SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS ABOGADOS, Abogados de amparos, Acción de amparo contra IOSFA

QUE ES EL PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO? TE ESTAN DENEGANDO ALGUNA PRETACION POR DECIR QUE LO QUE SOLICITAS NO ESTA DENTRO DEL PMO (PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO)?

En primer lugar debemos decir que en Argentina a partir del Programa Médico Obligatorio las prestaciones básicas que le debe cubrir su obra social a sus afiliados son aquellas que están enunciadas en los artículos 14 a 18 de la Ley 24.901, es importante saber que debemos saber  que la medicina es una de las ciencias que más avances ha tenido en los últimos años dejando atrás toda la legislación que regulaba el uso de las Obras Sociales y la Medicina Prepaga. Por ello podemos llegar a la conclusión, más allá de las prestaciones que vamos a pasar a detallar, el PMO (hoy es una base y no un techo para las prestaciones que se necesitan) conforme al avance de la ciencia y el avance de enfermedades de diferentes índoles.

A la fecha del establecimiento de la ley de Obras Sociales no 23.660 sancionada el 29 de diciembre de 1988 y de las de Medicina Prepaga, ley n» 26.682 sancionada el día 4 de mayo de 2011 y el Nomenclador Nacional no existían prácticas que en la actualidad son de corriente realización y propias de los tiempos que estamos viviendo con los avances médicos como ya dijéramos.

Para más abundamiento, decimos que  el nomenclador nacional consiste en un catálogo donde se detallan las técnicas médicas utilizadas para el tratamiento de una enfermedad.  Lo que se encuentra regulado y controlado por ley por la Superintendencia de Servicios de Salud, que es un agente que forma parte del Sistema Nacional del Seguro de Salud y las obras sociales nacionales.

Insistimos, que a la fecha de la regulación de  la ley de Obras Sociales no 23.660 sancionada  y de las de Medicina Prepaga, ley n» 26.682 sancionadas en 1988 y la otra en 2011, el Nomenclador Nacional no existían prácticas que en la actualidad son de corriente realización y propias de los tiempos que estamos viviendo con los avances médicos como ya dijéramos.

Para una mejor ilustración aclararemos que el nomenclador nacional consiste en un catálogo donde se detallan las técnicas médicas utilizadas para el tratamiento de una enfermedad, encargada de incorporar las prácticas conforme la oportunidad, necesidad y son las siguientes:

1).-Terapias y Rehabilitación: (estimulación temprana, psicología, psicopedagogía, fonoudiología, terapia ocupacional, centro de rehabilitación psicofísica, centro educativo terapéutico, rehabilitación motora, prótesis, descartables, sillas de ruedas, pañales, odontología integral, estudios genéticos y toda otra rehabilitación o terapia).

2).- Transporte. Educación: Escuela especial como común, y maestro integrador. Internación (Hogar, residencia, centro de día, etc.)Prevención (Estudios de Diagnóstico y control, aunque no estén dentro de los servicios que brinda la prepaga u obra social). Estudios que permitan prevenir o detectar tempranamente alguna discapacidad. Grupo Familiar: Apoyo psicológico al grupo familiar. Otras prestaciones: Atención a cargo de especialistas que no pertenezcan al cuerpo de profesionales de la obra social o prepaga.

El P.M.O. equipara las empresas de medicina prepaga con las obras sociales y están obligadas a cubrir todas las prestaciones nomencladas y constituye una canasta básica de prestaciones obligatorias para todas las prepagas y obras sociales las que tendrán que ser cubiertas en cualquiera de sus planes.

Este Programa se propuso para garantizar, a los bonificados  de Obras Sociales y Prepagas, la cobertura de una amplia serie de servicios y medicamentos, que desde su implementación todas las Obras Sociales y Prepagas deben cumplir con una cobertura del 40% en todos los medicamentos, y del 70% en los casos de aquellos requeridos para patologías crónicas (como diabetes, hipertensión, asma, epilepsia, hipercolesterolemia, insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria, entre otras). A su vez, incluye una cobertura del 100% en los medicamentos destinados a pacientes en situación de internación y Lo mismo para medicamentos oncológicos.

Impone en materia de internación una cobertura total del 100% en todas las modalidades de internación, ya sea de forma domiciliaria, institucional o en hospital de día, sin límites de tiempo.

3).-El Programa Materno Infantil, consiste en una cobertura completa de la maternidad, desde el inicio del embarazo hasta el primer año del nacido.

Se establece, en primer lugar, la cobertura total de las madres durante el embarazo, desde exámenes y análisis de rutina, consultas médicas, ecografías y al momento del parto. Las madres se encuentran exceptuadas del pago de todo tipo de coseguros desde el momento del diagnóstico hasta 30 días luego del nacimiento del niño. Además, el Programa dispone la cobertura absoluta de los niños durante el primer año de vida, tanto en medicaciones específicas, como en controles, internación y ambulatoria.

4).-Incluye, también, la total gratuidad de las vacunas obligatorias. Asimismo, establece cobertura del diagnóstico y tratamiento de todas las afecciones de carácter maligno, especialmente de cáncer de mama y de cuello uterino, quedando, sin embargo, fuera de esto, todos los tratamientos que se encuentren en fase experimental o de prueba.

5).-En materia odontológica tiene en cuenta todas las consultas, tanto de diagnóstico y planificación de tratamiento, como de urgencia, fluoración y campañas de educación para el correcto cuidado bucal.

6).-En cuanto a la salud mental, garantiza la cobertura de un total de hasta 30 consultas ambulatorias anuales, entre las que incluye: entrevista psicológica, psicopedagógica y psiquiátrica, psicoterapia individual y grupal, psicoterapia familiar, de pareja y psicodiagnóstico.

