situación similar, donde te están denegando un derecho fundamental, argumentando cuestiones que no están dentro de la ley. Contáctanos, al 0116 189-9384 podemos ayudarte! Nos especializamos en Derecho a la salud desde 2000.

SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS Abogados de amparos, INCUMPLIMIENTO DE OBRAS SOCIALES POR TRATAMIENTOS ONCOLOGICOS, TRATAMIENTOS ONCOLOGICOS

OBRA SOCIAL DEBE  CUBRIR TRATAMIENTO ONCOLOGICO AL 100%,  DROGAS REQUERIDAS, QUIMIOTERAPIA Y ESTUDIOS REQUERIDOS EN LA FORMA PRESCRIPTA POR SU MEDICO ONCOLOGICO.AMPARO DE SALUD.

Se presenta en nuestro estudio la Sra. K.L (usaremos sus iniciales para preservar su identidad), es una persona de 38 años de edad afiliada a OSMMEDT, y nos comenta conjuntamente a presentarnos todos los certificados médicos ,que su  diagnóstico es Sarcoma /T de Dabska .

Desde el momento que notifica y comienza a solicitar autorización para su tratamiento  a LA OBRA SOCIAL, la misma comenzó sistemáticamente a negar absolutamente todo lo necesario para su tratamiento, todo ello conforme a la patología y progresión de la enfermedad que pasamos a detallar:

En Abril de 2023 se  practicó una resección de tumor de muslo .Debido a lo avanzado de su patología en el mes de Agosto de 2023,se realizó nueva resección en el Hospital Fernández el cual informa Angiosarcoma ,al mes de la operación aparecieron ganglios inguinales .Su  ex físico es Adenomegalias en trayecto linfático desde herida queloide en muslo posterior hasta ingle .Al 10 Agosto de 2024 , persiste tejido de limites imprecisos en el TCS con espesor máximo de 16,7 mm toma vinculo anatómico profundo con el plano aponeurótico superficial del vasto intermedio y lateral y  bíceps femoral .

Al momento se encuentra un  aumento de tamaño de conglomerado alelopático con criterios radiográficos de sospecha evidente a nivel de la región inguinal derecha .RM pelvis y Muslo Izq, recidiva local, con aumento de adenomegalias en región inguinal derecha y particularmente en cadera iliaca externa. Actualmente  medicada con Tumoración exofitica en dorso de Muslo derecho con dolor controlado con Metadona 2mg cada 8 horas, paracetamol, pregabalina. Nos comenta, que al momento el supuesto dolor controlado con dichos medicamentos la tiene absolutamente postrada sin poder movilizarme conforme a que el tumor justamente se encuentra en la pierna .La  médica tratante se encuentra de FORMA URGENTE en espera de revisión de tacos de biopsia a fin de tomar conducta y valorar informe de PET-TC para planificar cirugía o tratamiento sistémico.

Por lo tanto en primer lugar: Se necesita con suma urgencia la autorización para realizar   estudio PET CT ONCOLOGICO CON FDG.

Todo ellos, como se comentó anteriormente, para ver las opciones posibles a su tratamiento oncológico.

El sugerido para comenzar era  PACLITAXEL 4 AMPOLLAS DE 100MG Y PACLITAXEL 4 AMPOLLAS DE 30 MG. Luego continuar con PACLITAXEL 150 AMPOLLAS X4, PLACLITAXEL 100MG  ampollas por 4, PLACLITAXEL 20MG  ampollas por 4.

Así decidimos iniciar Acción de Amparo a los efectos de solicitarle a VS. ordene medida cautelar de forma urgente para practicar el estudio PET y solicitar la medicación necesaria que al momento eran 8 ampollas de placlitaxel de 100mg ,4 ampollas de placlitaxel 150 mg y 4 ampollas de placlitaxel 20 mg .

Conforme a la cuestión, el juez de primera instancia ordeno a la obra social practicar el estudio pertinente, quimioterapia y la medicación solicitada.

