SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS Acción de Amparo contra Osde para que brinde la cobertura al 100% de una internación domiciliaria., ACCION DE AMPARO CONTRA OSDE

Amparo de salud-Ordenan a  OSDE a brindar  la cobertura de “internación domiciliaria» con el prestador solicitado por el paciente a pesar de no ser uno de los ofrecidos por la demandada.

La Sra. J.N en representación de su esposo Sr. J.S, se contactó con el estudio y nos comentó que su marido de 75 años de edad, tiene “demencia por enfermedad de Alzheimer, artrosis en rodilla izquierda, además de otras complicaciones relacionadas, lo que le impide valerse por sus propios medios, tanto en su movilidad como en otros aspectos de la vida cotidiana, como ser, la higiene y alimentación”. Por otra parte nos comenta que su esposo tiene Certificado de Discapacidad desde 2020.  Al solicitar la prestación a OSDE, comenzó todo un camino burocrático y de negativa de todas y cada una de las prestaciones que necesita su marido, solicitadas por su médico tratante. Por otra parte, conforme al relato de la esposa, la solicitud de internación domiciliaria se ve representada (actualmente) por las consecuencias que podría representar para su marido, teniendo en cuenta su delicado estado de salud no sólo físico sino emocional, el sacarlo de su vivienda para trasladarlo a un lugar extraño”.

Allí, decidimos iniciar una Acción de Amparo a fin de obtener la cobertura de la prestación de medicación e internación domiciliaria para su marido. En el lapso de 10dias el Juez Federal de Capital Federal, admitió la medida cautelar y ordenó a OSDE a que en el plazo de 2 (dos) días proceda a dar cobertura al 100% de la “internación domiciliaria con supervisión médica permanente y asistencia de enfermería especializada”, según la indicación del médico tratante. Agrego que, “teniendo en cuenta el cumplimiento de los requisitos para la procedencia de una medida cautelar, el estado de salud actual del actor, el hecho de que reviste la condición de discapacitado en los términos de la ley 24.901, “la demandada OSDE deberá otorgar la cobertura pretendida de “internación domiciliaria con supervisión médica permanente y asistencia de enfermería especializada” con prestadores propios al 100%, o bien, con prestadores ajenos con el límite fijado en el Nomenclador del Sistema de Prestaciones Básicas de Atención Integral para Personas con Discapacidad, Módulo de “Rehabilitación e Internación””.

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Ordenan cubrir audífonos al 100%.Empresa de medicina prepaga deberá cubrir el 100% del costo de los audífonos de la marca solicitada por la amparista.

Empresa de medicina prepaga deberá cubrir el 100% del costo de los audífonos de la marca solicitada por la amparista.

Cita: MJ-JU-M-109595-AR | MJJ109595 | MJJ109595

La empresa de medicina prepaga deberá cubrir el 100% del costo de los audífonos de la marca solicitada por la amparista, aunque no forme parte de su red de prestadores.

Sumario:

1.-Corresponde confirmar la sentencia que hizo lugar a la medida cautelar solicitada y, en consecuencia, ordenó a la empresa de medicina prepaga que asegure y provea al amparista, con la cobertura del 100 % dos prótesis auditivas de la marca requerida con sus respectivos complementos, pilas y moldes personales; ello, pues la demandada no logró desvirtuar lo expuesto por la médica especialista en relación a la diferencias existentes entre los audífonos y, especialmente, la mayor ganancia, confort y discriminación que representa al amparista la selección de los audífonos solicitado.

2.-El derecho a la salud no forma parte simplemente de una declaración de derechos como principios de mera voluntad, sino que debe interpretarse como el compromiso del propio Estado a su tutela, dictando las normas necesarias y velando por su cumplimiento a fin de asegurar la real existencia de este derecho.

3.-Si bien conforme el art. 6 de la Ley 24.901 la cobertura que deben otorgar las obras sociales y las empresas de medicina prepaga es a través de su red de prestadores, también lo es, que en supuestos particulares se han admitido excepciones a dicho principio cuando se acreditan circunstancias especiales que lo justifiquen.

Fallo:

La Plata, 15 de marzo de 2018.