7).-También, cubre la internación de hasta 30 días por año para los casos de patologías agudas, disponiendo el Programa brindar vital atención, también, a los distintos tipos de actividades destinadas a desarrollar comportamientos y hábitos de vida saludables, así como también a actividades específicas que puedan ser capaces de prevenir comportamientos generadores de trastornos y malestares psíquicos.

8).-En materia de rehabilitación, garantiza la cobertura total de hasta 25 sesiones por año, tanto en prácticas kinesiológicas como fonoaudiológicas. Impone una cobertura ambulatoria completa para distintos tipos de rehabilitación: motriz, psicomotriz, readaptación ortopédica y rehabilitación sensorial.

9).-Oftalmológicamente, asegura una cobertura del 100%, tanto en otoamplífonos como en anteojos, para niños de hasta 15 años de edad, a fin de poder garantizarle a los mismos un nivel de audición y de visión adecuados que los ayude a mantener una educación que logre maximizar sus potencialidades. En cuanto a la colocación de prótesis e implantes permanentes, la cobertura exigida es del 100%. Cuando se trata de órtesis o prótesis externas, se alcanza una cobertura total del 50%. Las únicas prótesis que no están incluidas en el Programa son las llamadas miogénicas o bioeléctricas.

10).-En materia de Hemodiálisis y Diálisis peritoneal continua ambulatoria, si bien en este caso el Programa asegura una cobertura del 100%, para acceder a esto es un requisito indispensable que el paciente se inscriba previamente en el INCUCAI. Dicha inscripción debe realizarse dentro de los primeros 30 días de iniciado el tratamiento. La modalidad a ser cubierta es definida por la auditoría médica, según las necesidades específicas de cada uno de los destinatarios.

SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS ABOGADOS, Abogados de amparos, ACCION DE AMPARO CONTRA OSDE, AMPARO CONTRA PREPAGA PARA AFRONTAR PAGO DE CIRUGIA MEDICA DE UN PROFESIONAL QUE NO ESTA EN SU CARTILLA

Ordenan cubrir audífonos al 100%.Empresa de medicina prepaga deberá cubrir el 100% del costo de los audífonos de la marca solicitada por la amparista.

Empresa de medicina prepaga deberá cubrir el 100% del costo de los audífonos de la marca solicitada por la amparista.

Cita: MJ-JU-M-109595-AR | MJJ109595 | MJJ109595

La empresa de medicina prepaga deberá cubrir el 100% del costo de los audífonos de la marca solicitada por la amparista, aunque no forme parte de su red de prestadores.

Sumario:

1.-Corresponde confirmar la sentencia que hizo lugar a la medida cautelar solicitada y, en consecuencia, ordenó a la empresa de medicina prepaga que asegure y provea al amparista, con la cobertura del 100 % dos prótesis auditivas de la marca requerida con sus respectivos complementos, pilas y moldes personales; ello, pues la demandada no logró desvirtuar lo expuesto por la médica especialista en relación a la diferencias existentes entre los audífonos y, especialmente, la mayor ganancia, confort y discriminación que representa al amparista la selección de los audífonos solicitado.

2.-El derecho a la salud no forma parte simplemente de una declaración de derechos como principios de mera voluntad, sino que debe interpretarse como el compromiso del propio Estado a su tutela, dictando las normas necesarias y velando por su cumplimiento a fin de asegurar la real existencia de este derecho.

3.-Si bien conforme el art. 6 de la Ley 24.901 la cobertura que deben otorgar las obras sociales y las empresas de medicina prepaga es a través de su red de prestadores, también lo es, que en supuestos particulares se han admitido excepciones a dicho principio cuando se acreditan circunstancias especiales que lo justifiquen.

Fallo:

La Plata, 15 de marzo de 2018.

Y VISTOS: este expte. N° FLP 82423/2017/CA1 caratulado: «B., J. J. c/ MEDIFE s/ Amparo Ley 16.986», proveniente del Juzgado Federal de Primera Instancia nº 3 de la ciudad de Lomas de Zamora; Y CONSIDERANDO:

EL JUEZA CALITRI DIJO:

I) El juez de primera instancia, hizo lugar a la medida cautelar solicitada y en consecuencia, ordenó a la empresa de medicina prepaga MEDIFE ASOCIACIÓN CIVIL para que dentro del plazo de 48 horas de notificado, asegure y provea al amparista, con la cobertura del 100 % dos prótesis auditivas WINDEX UNIQUE 440 U4.FA BTE con sus respectivos complementos, pilas y moldes personales. Asimismo, incluyó todos los tratamientos de prueba y adaptación, intervenciones médicas necesarias, honorarios médicos y medicación conforme lo indiquen sus médicos (conf. fs.68/69).

II) A fs. 83/86 el apoderado de la demandada dedujo recurso de apelación.

Sostiene el apelante que conforme surge de las constancias del expediente no ha existido, por parte de su mandante, una negativa a garantizar el derecho a la salud. Al respecto, explica que frente al pedido del amparista su representada puso a disposición la provisión de una prótesis «OTICON ACTO, BTE POWER» con cobertura del 100% conforme presupuesto nº 93798 y ello, conteste a lo oportunamente informado por el médico auditor de MEDIFE.

Asimismo, se agravia de la falta de verosimilitud del derecho y peligro en la demora.

En tal sentido, manifiesta que la mora en el cumplimiento es consecuencia de la actitud renuente del amparista quién, apartándose del sistema contratado, se dirigió a un profesional ajeno a la red de prestadores para la selección de los audífonos.

Señala que cuando el actor solicitó la cobertura de los audífonos se lo derivó a la «Mutualidad Argentina de Hipoacúsicos» a efectos de que le realizaran una evaluación y prescribieran los audífonos si resultaba necesario.De dicha evaluación se le prescribió al actor la marca «OTICON ACTO RITE TUBO 2 AURICULAR M.».

Finalmente, hace mención a las características de las empresas de medicina prepaga, el principio general de cobertura con su red de prestadores y en efecto, solicitó que se revoque la resolución apelada.