Nos especializamos en Amparos de Salud, ante la negativa de las Obras Sociales o Prepagas, a brindar las prestaciones médicos asistenciales que corresponden. La acción de amparo es una herramienta judicial rápida y eficaz, que resguarda los derechos fundamentales de las personas. Entendemos que los problemas de nuestros clientes demandan más de nosotros, que meros conocimientos jurídicos. Por ello le ofrecemos nuestra experiencia, conocimiento práctico y sectorial. Hacemos lo que mejor sabemos hacer para quienes lo necesitan. Nos apasiona dar soluciones a asuntos complejos con excelencia y profesionalidad, sobre todo desde una dimensión profundamente humana. Nos avalan 24 años de dedicarnos a iniciar acciones de amparos sobre el Derecho a la salud.

                          Por cualquier consulta quedamos a su disposición; comunicarse al 0116189-9384.

SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS ABOGADOS, Abogados de amparos, ACCION DE AMPARO CONTRA OSDE PARA ORDENAR QUE PAGUE EL 100% DEL GERIATRICO

Amparos de salud por cobertura geriátrica por parte de las obras sociales y/o prepagas.

El Amparo de Salud es el  remedio más rápido y expedito que prevé nuestro ordenamiento jurídico, frente a un incumplimiento o violación a    la protección urgente del Derecho a la Salud , entre otros. Es recomendable tramitar un amparo de salud para lograr la efectiva cobertura de ciertos tipos de prestaciones medico asistenciales que deniegan las obras sociales y/o prepagas frente a un problema de salud, también en cuestiones tales como, la permanencia en una obra social y/o prepaga cuando el afiliado se jubila y no le permiten continuar con esta derivando aportes, en las mismas condiciones que durante su vida laboral y lo envían al Pami e forma compulsiva.

                         INTERNACION GERIATRICA.

                        Se asegura el 100% de la cobertura de la internación.

                         a.-Muchos adultos mayores, en una etapa de su vida y conforme a una prescripción médica, por alguna enfermedad grave y muchas veces irreversible, debe ser internado en una Residencia geriátrica y/o en un Hogar tanto sea para su rehabilitación y/o para ser atendido durante 24 horas conforme su patología. Por lo general los familiares no tienen otra salida más que internarlos en alguna institución para cuidar de su vida. Conforme a esta situación, reclaman a la obra social y/o prepaga la cobertura del pago de la misma, ya que son muy onerosas, excesivas para el pago de la familia. Frente al reclamo, es muy común que tanto obras sociales como prepagas niegan el pago del mismo, dando respuestas como que no corresponde, que no está dentro del PMO y/o enviando al familiar más próximo a entrar en un círculo burocrático, que lo lleva a agotarse, vencerse, frente a dicha situación.

                         Es importante saber que tanto obras sociales como prepagas se tienen que hacer cargo de los gastos de internación geriátrica ya que la ley lo prevé y están en juego los derechos fundamentales de las personas, como el derecho a la vida, a la vejez, a la discapacidad, a la dignidad. Lo que está amparado por nuestro régimen legal, la Constitución Nacional y los Tratados Internacionales a los que ha suscripto nuestro país. Es aconsejable, frente a estas situaciones, iniciar una Acción de Amparo, frente a un Juez Federal a los efectos de solicitar una medida cautelar, ordenando a la obra social y/o prepaga a la cobertura de dicha prestación.

                         Si te están denegando la cobertura y vulnerando tus derechos, contáctanos al 011 6189-9384, podemos ayudarte! Nos especializamos en Amparos de salud desde 2000.

SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS Abogados de amparos, ACCION DE AMPARO ENTRA OSECAC PARA SOLICITAR SILLA DE RUEDAS Y ACOMPAÑANTE TERAPEUTICO

AMPARO DE SALUD CONTRA OSECAC-DEBEN CUBRIR SILLA DE RUEDAS-ACOMPAÑANTE TERAPEUTICO DE LUNES A VIERNES.

Se presenta en el estudio el Sr W.H en representación de su padre Sr. L.H  quien es afiliado a OSECAC, nos comenta que su padre  padece de cuadriplejía por lesión medular y traumatismo cervical a la altura C6 y C7, con vejiga neoropática fláccida no clasificada y secuelas del traumatismo de la médula, el Dr. F.V médico tratante del afiliado solicito una silla de ruedas ortopédica motorizada con comando electrónico FLEXICAR DUAL, como así también de un acompañante terapéutico que lo asista en su domicilio para su aseo personal y demás necesidades básicas. Por otro lado, nos relata, todos los trámites burocráticos que lo envían a hacer, sin tener respuesta certera por ninguno de los Sectores de OSECAC, lo envían de un lugar a otro, siempre sin solución alguna. La angustia que le provoca y la frustración hace que ya no tenga fuerzas con la obra social en cuestión y al día de hoy, se encuentra en un estado de desesperación absoluta.