Y VISTOS: este expte. N° FLP 82423/2017/CA1 caratulado: «B., J. J. c/ MEDIFE s/ Amparo Ley 16.986», proveniente del Juzgado Federal de Primera Instancia nº 3 de la ciudad de Lomas de Zamora; Y CONSIDERANDO:

EL JUEZA CALITRI DIJO:

I) El juez de primera instancia, hizo lugar a la medida cautelar solicitada y en consecuencia, ordenó a la empresa de medicina prepaga MEDIFE ASOCIACIÓN CIVIL para que dentro del plazo de 48 horas de notificado, asegure y provea al amparista, con la cobertura del 100 % dos prótesis auditivas WINDEX UNIQUE 440 U4.FA BTE con sus respectivos complementos, pilas y moldes personales. Asimismo, incluyó todos los tratamientos de prueba y adaptación, intervenciones médicas necesarias, honorarios médicos y medicación conforme lo indiquen sus médicos (conf. fs.68/69).

II) A fs. 83/86 el apoderado de la demandada dedujo recurso de apelación.

Sostiene el apelante que conforme surge de las constancias del expediente no ha existido, por parte de su mandante, una negativa a garantizar el derecho a la salud. Al respecto, explica que frente al pedido del amparista su representada puso a disposición la provisión de una prótesis «OTICON ACTO, BTE POWER» con cobertura del 100% conforme presupuesto nº 93798 y ello, conteste a lo oportunamente informado por el médico auditor de MEDIFE.

Asimismo, se agravia de la falta de verosimilitud del derecho y peligro en la demora.

En tal sentido, manifiesta que la mora en el cumplimiento es consecuencia de la actitud renuente del amparista quién, apartándose del sistema contratado, se dirigió a un profesional ajeno a la red de prestadores para la selección de los audífonos.

Señala que cuando el actor solicitó la cobertura de los audífonos se lo derivó a la «Mutualidad Argentina de Hipoacúsicos» a efectos de que le realizaran una evaluación y prescribieran los audífonos si resultaba necesario.De dicha evaluación se le prescribió al actor la marca «OTICON ACTO RITE TUBO 2 AURICULAR M.».

Finalmente, hace mención a las características de las empresas de medicina prepaga, el principio general de cobertura con su red de prestadores y en efecto, solicitó que se revoque la resolución apelada.

III) Antecedentes.

Se presenta J. J. B. y promueve acción de amparo contra MEDIFÉ a fin de que se condene a la demandada a proveer dos prótesis auditivas WIDEX UNIQUE 440 U4. FA BTE, con sus respectivos complementos, pilas y moldes personales, incluyendo todos los tratamientos de prueba y adaptación, intervenciones médicas necesarias, honorarios médicos y medicación, ello con apego a las indicaciones que formulen sus médicos.

Relata que resulta ser afiliado de la empresa de medicina prepaga MEDIFE Asociación Civil desde hace más de 25 años y ello a partir de la absorción que ésta efectuó del padrón de afiliados de Programas Médicos S.A.C.M., revistando el Plan Oro. Asimismo, hace mención a su condición de discapacidad y el certificado respectivo expedido por el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires nº ARG02000077401742017071220270712BS413.

Indica que en el mes de marzo, debido a una aguda disminución auditiva que le impedía vincularse social y familiarmente, provocándole mareos, cefaleas e inestabilidad física debió realizar una consulta médica en la especialidad de otorrinolaringología. En dicha oportunidad, su médica Dra. V. P, le prescribió la realización de distintos estudios, entre ellos una audiometría bilateral, cuyo resultado arrojó como diagnóstico «Hipoacusia bilateral» indicándole el uso de unas prótesis marca WIDEX UNIQUE 440 U4.

FA BTE, al permitir una mayor ganancia auditiva y discriminación.

Manifiesta que con los estudios pertinentes, presupuestos y pruebas auditivas se apersonó a la oficina de Medifé sucursal Lomas de Zamora y solicitó la provisión de la prótesis. Indica que, previo a su autorización, fue derivado a una auditoría médica por ante la Mutualidad Argentina de Hipoacúsicos y a una nueva audiometría.

Señala que los resultados de la audiometría y de la junta médica verificaron el diagnóstico referido, prescribiendo también el empleo de prótesis auditivas pero de la marca OPTICON ACTO BTE POWER. Al respecto, describe que con las prótesis indicadas por la prepaga no logra discriminar tantas palabras en el diálogo entablado en el momento de la prueba, sin perjuicio de señalar que la audición resultaba mejorada pero sin alcanzar la discriminación y nitidez que lograba con las prótesis Widex.

Describe la conducta de la demandada y los diversos inconvenientes administrativos, dilaciones injustificadas que tuvo que afrontar y que, frente a tales circunstancias, decidió ir nuevamente a su médica a fin de que evalúe la posibilidad de las prótesis alternativas que le indicaba Medifé.