III) Antecedentes.

Se presenta J. J. B. y promueve acción de amparo contra MEDIFÉ a fin de que se condene a la demandada a proveer dos prótesis auditivas WIDEX UNIQUE 440 U4. FA BTE, con sus respectivos complementos, pilas y moldes personales, incluyendo todos los tratamientos de prueba y adaptación, intervenciones médicas necesarias, honorarios médicos y medicación, ello con apego a las indicaciones que formulen sus médicos.

Relata que resulta ser afiliado de la empresa de medicina prepaga MEDIFE Asociación Civil desde hace más de 25 años y ello a partir de la absorción que ésta efectuó del padrón de afiliados de Programas Médicos S.A.C.M., revistando el Plan Oro. Asimismo, hace mención a su condición de discapacidad y el certificado respectivo expedido por el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires nº ARG02000077401742017071220270712BS413.

Indica que en el mes de marzo, debido a una aguda disminución auditiva que le impedía vincularse social y familiarmente, provocándole mareos, cefaleas e inestabilidad física debió realizar una consulta médica en la especialidad de otorrinolaringología. En dicha oportunidad, su médica Dra. V. P, le prescribió la realización de distintos estudios, entre ellos una audiometría bilateral, cuyo resultado arrojó como diagnóstico «Hipoacusia bilateral» indicándole el uso de unas prótesis marca WIDEX UNIQUE 440 U4.

FA BTE, al permitir una mayor ganancia auditiva y discriminación.

Manifiesta que con los estudios pertinentes, presupuestos y pruebas auditivas se apersonó a la oficina de Medifé sucursal Lomas de Zamora y solicitó la provisión de la prótesis. Indica que, previo a su autorización, fue derivado a una auditoría médica por ante la Mutualidad Argentina de Hipoacúsicos y a una nueva audiometría.

Señala que los resultados de la audiometría y de la junta médica verificaron el diagnóstico referido, prescribiendo también el empleo de prótesis auditivas pero de la marca OPTICON ACTO BTE POWER. Al respecto, describe que con las prótesis indicadas por la prepaga no logra discriminar tantas palabras en el diálogo entablado en el momento de la prueba, sin perjuicio de señalar que la audición resultaba mejorada pero sin alcanzar la discriminación y nitidez que lograba con las prótesis Widex.

Describe la conducta de la demandada y los diversos inconvenientes administrativos, dilaciones injustificadas que tuvo que afrontar y que, frente a tales circunstancias, decidió ir nuevamente a su médica a fin de que evalúe la posibilidad de las prótesis alternativas que le indicaba Medifé.

Remarca que la conclusión de la médica resultó contundente, simple e ilustrativa: «Se indica audífonos WIDEX UNIQUE 440 U4. FA BTE, para ambos oídos ya que el paciente presenta mayor ganancia y confort que con el resto de los audífonos».

Frente a ello y a fin de estabilizar su salud dado los diversos inconvenientes que debe afrontar, manifiesta su imperiosa necesidad de obtener la prótesis adecuada a fin de tratar su discapacidad y la imposibilidad de afrontar su adquisición en forma particular.

Por todo lo expuesto y ante la continua renuencia de la demandada, solicita se haga lugar a la acción de amparo con el otorgamiento de una medida cautelar en los términos descriptos.

IV) Consideración de los agravios:

1.Ante todo, cabe destacar que el derecho a la salud es reconocido en documentos internacionales ratificados por nuestro país (art.75 inc.22 de la Constitución Nacional y Declaración Americana de Derechos y Deberes del Hombre, art.XI; Declaración Universal de Derechos Humanos, art.25.1; Convención Americana de Derechos Humanos, art.29.c; Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, art.12.1 y 12.2.d).

Además es doctrina de la Corte Suprema de Justicia de la Nación: Fallos 323:3229, consid.16 y sus citas (321:1684 y 323:1339) y 324:3569, consid.11 y sus citas, entre otros.

Significa mínimamente la preservación de la vida en condiciones de equilibrio psicológico y biológico y requiere la acción positiva de los órganos del Estado, como garante del sistema de salud, en procura de que las personas en riesgo reciban las prestaciones necesarias a cargo de las Obras Sociales y entidades de medicina prepaga de salud.

Fundado en estos argumentos, entiendo que el derecho a la salud no forma parte simplemente de una declaración de derechos como principios de mera voluntad, sino que debe interpretarse como el compromiso del propio Estado a su tutela, dictando las normas necesarias y velando por su cumplimiento a fin de asegurar la real existencia de este derecho.

A su vez, otro aspecto no menos importante en este caso, es el tema de la discapacidad. De acuerdo con el art.1 de la «Convención Interamericana para la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación Contra las Personas con Discapacidad», incorporada a nuestro ordenamiento jurídico por la ley 25.280, se entiende a la discapacidad como «una deficiencia física, mental o sensorial, ya sea de naturaleza permanente o temporal, que limita la capacidad de ejercer una o más actividades esenciales de la vida diaria, que puede ser causada o agravada por el entorno económico o social». Asimismo, el art. 75, inc.23, de nuestra Carta Magna establece que debe legislarse y promover medidas de acción positiva que garanticen la igualdad real de oportunidades y de trato, y el pleno goce y ejercicio de los derechos reconocidos por esta Constitución y por los tratados internacionales vigentes sobre derechos humanos, en particular respecto de los niños, las mujeres, los ancianos y las personas con discapacidad.

