Categoría: Acción de amparo contra IOSFA

En primer lugar debemos decir que en Argentina a partir del Programa Médico Obligatorio las prestaciones básicas que le debe cubrir su obra social a sus afiliados son aquellas que están enunciadas en los artículos 14 a 18 de la Ley 24.901, es importante saber que debemos saber  que la medicina es una de las ciencias que más avances ha tenido en los últimos años dejando atrás toda la legislación que regulaba el uso de las Obras Sociales y la Medicina Prepaga. Por ello podemos llegar a la conclusión, más allá de las prestaciones que vamos a pasar a detallar, el PMO (hoy es una base y no un techo para las prestaciones que se necesitan) conforme al avance de la ciencia y el avance de enfermedades de diferentes índoles.

A la fecha del establecimiento de la ley de Obras Sociales no 23.660 sancionada el 29 de diciembre de 1988 y de las de Medicina Prepaga, ley n» 26.682 sancionada el día 4 de mayo de 2011 y el Nomenclador Nacional no existían prácticas que en la actualidad son de corriente realización y propias de los tiempos que estamos viviendo con los avances médicos como ya dijéramos.

Para más abundamiento, decimos que  el nomenclador nacional consiste en un catálogo donde se detallan las técnicas médicas utilizadas para el tratamiento de una enfermedad.  Lo que se encuentra regulado y controlado por ley por la Superintendencia de Servicios de Salud, que es un agente que forma parte del Sistema Nacional del Seguro de Salud y las obras sociales nacionales.

Insistimos, que a la fecha de la regulación de  la ley de Obras Sociales no 23.660 sancionada  y de las de Medicina Prepaga, ley n» 26.682 sancionadas en 1988 y la otra en 2011, el Nomenclador Nacional no existían prácticas que en la actualidad son de corriente realización y propias de los tiempos que estamos viviendo con los avances médicos como ya dijéramos.

Para una mejor ilustración aclararemos que el nomenclador nacional consiste en un catálogo donde se detallan las técnicas médicas utilizadas para el tratamiento de una enfermedad, encargada de incorporar las prácticas conforme la oportunidad, necesidad y son las siguientes:

1).-Terapias y Rehabilitación: (estimulación temprana, psicología, psicopedagogía, fonoudiología, terapia ocupacional, centro de rehabilitación psicofísica, centro educativo terapéutico, rehabilitación motora, prótesis, descartables, sillas de ruedas, pañales, odontología integral, estudios genéticos y toda otra rehabilitación o terapia).

2).- Transporte. Educación: Escuela especial como común, y maestro integrador. Internación (Hogar, residencia, centro de día, etc.)Prevención (Estudios de Diagnóstico y control, aunque no estén dentro de los servicios que brinda la prepaga u obra social). Estudios que permitan prevenir o detectar tempranamente alguna discapacidad. Grupo Familiar: Apoyo psicológico al grupo familiar. Otras prestaciones: Atención a cargo de especialistas que no pertenezcan al cuerpo de profesionales de la obra social o prepaga.

El P.M.O. equipara las empresas de medicina prepaga con las obras sociales y están obligadas a cubrir todas las prestaciones nomencladas y constituye una canasta básica de prestaciones obligatorias para todas las prepagas y obras sociales las que tendrán que ser cubiertas en cualquiera de sus planes.

Este Programa se propuso para garantizar, a los bonificados  de Obras Sociales y Prepagas, la cobertura de una amplia serie de servicios y medicamentos, que desde su implementación todas las Obras Sociales y Prepagas deben cumplir con una cobertura del 40% en todos los medicamentos, y del 70% en los casos de aquellos requeridos para patologías crónicas (como diabetes, hipertensión, asma, epilepsia, hipercolesterolemia, insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria, entre otras). A su vez, incluye una cobertura del 100% en los medicamentos destinados a pacientes en situación de internación y Lo mismo para medicamentos oncológicos.

Impone en materia de internación una cobertura total del 100% en todas las modalidades de internación, ya sea de forma domiciliaria, institucional o en hospital de día, sin límites de tiempo.

3).-El Programa Materno Infantil, consiste en una cobertura completa de la maternidad, desde el inicio del embarazo hasta el primer año del nacido.

Se establece, en primer lugar, la cobertura total de las madres durante el embarazo, desde exámenes y análisis de rutina, consultas médicas, ecografías y al momento del parto. Las madres se encuentran exceptuadas del pago de todo tipo de coseguros desde el momento del diagnóstico hasta 30 días luego del nacimiento del niño. Además, el Programa dispone la cobertura absoluta de los niños durante el primer año de vida, tanto en medicaciones específicas, como en controles, internación y ambulatoria.

4).-Incluye, también, la total gratuidad de las vacunas obligatorias. Asimismo, establece cobertura del diagnóstico y tratamiento de todas las afecciones de carácter maligno, especialmente de cáncer de mama y de cuello uterino, quedando, sin embargo, fuera de esto, todos los tratamientos que se encuentren en fase experimental o de prueba.

5).-En materia odontológica tiene en cuenta todas las consultas, tanto de diagnóstico y planificación de tratamiento, como de urgencia, fluoración y campañas de educación para el correcto cuidado bucal.

6).-En cuanto a la salud mental, garantiza la cobertura de un total de hasta 30 consultas ambulatorias anuales, entre las que incluye: entrevista psicológica, psicopedagógica y psiquiátrica, psicoterapia individual y grupal, psicoterapia familiar, de pareja y psicodiagnóstico.

7).-También, cubre la internación de hasta 30 días por año para los casos de patologías agudas, disponiendo el Programa brindar vital atención, también, a los distintos tipos de actividades destinadas a desarrollar comportamientos y hábitos de vida saludables, así como también a actividades específicas que puedan ser capaces de prevenir comportamientos generadores de trastornos y malestares psíquicos.

8).-En materia de rehabilitación, garantiza la cobertura total de hasta 25 sesiones por año, tanto en prácticas kinesiológicas como fonoaudiológicas. Impone una cobertura ambulatoria completa para distintos tipos de rehabilitación: motriz, psicomotriz, readaptación ortopédica y rehabilitación sensorial.

9).-Oftalmológicamente, asegura una cobertura del 100%, tanto en otoamplífonos como en anteojos, para niños de hasta 15 años de edad, a fin de poder garantizarle a los mismos un nivel de audición y de visión adecuados que los ayude a mantener una educación que logre maximizar sus potencialidades. En cuanto a la colocación de prótesis e implantes permanentes, la cobertura exigida es del 100%. Cuando se trata de órtesis o prótesis externas, se alcanza una cobertura total del 50%. Las únicas prótesis que no están incluidas en el Programa son las llamadas miogénicas o bioeléctricas.

10).-En materia de Hemodiálisis y Diálisis peritoneal continua ambulatoria, si bien en este caso el Programa asegura una cobertura del 100%, para acceder a esto es un requisito indispensable que el paciente se inscriba previamente en el INCUCAI. Dicha inscripción debe realizarse dentro de los primeros 30 días de iniciado el tratamiento. La modalidad a ser cubierta es definida por la auditoría médica, según las necesidades específicas de cada uno de los destinatarios.