De acuerdo al relato, decidimos en conjunto con el Sr.W.H solicitar una medida cautelar para que el juez ordene cesar en su accionar omisivo, consistente en no reconocer ni cumplir con su obligación de asistencia previstas por las leyes vigentes.

El juez hace lugar a la acción de amparo y ordena en consecuencia a la Obra Social de Empleados de Comercio y Actividades Afines (OSECAC), que se haga cargo del valor y/o le provea una silla de ruedas ortopédica motorizada con comando electrónico FLEXICAR DUAL con las características descriptas en la documental acompañada oportunamente, que preste la cobertura de la asistencia de un acompañante terapéutico o de una persona especializada en la materia, que deberá cumplir tareas de lunes a viernes, en horario a convenir por el amparista y el asistente o profesional designado, o ponga a disposición del actor los recursos económicos necesarios para lograr lo solicitado en forma particular.

Si estás pasando por una situación similar, donde una obra social y/o prepaga te deniegan los derechos fundamentales de vida de un familiar o tuyos llámanos podemos ayudarte! Somos especialistas en Derecho a la Salud desde 2000.Contacto 156 189-9384.Estudio Sciolla-Casariego.

SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS ABOGADOS, Abogados de amparos, Acción de amparo contra IOSFA, ACCION DE AMPARO POR INCUMPLIMIENTO DE OBRAS SOCIALES Y/O PREPAGAS, AMPARO CONRA IOSFA POR INTERNACION GERIATRICA

Juez ordena IOSFA cubra el costo de una internación en una institución geriátrica de un amparista que padece anormalidades en la movilidad y demencia incipiente.

Se presenta en el estudio la Sra. G.D hija del Sr. W.D nos comenta que su padre (afiliado a IOSFA) está internado en una institución Geriátrica hace 2 años, pagando a la fecha un importe de $1.800.000 por mes, suma que con mucha dificultad la familia logra solventar y no saben hasta cuándo podrán hacerlo. Nos agrega que se encuentra solicitando a IOSFA desde el momento de la internación, el pago del mismo por parte de esta y siempre obtuvo una negativa por parte de esta. Lo único que le ofrecían era una ayuda social, que no cubrían ni un 30% de la prestación. Nos destaca que se trata de una persona de 89 años de edad, con una discapacidad descripta como «anormalidades en la marcha y de la movilidad» y «síndrome demencial incipiente». Dada la patología el señor W.D primeramente requirió internación domiciliaria, pero al poco tiempo fue imposible sostener la misma, por el avance de su enfermedad,  por lo que tuvieron que recurrir a la internación en la residencia mencionada, donde logró adaptarse y se encuentra al cuidado de terceros las 24 horas. El afiliado se encuentra internado en una institución preparada para todas las contingencias que requiere la enfermedad que padece el Sr. W.D, la cual no es prestadora de IOSFA.

Pero frente a la negativa de la Obra Social a los efectos de hacerse cargo de dicha internación. Tampoco proporciono, si tenía residencias propias a los efectos de la internación requerida. No tuvieron otra opción que internar a su padre en la Residencia Geriátrica mencionada.  

Pese a que el actor  es un paciente con discapacidad y se ve protegida por la ley 24.901 que establece un marco de tutela de manera integral para este grupo de personas. Incluso la propia CN menciona a las personas con discapacidad como sujetos de especial tutela legal (art. 75 inc.23), decidimos iniciar Acción de Amparo contra IOSFA.

En el lapso de 15 días, el Juez Federal de primera instancia, ordeno a IOSFA cubrir el costo que le demande la internación en la Residencia Geriátrica, más el costo de medicación que requiere la enfermedad y la cantidad de 220 pañales que utiliza el afiliado todos los meses. Si estás pasando una situación similar, donde te deniegan una prestación, que está prevista por ley. No permitas que vulneren tus derechos fundamentales. Llámanos podemos ayudarte! Nos especializamos en Derecho a la Salud desde 2000.Contacto 011 6189-9384.S&C ESTUDIO JURIDICO.