Por otra parte, la ley 22.431 instituyó el «Sistema de protección integral de las personas discapacitadas» que, entre otros fines, tiene por objeto asegurar a éstas su atención médica, su educación y su seguridad social y, la ley 24.901 que estableció un «Sistema de prestaciones básicas en habilitación y rehabilitación integral a favor de las personas con discapacidad», que contempla acciones tanto de prevención, como de asistencia, promoción y protección, con la finalidad de otorgarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos. La segunda de las leyes mencionadas estableció, en su art.2, que la obligación de la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en ella se encuentra a cargo de las obras sociales en el art.1 de la ley 23.660 y las empresas de medicina prepagas art. 7º de la ley 26.682 (art. 2 ley 24.901), según lo necesiten los afiliados con discapacidad.

Asimismo, la ley 23.661, dispuso la creación del Sistema Nacional del Seguro de Salud, con el fin de procurar el pleno goce del derecho a la salud para todos los habitantes del país. Esta norma establece que los agentes del seguro de salud deberán incluir, obligatoriamente, entre sus prestaciones las que requieran la rehabilitación de las personas discapacitadas.

También debemos recordar a la ley 26.378, que aprueba la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad y su protocolo facultativo, aprobados mediante la resolución de la Asamblea General de las Naciones Unidas del 13/12/2006, sancionada el 21/05/2008 y promulgada el 06/06 del mismo año.

2. Ahora bien, de acuerdo con este marco y analizando la procedencia de la medida cautelar, según los presupuestos de verosimilitud del derecho y peligro en la demora, atento los términos del planteo formulado por la parte actora y controvertido por la demandada, considero acertada la decisión del juzgador.

En tal sentido, considero relevante lo informado por la médica especialista en otorrinolaringóloga a fs. 37. En dicho informe médico la especialista indica «audífono Widex Unique 440FA para ambos oídos ya que el paciente presenta mayor ganancia y confort que con el resto de los audífonos proba dos». Asimismo, con fecha 9/10/17 la galena informa la realización de 2 selecciones de audífonos (Widex y Mutualidad de Hipoacusia) observando mayor ganancia con audífono marca Widex según se informa en ambas selecciones. Continúa y hace mención que «el paciente subjetivamente encuentra mayor ganancia y confort con audífono Unique 440FA.

Por lo tanto ante estos hechos el audífono que necesita usar el Sr. B. J. es el UNIQUE 440FA (WIDEX) ya que le ofrece mayor discriminación que el OTICON ACTO BTE POWER».

Si bien es cierto que conforme el art. 6 de la ley 24.901 la cobertura que deben otorgar las obras sociales y las empresas de medicina prepaga es a través de su red de prestadores, también lo es, que en supuestos particulares se han admitido excepciones a dicho principio cuando se acreditan circunstancias especiales que lo justifiquen (expte. nº11563/2016 M.GM c/ OSDE s/inc. de apelación, sentencia del 4/8/16, ; expte. n° 7053/14, «P., P. D. c/ Obra Social de la Unión del Personal Civil de la Nación s/ Amparo de salud», sentencia del 7/6/16; N° FLP 601/2014/CA1: «T, J.S y otro c/ Unión Personal Civil de la Nación s/ Amparo de salud», sentencia del 5/4/16; FLP 6592/2014/CA1, «L., A. P.c/ Unión Personal Civil de la Nación s/ Amparo de salud», sentencia del 27/10/15, entre muchos otros).

En efecto, la empresa de medicina prepaga no logra desvirtuar en esta etapa del proceso lo expuesto por la médica especialista en relación a la diferencias existentes entre las audífonos y, especialmente, la mayor ganancia, confort y discriminación que representa al amparista la selección de los audífonos marca Widex Unique 440FA.

A mayor abundamiento, cabe transcribir lo referido a las prestaciones de rehabilitación que enuncia la ley de discapacidad entendiendo que son «aquellas que mediante el desarrollo de un proceso continuo y coordinado de metodologías y técnicas específicas, instrumentado por un equipo multidisciplinario, tienen por objeto la adquisición y/o restauración de aptitudes e intereses para que un persona con discapacidad, alcance el nivel psicofísico y social más adecuado para lograr su integración social; a través de la recuperación de todas o la mayor parte posible de las capacidades motoras, sensoriales, mentales y/o viscerales, alteradas total o parcialmente por una o más afecciones, sean estas de origen congénito o adquirido (traumáticas, neurológicas, reumáticas, infecciosas, mixtas o de otra índole), utilizando para ello todos los recursos humanos y técnicos necesarios.

En síntesis, el interés específico de la tutela cautelar, que justifica la confirmación de la medida dictada, surge claramente en estos autos, toda vez que el derecho del amparista resulta verosímil y su demora, derivada del retraso de una decisión jurisprudencial definitiva o a la espera de trámites administrativos, implicaría un riesgo que no debe correrse, con lo cual la demandada se encuentra obligada a la provisión de lo solicitado.

Por todo lo expuesto, propongo al acuerdo confirmar la decisión apelada, postergando un pronunciamiento sobre costas hasta la oportunidad de sentenciar.

Por ello, SE RESUELVE: Confirmar la decisión apelada, postergando un pronunciamiento sobre costas hasta la oportunidad de sentenciar.

                               Si estas pasando por una negación por parte de tu obra social o prepaga ,contactanos al 01161899384 .Podemos ayudarte !

Fuente:https://aldiaargentina.microjuris.com/2018/06/19/empresa-de-medicina-prepaga-debera-cubrir-el-100-del-costo-de-los-audifonos-de-la-marca-solicitada-por-la-amparista/

SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS Abogados de amparos, accion de amparo, AMPARO CONTRA IOSFA PARA OBTENER LA COBERTURA DE GERIATRICO

O.S debe pagar geriátrico al 100%,mas medicación y pañales de la madre del amparista. Obra Social de Trabajadores de Prensa de Buenos Aires.