Remarca que la conclusión de la médica resultó contundente, simple e ilustrativa: «Se indica audífonos WIDEX UNIQUE 440 U4. FA BTE, para ambos oídos ya que el paciente presenta mayor ganancia y confort que con el resto de los audífonos».

Frente a ello y a fin de estabilizar su salud dado los diversos inconvenientes que debe afrontar, manifiesta su imperiosa necesidad de obtener la prótesis adecuada a fin de tratar su discapacidad y la imposibilidad de afrontar su adquisición en forma particular.

Por todo lo expuesto y ante la continua renuencia de la demandada, solicita se haga lugar a la acción de amparo con el otorgamiento de una medida cautelar en los términos descriptos.

IV) Consideración de los agravios:

1.Ante todo, cabe destacar que el derecho a la salud es reconocido en documentos internacionales ratificados por nuestro país (art.75 inc.22 de la Constitución Nacional y Declaración Americana de Derechos y Deberes del Hombre, art.XI; Declaración Universal de Derechos Humanos, art.25.1; Convención Americana de Derechos Humanos, art.29.c; Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, art.12.1 y 12.2.d).

Además es doctrina de la Corte Suprema de Justicia de la Nación: Fallos 323:3229, consid.16 y sus citas (321:1684 y 323:1339) y 324:3569, consid.11 y sus citas, entre otros.

Significa mínimamente la preservación de la vida en condiciones de equilibrio psicológico y biológico y requiere la acción positiva de los órganos del Estado, como garante del sistema de salud, en procura de que las personas en riesgo reciban las prestaciones necesarias a cargo de las Obras Sociales y entidades de medicina prepaga de salud.

Fundado en estos argumentos, entiendo que el derecho a la salud no forma parte simplemente de una declaración de derechos como principios de mera voluntad, sino que debe interpretarse como el compromiso del propio Estado a su tutela, dictando las normas necesarias y velando por su cumplimiento a fin de asegurar la real existencia de este derecho.

A su vez, otro aspecto no menos importante en este caso, es el tema de la discapacidad. De acuerdo con el art.1 de la «Convención Interamericana para la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación Contra las Personas con Discapacidad», incorporada a nuestro ordenamiento jurídico por la ley 25.280, se entiende a la discapacidad como «una deficiencia física, mental o sensorial, ya sea de naturaleza permanente o temporal, que limita la capacidad de ejercer una o más actividades esenciales de la vida diaria, que puede ser causada o agravada por el entorno económico o social». Asimismo, el art. 75, inc.23, de nuestra Carta Magna establece que debe legislarse y promover medidas de acción positiva que garanticen la igualdad real de oportunidades y de trato, y el pleno goce y ejercicio de los derechos reconocidos por esta Constitución y por los tratados internacionales vigentes sobre derechos humanos, en particular respecto de los niños, las mujeres, los ancianos y las personas con discapacidad.

Por otra parte, la ley 22.431 instituyó el «Sistema de protección integral de las personas discapacitadas» que, entre otros fines, tiene por objeto asegurar a éstas su atención médica, su educación y su seguridad social y, la ley 24.901 que estableció un «Sistema de prestaciones básicas en habilitación y rehabilitación integral a favor de las personas con discapacidad», que contempla acciones tanto de prevención, como de asistencia, promoción y protección, con la finalidad de otorgarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos. La segunda de las leyes mencionadas estableció, en su art.2, que la obligación de la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en ella se encuentra a cargo de las obras sociales en el art.1 de la ley 23.660 y las empresas de medicina prepagas art. 7º de la ley 26.682 (art. 2 ley 24.901), según lo necesiten los afiliados con discapacidad.

Asimismo, la ley 23.661, dispuso la creación del Sistema Nacional del Seguro de Salud, con el fin de procurar el pleno goce del derecho a la salud para todos los habitantes del país. Esta norma establece que los agentes del seguro de salud deberán incluir, obligatoriamente, entre sus prestaciones las que requieran la rehabilitación de las personas discapacitadas.

También debemos recordar a la ley 26.378, que aprueba la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad y su protocolo facultativo, aprobados mediante la resolución de la Asamblea General de las Naciones Unidas del 13/12/2006, sancionada el 21/05/2008 y promulgada el 06/06 del mismo año.

2. Ahora bien, de acuerdo con este marco y analizando la procedencia de la medida cautelar, según los presupuestos de verosimilitud del derecho y peligro en la demora, atento los términos del planteo formulado por la parte actora y controvertido por la demandada, considero acertada la decisión del juzgador.