Se presenta en el estudio el Sr. A. S. O, en representación de su madre la Sra. A.R. M, comentándonos que desde 2019 se encuentra haciéndose cargo de la del pago del geriátrico, medicamentos, pañales e insumos de todo tipo de su madre, internada en un geriátrico con diagnostico  de “Anomalías de la marcha y de la movilidad incontinencia urinaria, no especificada. Presencia de implante ortopédico articular. Demencia vascular mixta, cortical y subcortical”. Nos agrega que su madre es afiliada a la obra social de Trabajadores De Prensa de Buenos Aires, quien nunca dio respuesta a los sucesivos reclamos y pedidos de ayuda que ha solicitado a esta. Asimismo nos agrega que, la internación fue producto que su madre  padeció de un traumatismo de pelvis y mano derecha. Destaca que el geriátrico en cuestión,  fue elegido habida cuenta del importe a pagar que era unos de los más bajos de los geriátricos habituales frente a su imposibilidad de pagar grandes sumas en tal concepto.

Conforme al relato del Sr A.O decidimos iniciar ACCION DE AMPARO a los efectos de solicitar que la obra social se haga cargo del geriátrico, medicamentos, pañales e insumos en general que precisa la Sra. A.M.

En el plazo de 20 días el Juez Federal RESOLVER: Hacer lugar parcialmente a la medida cautelar peticionada por el amparista, y, en consecuencia, ordenar a la Obra Social de Trabajadores De Prensa de Buenos Aires que brinde en forma inmediata a la Sra. A. R. M, (DNI n….), la internación en el Hogar geriátrico del Carmen sito en la calle …..de la localidad de Villa Ballester, Partido de General San Martín, Provincia de Buenos Aires, con la medicación de Metformina 500 mg (1/día), Escitalopram 10 mg (1/día), Quetiapina 25 mg (1/día) y Omeprazol 20 mg (1/día). Tratamiento profiláctico con Nitrofurantoina 100 mg cada 12 horas, Pañales 8 por día (240 u. por mes) y el tratamiento Fisio kinesioterápico tres veces por semana; debiendo acreditar su cumplimiento dentro del plazo de los cinco (5) días de anoticiada y bajo apercibimiento de ley. Si la obra social o prepaga las prestaciones medica que por ley te corresponde, contáctate con nosotros! Podemos ayudarte, nos especializamos en Amparos de Salud desde 2000.Contacto 0116189-9384.Estudio Jurídico Sciolla-Casariego.

SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS Abogados de amparos, Acción de amparo contra IOSFA, ACCION DE AMPARO CONTRA OSDE PARA ORDENAR QUE PAGUE EL 100% DEL GERIATRICO

IOSFA DEBE PAGAR GERIATRICO DE UN AFILIADO.ACCION DE AMPARO-CASO DE EXITO DEL ESTUDIO.

Se presenta en el estudio la Sra. E.C, en representación de su marido P.R quien es afiliado de IOSFA, padece Demencia vascular por infartos   cerebrales   múltiples,   Anormalidades   de   la   marcha   y   de la movilidad, diabetes tipo2  no insulino requirente, Hipertensión arterial, Dis-lipemia,  rechazo   a   la alimentación,Trastornodeglutorio, Incontinencia, Perdida de la agudeza visual y auditiva antecedentes de hemorragia digestiva aguda. Refiere que debió internarlo en un Geriátrico debido al diagnóstico en el mes de Diciembre de 2023.La Sra. E.C se comunicó con IOSFA para solicitar el pago del geriátrico y los insumos que su marido necesita, quien, más allá de poner barreras burocráticas le informo que  darían una suma en concepto de subsidio, la cual  no llega a cubrir el 50% del geriátrico en cuestión, ni el presupuesto de medicamentos que necesita el Sr. P.R. Conforme a la negativa por parte de IOSFA decidimos iniciar la Acción de Amparo. En el lapso de 20 días la Jueza Federal de primera instancia RESOLVIO: Ordenar a IOSFA, que brinde al afiliado  la internación debiendo asumir  el costo  hasta el valor que el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad establece para la Categoría “B” de Hogar Permanente, con más el 35% por dependencia. Más la cobertura de medicación e insumos que requiere el paciente al 100%.

Si estás pasando por una situación similar, contáctate con nosotros. Somos especialistas en Amparos de Salud nos avalan 24 años en el ejercicio de la profesión. Contacto 011 6 1899384.

SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS Abogados de amparos, ACCION DE AMPARO CONTRA OSDE, ACCION DE AMPARO CONTRA OSDE PARA CONTINUAR EN LA PREPAGA LUEGO DE LA JUBILACION, ACCION DE AMPARO CONTRA OSOCNA Y OSDE PARA CONTINUAR EN LA PREPAGA LUEGO DE LA JUBILACION

TE JUBILASTE Y LA PREPAGA TE DIO DE BAJA?

Se presenta en el estudio el Sr. R.E DE B comentándonos que durante toda su vida laboral estaba afiliado Obra Social de Comisarios Navales (OSOCNA) y con un plan superador de OSDE 210 (teniendo a su hijo menor a cargo como afiliado directo, una vez jubilado comunico a ambas la intención de continuidad de afiliación, a los efectos de continuar derivando aportes a la misma, quienes respondieron que no recibían jubilados y su opción era afiliarse a OSDE como nuevo afiliado con otras condiciones  o pasar al Pami. Lo que le provocaba una angustia insostenible ya que él no quería pasar al Pami quedando así sin prepaga.  

Conforme a su relato, y el hecho antijurídico de la prepaga al haber negado la continuidad en la misma violando lo que claramente esta expresado en la ley, más que el Pami fue creado justamente para quien quiera estar afiliado en este y no para ser enviado de forma compulsiva.

Resolvimos en conjunto con el Sr. E iniciar Acción de Amparo a los efectos que Osde lo reafilie en el mismo plan y E pueda derivar aportes a la misma.  El juez federal RESOLVIO: decrétase la medida peticionada, a cuyo fin, dispónese que hasta tanto se resuelva la pretensión planteada en autos, la deberán mantener la afiliación bajo la modalidad del Plan 210 al Sr. R. E. DE B, como así también a E DE B –como integrante del grupo familiar primario- (siempre que se cumplan las condiciones del art. 9 de la ley 23.660), lo cual deberá realizarse con los aportes que efectúe la parte actora de conformidad con lo establecido por el art. 16 de la ley 19.032 y 20 de la ley 23.660, sin perjuicio de que, para el caso de que el Plan 210 fuera complementario en los términos del Decreto 576/93, cumpla el accionante con el aporte adicional correspondiente (conf., Sala III causa n° 996/15 del 13.5.15); debiendo, asimismo, garantizar la continuidad y cobertura de los tratamientos que sean pertinentes, al amparo de dicha afiliación.

Si te jubilaste y la prepaga te quiere dar de baja, dando como excusa que no aceptan jubilados. Hace valer tus derechos, por ley vos podes continuar con la prepaga de toda tu vida laboral derivando aportes, sin pagar iva.

Contáctate con nosotros podemos ayudarte! Nos especializamos en amparos de salud desde el año 2000.

SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS Abogados de amparos, ACCION DE AMPARO CONTRA OSDE PARA CONTINUAR EN LA PREPAGA LUEGO DE LA JUBILACION, Accion de amparo contra Swiss Medical por desafiliar a un jubilado y su esposa.

PODES CONTINUAR CON LA PREPAGA Y  DE TODA LA VIDA, DERIVANDO APORTES, UNA VEZ JUBILADO?


Una de las preguntas más frecuentes del estudio, es si al momento de jubilarse, las personas pueden continuar con su obra social y/o prepaga de toda su vida o tienen que pasar de forma compulsiva al Pami. La respuesta es: POR DERECHO TE CORRESPONDE CONTINUAR CON TU PREPAGA, EL PASO AL PAMI ES VOLUNTARIO, NO COMPULSIVO.

Se acercó a nuestro estudio  el Sr. D.L  quien trabajo toda la vida en
el puerto en un cargo ejecutivo ,tenía como obra social la Obra Social del
Personal de Aeronavegación de Entes Privados (OSPADEP) y Swiss Medical como
plan superador. S.A. -al momento de obtener el beneficio jubilatorio- les
solicito a las afiliadas lo mantengan como afiliado a él y a su cónyuge Sra. L.L
obligatorio al Plan MS53, sin limitaciones temporales y presupuestarias .A su
vez remitió carta documento a las demandadas notificándoles su firme voluntad
de mantenerse como afiliado obligatorio –una vez obtenido el beneficio
jubilatorio-, bajo la modalidad del Plan MS53, en las mismas condiciones y con
todos los beneficios y prestaciones que, según dice, le corresponden, lo que
recibió las respuestas negativa de las mismas. Ambas les informaron que la
única forma era pasar al Pami o pagar una suma muy alta para mantener la
prepaga.

Allí es donde evaluamos la situación y decidimos iniciar la Acción de amparo,
por medio de la cual el Juez Federal  ordeno a Swiss Medical S.A. mantener
la relación contractual con el actor en las mismas condiciones anteriores en
que estaba vinculada a ésta en virtud de su relación con OSPADEP, abonando, en
su caso, las diferencias entre los referidos aportes y el valor de la cuota al
Plan MS53.                   

A continuación copiamos textualmente  la sentencia: Por todo lo expuesto, RESUELVO: a) ordenar a la Obra Social del
Personal de Aeronavegación de Entes Privados (OSPADEP), que reincorpore y/o
mantenga como afiliado obligatorio en el Plan MS53al actor Sr. D.L  y a su
cónyuge , sin limitaciones temporales ni presupuestarias y conforme lo
decidido por la Excma. Cámara Federal (Sala III, causasn°411/2013 del 27/03/13
y 4150/2013 del 10/09/13), en cuanto a que: “los aportes a cargo de los
beneficiarios comprendidos en el inciso b)del artículo 8 de la ley 23.660 serán
deducidos de sus haberes por los organismos que tengan a su cargo la
liquidación de dichas prestaciones, debiendo ser transferidos a la orden de la
respectiva obra social”, y el artículo 16 de la ley 19.032 dice que “los
jubilados y pensionados obligatoriamente comprendidos en cualquiera de las obras
sociales mencionadas en el artículo 1 de la ley 18.610, aportarán únicamente al
Instituto creado por la presente, manteniendo sin embargo su afiliación a
aquéllas, con todos los derechos y obligaciones que los respectivos estatutos
orgánicos y reglamentaciones determinen” y “el instituto deberá convenir con
las respectivas obras sociales los reintegros que correspondan por los
servicios que prestan a los jubilados y pensionados. Así pues, las leyes 23.660
y 23.661 tienen como cometido principal proteger la salud pública de sus
afiliados en base a los principios de igualdad e integridad, por ende están
obligados a prestar servicios a todos los afiliados sin ningún tipo de
discriminaciones”. En resumen, el cobro de los aportes mensuales deberá ser
efectuado de conformidad con la modalidad dispuesta por el artículo 16 de la
ley 19.032, artículo 1 de la ley 18.610 y demás normativa citada. b) ordenar a
Swiss Medical S.A. mantener la relación contractual con el actor en las mismas
condiciones anteriores en que estaba vinculada a ésta en virtud de su relación
con OSPADEP, abonando, en su caso, las diferencias entre los referidos aportes
y el valor de la cuota al Plan MS53.

Si estás pasando por una cuestión similar donde
la obra social y/o te niegan el derecho a continuar como afiliado y te
comunican que tu única salida es afiliarte al Pami. Necesitas saber que esto no
es así! Contáctate con nosotros sabemos cómo ayudarte. Somos especialistas en Amparos de salud .Contacto 01161899384 o a scestudiodeabogados@gmail.com

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SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS Abogados de amparos, accion de amparo, Accion de amparo para que pensionada continue como titular d ela obra social de su marido., Continuación de pensionada en la obra social de su marido fallecido, Pensionados dados de baja en la obra social del afiliado principal

PENSIONADA DEBE CONTINUAR  EN UNION PERSONAL LUEGO DEL FALLECIMIENTO DE SU MARIDO COMO AFILIADA TITULAR .ACCION DE AMPARO.