En tal sentido, considero relevante lo informado por la médica especialista en otorrinolaringóloga a fs. 37. En dicho informe médico la especialista indica «audífono Widex Unique 440FA para ambos oídos ya que el paciente presenta mayor ganancia y confort que con el resto de los audífonos proba dos». Asimismo, con fecha 9/10/17 la galena informa la realización de 2 selecciones de audífonos (Widex y Mutualidad de Hipoacusia) observando mayor ganancia con audífono marca Widex según se informa en ambas selecciones. Continúa y hace mención que «el paciente subjetivamente encuentra mayor ganancia y confort con audífono Unique 440FA.

Por lo tanto ante estos hechos el audífono que necesita usar el Sr. B. J. es el UNIQUE 440FA (WIDEX) ya que le ofrece mayor discriminación que el OTICON ACTO BTE POWER».

Si bien es cierto que conforme el art. 6 de la ley 24.901 la cobertura que deben otorgar las obras sociales y las empresas de medicina prepaga es a través de su red de prestadores, también lo es, que en supuestos particulares se han admitido excepciones a dicho principio cuando se acreditan circunstancias especiales que lo justifiquen (expte. nº11563/2016 M.GM c/ OSDE s/inc. de apelación, sentencia del 4/8/16, ; expte. n° 7053/14, «P., P. D. c/ Obra Social de la Unión del Personal Civil de la Nación s/ Amparo de salud», sentencia del 7/6/16; N° FLP 601/2014/CA1: «T, J.S y otro c/ Unión Personal Civil de la Nación s/ Amparo de salud», sentencia del 5/4/16; FLP 6592/2014/CA1, «L., A. P.c/ Unión Personal Civil de la Nación s/ Amparo de salud», sentencia del 27/10/15, entre muchos otros).

En efecto, la empresa de medicina prepaga no logra desvirtuar en esta etapa del proceso lo expuesto por la médica especialista en relación a la diferencias existentes entre las audífonos y, especialmente, la mayor ganancia, confort y discriminación que representa al amparista la selección de los audífonos marca Widex Unique 440FA.

A mayor abundamiento, cabe transcribir lo referido a las prestaciones de rehabilitación que enuncia la ley de discapacidad entendiendo que son «aquellas que mediante el desarrollo de un proceso continuo y coordinado de metodologías y técnicas específicas, instrumentado por un equipo multidisciplinario, tienen por objeto la adquisición y/o restauración de aptitudes e intereses para que un persona con discapacidad, alcance el nivel psicofísico y social más adecuado para lograr su integración social; a través de la recuperación de todas o la mayor parte posible de las capacidades motoras, sensoriales, mentales y/o viscerales, alteradas total o parcialmente por una o más afecciones, sean estas de origen congénito o adquirido (traumáticas, neurológicas, reumáticas, infecciosas, mixtas o de otra índole), utilizando para ello todos los recursos humanos y técnicos necesarios.

En síntesis, el interés específico de la tutela cautelar, que justifica la confirmación de la medida dictada, surge claramente en estos autos, toda vez que el derecho del amparista resulta verosímil y su demora, derivada del retraso de una decisión jurisprudencial definitiva o a la espera de trámites administrativos, implicaría un riesgo que no debe correrse, con lo cual la demandada se encuentra obligada a la provisión de lo solicitado.

Por todo lo expuesto, propongo al acuerdo confirmar la decisión apelada, postergando un pronunciamiento sobre costas hasta la oportunidad de sentenciar.

Por ello, SE RESUELVE: Confirmar la decisión apelada, postergando un pronunciamiento sobre costas hasta la oportunidad de sentenciar.

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Fuente:https://aldiaargentina.microjuris.com/2018/06/19/empresa-de-medicina-prepaga-debera-cubrir-el-100-del-costo-de-los-audifonos-de-la-marca-solicitada-por-la-amparista/

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TE JUBILASTE Y LA PREPAGA TE DIO DE BAJA?

Se presenta en el estudio el Sr. R.E DE B comentándonos que durante toda su vida laboral estaba afiliado Obra Social de Comisarios Navales (OSOCNA) y con un plan superador de OSDE 210 (teniendo a su hijo menor a cargo como afiliado directo, una vez jubilado comunico a ambas la intención de continuidad de afiliación, a los efectos de continuar derivando aportes a la misma, quienes respondieron que no recibían jubilados y su opción era afiliarse a OSDE como nuevo afiliado con otras condiciones  o pasar al Pami. Lo que le provocaba una angustia insostenible ya que él no quería pasar al Pami quedando así sin prepaga.  