Que  la  señora  B.O, se presentó en el estudio y nos comentó, que hacía 3 meses su marido había fallecido, que a  los días, la obra social de toda la vida que había tenido su marido conjuntamente con ella como grupo familiar, le había dado de baja.  Ella al momento de la defunción del Sr. E.G  se comunicó con la obra social, explicando esta situación, que estaba iniciando la pensión, agregando la voluntaria de continuar con la obra social de siempre y no pasar de forma compulsiva al Pami. Unión Personal, dio como argumento  que al fallecer su marido, ella ya no le correspondía continuar  como beneficiaria pensionada.

En este punto, es importante destacar, que conforme la ley a ella le corresponde que la obra social la mantenga entre sus beneficiarios y ,por ende, continúe brindando,los  servicios  médico  asistenciales  de  los  que  era  recipiendaria  en  su  calidad  de cónyuge del señor E.G, ahora fallecido.

Frente al relato decidimos Iniciar Acción de Amparo solicitando una medida cautelar    a   fin   de   continuar   recibiendo   dichas prestaciones.

El señor juez de primera instancia, hizo lugar a la medida cautelar, ordenando a la demandada a mantener la afiliación de la actora, B.O (pensionada), en las condiciones existentes anteriores a la baja, a fin de que pueda hacer uso de las prestaciones medico asistenciales que siempre brindo la obra social en cuestión.

Cabe agregar, que en el caso que si  el afiliado principal a una obra social fallece, hay que  tener presente que el objetivo que persigue la demandante es recuperar su condición de afiliada a la  obra  social  Unión  Personal,  ahora  como  titular,  de conformidad  con  lo  dispuesto  por  el  art.  10  inciso h)  de  la  ley  23.660.

Si estás pasando por una situación similar, llámanos al 0116189-9384, podemos ayudarte! Nos especializamos en  Amparos de salud desde el año 2000.

SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS Abogados de amparos, Acción de Amparo contra Osde para que brinde la cobertura al 100% de una internación domiciliaria., ACCION DE AMPARO CONTRA OSDE, ACCION DE AMPARO CONTRA OSDE PARA ORDENAR QUE PAGUE EL 100% DEL GERIATRICO

ACCION DE AMPARO-Jueza ordena a Osde pago de geriátrico de una paciente.

Se presenta en el estudio la hija de la Sra. E.L.S. de 83 años de edad es afiliada a Osde comentándonos que ha solicitado a la prepaga un geriátrico para su madre, por  su carácter de discapacitada en virtud de padecer “demencia en la  enfermedad de Pick” y “problemas relacionados con la necesidad de  supervisión continua”. Adentrándonos en el análisis de las constancias que estudiamos, cabe señalar que del certificado de la médica neuróloga tratante de la actora se desprende que la misma presenta limitaciones en las actividades de  la vida diaria e instrumentales, razón por la cual le fue recomendada su  institucionalización en un centro que cumpla con todos los requerimientos  asistenciales que necesita. Por otro lado, el informe brindado por un médico  neurólogo, el cual expuso que en razón de la evolución de la enfermedad de la  paciente, demencia fronto-temporal variante conductual, enfermedad  neurodegenerativa crónica, irrevocable y progresiva que implica sistema y  funciones cognitivas de la paciente, al grado de la dependencia, que demanda  asistencia máxima para realizar actividades habituales de la vida diaria,  imposible de llevar adelante por cuidadores dada la carga, así como los  trastornos conductuales propios de la enfermedad degenerativa, se indica  continuidad de la institucionalización en el establecimiento en el que se  encuentra, y donde cumple con las necesidades que la enfermedad crónica y progresiva de la paciente requiere. Conforme a todo lo relatado decidimos iniciar Acción de Amparo a los efectos que OSDE cubra el gasto de dicho geriátrico cuyo monto era de 1.100.000.

En el lapso de 15 días la señora Jueza de primera instancia hizo lugar a la demanda interpuesta y condenó a OSDE a brindarle a la Sra. E.L.S. la cobertura de internación en la institución donde se encontraba  hasta el límite establecido en el  Nomenclador vigente (módulo Hogar Permanente con centro de día,  Categoría A, más el 35% en concepto de dependencia), de acuerdo a las  indicaciones y por el tiempo que prescriba su médico tratante con más la  cobertura integral -mientras lo prescriba su médico tratante- de la medicación que requiera.

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Estudio Jurídico Sciolla-Casariego

SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS Abogados de amparos, ACCION DE AMPARO CONTRA OSDE, ACCION DE AMPARO CONTRA OSDE PARA CONTINUAR EN LA PREPAGA LUEGO DE LA JUBILACION

OBRA SOCIAL DE PATRONES DE CABOTAJES DE RIOS Y PUERTOS DEBE REAFILIAR A UN JUBILADO.

Se presenta el señor L.F refiriéndonos que había llegado su beneficio jubilatorio y los desafiliaron de su obra social y prepaga de toda la vida. El señor L.F se desempeñaba como Director del Instituto San Felipe Neri, encontrándose afiliado a OSCOMM, con derivación de aportes a OSDE desde el año 2014 y fue dado de baja por haber accedido al beneficio jubilatorio. Refirió que para no perder la cobertura con la que contaba fue compelido a asociarse de manera directa a OSDE S.A., en el plan 210, a partir del mes de marzo de 2019 y que nunca prestó su conformidad para afiliarse al PAMI, de la cual se dio de baja en la actualidad.