Conforme a su relato, y el hecho antijurídico de la prepaga al haber negado la continuidad en la misma violando lo que claramente esta expresado en la ley, más que el Pami fue creado justamente para quien quiera estar afiliado en este y no para ser enviado de forma compulsiva.

Resolvimos en conjunto con el Sr. E iniciar Acción de Amparo a los efectos que Osde lo reafilie en el mismo plan y E pueda derivar aportes a la misma.  El juez federal RESOLVIO: decrétase la medida peticionada, a cuyo fin, dispónese que hasta tanto se resuelva la pretensión planteada en autos, la deberán mantener la afiliación bajo la modalidad del Plan 210 al Sr. R. E. DE B, como así también a E DE B –como integrante del grupo familiar primario- (siempre que se cumplan las condiciones del art. 9 de la ley 23.660), lo cual deberá realizarse con los aportes que efectúe la parte actora de conformidad con lo establecido por el art. 16 de la ley 19.032 y 20 de la ley 23.660, sin perjuicio de que, para el caso de que el Plan 210 fuera complementario en los términos del Decreto 576/93, cumpla el accionante con el aporte adicional correspondiente (conf., Sala III causa n° 996/15 del 13.5.15); debiendo, asimismo, garantizar la continuidad y cobertura de los tratamientos que sean pertinentes, al amparo de dicha afiliación.

Si te jubilaste y la prepaga te quiere dar de baja, dando como excusa que no aceptan jubilados. Hace valer tus derechos, por ley vos podes continuar con la prepaga de toda tu vida laboral derivando aportes, sin pagar iva.

Contáctate con nosotros podemos ayudarte! Nos especializamos en amparos de salud desde el año 2000.

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OSDE DEBE PAGAR EL GERIATRICO DE UN AFILIADO.

Se presenta en el estudio el hijo del Sr S.D en representación de su padre, de 76 años de edad, es afiliado a OSDE comentándonos que padece “Demencia vascular mixta, cortical y subcortical”, problemas relacionados con la supervisión continua, posee certificado de discapacidad e historia clínica, donde le fue prescripta una internación de forma urgente en un Geriátrico. Se comunicó por varios canales  con la prepaga, siendo infructuosos todos sus pedidos. La prescripción médica de su médico tratante  solicita   “…permanencia en hogar de adultos mayores, asistencia y cuidados permanentes por personal especializado…” entre otras prestaciones (informe médico suscripto por el Dr. S.J.D, especialista en psiquiatría).El afiliado padece de episodios de heteroagresividad física, deterioro cognitivo progresivo e ideación delirante) y las múltiples prestaciones médico-asistenciales que requiere en forma permanente, para descartar ambas quejas por infundadas.

Conforme a todo lo relatado por su hijo, decidimos iniciar Acción de Amparo contra OSDE  a los efectos que VS. ordene a esta hacerse cargo del pago del geriátrico del Sr. D.S, ya que su hijo solo no puede afrontar los gastos del pago del geriátrico de su padre desde el año 2022.

Así es como, La Sra. Jueza de primera instancia hizo lugar a la medida cautelar solicitada y dispuso que la Organización de Servicios Directos Empresarios – OSDE- le provea al Sr. D.S. la cobertura de internación geriátrica en la institución para mayores “Residencia ……”( SE RESERVA EL NOMBRE DEL AFILIADO Y DE LA RESIDENCIA A LOS FINES DE NO EXPONERLOS), donde se encuentra actualmente, hasta el límite del Nomenclador de Prestaciones Básicas para las Personas con Discapacidad, conforme el módulo “Hogar Permanente Categoría A”, con más el 35 % en concepto de dependencia.

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ACCION DE AMPARO-Jueza ordena a Osde pago de geriátrico de una paciente.