Al encontrarse en esta situación de desamparo y angustia, entendimos que  no era posible considerar que –por haberse afiliado en forma directa a OSDE- haya prestado su consentimiento a la arbitraria desafiliación decidida por las accionadas y que su derecho a optar por la obra social una vez obtenida la jubilación es irrenunciable. En consecuencia, la libertad contractual del señor F. se vio compelida -por las lógicas circunstancias de no perder la cobertura de OSDE de antaño- para adherirse al plan privado y que la empresa de medicina violó el deber de información al no comunicarle que podía continuar como afiliado obligatorio, a través de la derivación de los aportes jubilatorios a OSCOMM (art. 20, de la ley 23,660).

Conforme a lo relatado por el Señor L.F interpusimos Acción de Amparo  contra la Obra Social de Capitanes de Ultramar y Oficiales de la Marina Mercante (en adelante OSCOMM) y contra Organización de Servicios Directos Empresarios (en adelante OSDE), a fin de que se ordene su reincorporación como afiliado de ambas, pese a haber obtenido su beneficio jubilatorio.

 Con sustento a o relatado, referimos  que su continuidad como afiliado directo de OSDE no constituyó un acto voluntario, por lo que no corresponde la aplicación de la doctrina de los actos propios. Puntualizamos  que no es posible interpretar que su afiliación como adherente a OSDE haya implicado el ejercicio de la opción establecida en el art. 16 de la ley 19.032 en tanto, según el criterio establecido por la Corte Suprema de Justicia de la Nación en el fallo “Albónico”, se exige una manifestación expresa de voluntad, no autorizándose la presunción de una renuncia tácita del jubilado al servicio de salud que lo amparaba. Por otra parte sostuvimos que al  no hacer lugar a su pretensión implicaría legitimar la acción antijurídica llevada a cabo por las demandadas que niegan a las personas afiliadas permanecer como asociadas, derivando sus aportes, a partir del momento que obtienen la jubilación.

Así la cuestión, en el lapso de 15 días el tribunal RESOLVIO: Ordenar su reincorporación como afiliado de ambas, conjuntamente  con su cónyuge, pese a haber obtenido su beneficio jubilatorio. Si estás pasando por una situación similar, donde tanto la obra social como la prepaga te quieren pasar de forma compulsiva al Pami. Contáctate con nosotros, podemos ayudarte. Somos especialistas en Derecho a la Salud. Nos avalan 24 años en el ejercicio de la profesión. Contacto 01161899384  

SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS Abogados de amparos, ACCION DE AMPARO CONTRA OSDE PARA CONTINUAR EN LA PREPAGA LUEGO DE LA JUBILACION, ACCION DE AMPARO CONTRA OSOCNA Y OSDE PARA CONTINUAR EN LA PREPAGA LUEGO DE LA JUBILACION, ACCION DE AMPARO PARA CONTINUAR CON LA PREPAGA DE TODA LA VIDA, Aeronavegantes, Afiliacion y jubilacion, AL JUBILARME.PUEDO MANTENER MI OBRA SOCIAL Y/O PREPAGA?

¿Cómo mantener la afiliación a tu Prepaga al jubilarte? Y no pasar al PAMI.

Si durante tu vida laboral estuviste afiliado a una prepaga  y estás tramitando tu beneficio jubilatorio , es posible que hayas comunicado a la prepaga esta situación y recibido como respuesta que ellos no aceptan jubilados .Que tu única opción es pasarte al Pami o afiliarte nuevamente con ellos pagando cifras muy altas .

Tenes que saber que tanto a las obras sociales y prepagas no les interesa mantener afiliados jubilados porque consideran que por la edad etaria estarían incurriendo en grandes gastos por tratarse de jubilados .En consecuencia aprovechan que muchas personas desconocen sus derechos y los hacen reafiliarse cobrando cifras altas tal lo describí anteriormente

Los argumentos que ellos te dan, no son tales. La ley y el derecho te asisten.

El traspaso al Pami es voluntario y no compulsivo

Evita caer en su trampa y haz valer tu derecho.

Sí es así, defiende tus derechos. El paso a PAMI es voluntario y tú no debes pasarte a esa obra social porque la ley te permite continuar CON TU PREPAGA DE TODA LA VIDA.

Lo primero que debes saber es que el derecho te asiste. Te corresponde por ley, continuar con la misma, tanto vos como tu grupo familiar:

Continuas derivando aportes, NO  pagas IVA, NO pueden cambiarte de plan, NO pueden modificarte el valor de la cuota, y claramente NO pueden decirte que no aceptan jubilados.

La respuesta es SI! Es muy frecuente que al llegar el momento de iniciar los trámites jubilatorios te comunicas con la obra social y/o prepaga y te dicen que no aceptan jubilados .TE DICEN QUE TENES DOS OPCIONES: 1.-Pasar al Pami o ellos te pasan una cotización nueva y muy alta como socio adherente.

Lo primero que tienes que saber es que el derecho te asiste. Te corresponde por ley, continuar con la misma, tanto vos como tu grupo familiar:

Cuáles son los beneficios?

Continuas derivando aportes, NO  pagas IVA, NO pueden cambiarte de plan, NO pueden modificarte el valor de la cuota, y claramente NO pueden decirte que no aceptan jubilados.

Que tienes que hacer?

1.-Comunicarte con la obra social y /o prepaga comentándoles que quieres continuar con ellos .En el caso de respuesta negativa comunícate con un abogado especialista en Derecho a la Salud.

Lo que se hace es una Acción de AMPARO, donde el juez ordena por medio de una medida cautelar la continuidad de la misma, derivando aportes.

Si estás pasando por una cuestión similar podes comunicarte con nosotros. Somos especialistas en Derecho a la Salud, Nos avalan 24 años en el ejercicio de la profesión .Contacto 0116 1899384 o a scestudiodeabogados@gmail.com