Se presenta en el estudio la hija de la Sra. E.L.S. de 83 años de edad es afiliada a Osde comentándonos que ha solicitado a la prepaga un geriátrico para su madre, por  su carácter de discapacitada en virtud de padecer “demencia en la  enfermedad de Pick” y “problemas relacionados con la necesidad de  supervisión continua”. Adentrándonos en el análisis de las constancias que estudiamos, cabe señalar que del certificado de la médica neuróloga tratante de la actora se desprende que la misma presenta limitaciones en las actividades de  la vida diaria e instrumentales, razón por la cual le fue recomendada su  institucionalización en un centro que cumpla con todos los requerimientos  asistenciales que necesita. Por otro lado, el informe brindado por un médico  neurólogo, el cual expuso que en razón de la evolución de la enfermedad de la  paciente, demencia fronto-temporal variante conductual, enfermedad  neurodegenerativa crónica, irrevocable y progresiva que implica sistema y  funciones cognitivas de la paciente, al grado de la dependencia, que demanda  asistencia máxima para realizar actividades habituales de la vida diaria,  imposible de llevar adelante por cuidadores dada la carga, así como los  trastornos conductuales propios de la enfermedad degenerativa, se indica  continuidad de la institucionalización en el establecimiento en el que se  encuentra, y donde cumple con las necesidades que la enfermedad crónica y progresiva de la paciente requiere. Conforme a todo lo relatado decidimos iniciar Acción de Amparo a los efectos que OSDE cubra el gasto de dicho geriátrico cuyo monto era de 1.100.000.

En el lapso de 15 días la señora Jueza de primera instancia hizo lugar a la demanda interpuesta y condenó a OSDE a brindarle a la Sra. E.L.S. la cobertura de internación en la institución donde se encontraba  hasta el límite establecido en el  Nomenclador vigente (módulo Hogar Permanente con centro de día,  Categoría A, más el 35% en concepto de dependencia), de acuerdo a las  indicaciones y por el tiempo que prescriba su médico tratante con más la  cobertura integral -mientras lo prescriba su médico tratante- de la medicación que requiera.

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Estudio Jurídico Sciolla-Casariego

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OBRA SOCIAL DE PATRONES DE CABOTAJES DE RIOS Y PUERTOS DEBE REAFILIAR A UN JUBILADO.

Se presenta el señor L.F refiriéndonos que había llegado su beneficio jubilatorio y los desafiliaron de su obra social y prepaga de toda la vida. El señor L.F se desempeñaba como Director del Instituto San Felipe Neri, encontrándose afiliado a OSCOMM, con derivación de aportes a OSDE desde el año 2014 y fue dado de baja por haber accedido al beneficio jubilatorio. Refirió que para no perder la cobertura con la que contaba fue compelido a asociarse de manera directa a OSDE S.A., en el plan 210, a partir del mes de marzo de 2019 y que nunca prestó su conformidad para afiliarse al PAMI, de la cual se dio de baja en la actualidad.

Al encontrarse en esta situación de desamparo y angustia, entendimos que  no era posible considerar que –por haberse afiliado en forma directa a OSDE- haya prestado su consentimiento a la arbitraria desafiliación decidida por las accionadas y que su derecho a optar por la obra social una vez obtenida la jubilación es irrenunciable. En consecuencia, la libertad contractual del señor F. se vio compelida -por las lógicas circunstancias de no perder la cobertura de OSDE de antaño- para adherirse al plan privado y que la empresa de medicina violó el deber de información al no comunicarle que podía continuar como afiliado obligatorio, a través de la derivación de los aportes jubilatorios a OSCOMM (art. 20, de la ley 23,660).

Conforme a lo relatado por el Señor L.F interpusimos Acción de Amparo  contra la Obra Social de Capitanes de Ultramar y Oficiales de la Marina Mercante (en adelante OSCOMM) y contra Organización de Servicios Directos Empresarios (en adelante OSDE), a fin de que se ordene su reincorporación como afiliado de ambas, pese a haber obtenido su beneficio jubilatorio.

 Con sustento a o relatado, referimos  que su continuidad como afiliado directo de OSDE no constituyó un acto voluntario, por lo que no corresponde la aplicación de la doctrina de los actos propios. Puntualizamos  que no es posible interpretar que su afiliación como adherente a OSDE haya implicado el ejercicio de la opción establecida en el art. 16 de la ley 19.032 en tanto, según el criterio establecido por la Corte Suprema de Justicia de la Nación en el fallo “Albónico”, se exige una manifestación expresa de voluntad, no autorizándose la presunción de una renuncia tácita del jubilado al servicio de salud que lo amparaba. Por otra parte sostuvimos que al  no hacer lugar a su pretensión implicaría legitimar la acción antijurídica llevada a cabo por las demandadas que niegan a las personas afiliadas permanecer como asociadas, derivando sus aportes, a partir del momento que obtienen la jubilación.

Así la cuestión, en el lapso de 15 días el tribunal RESOLVIO: Ordenar su reincorporación como afiliado de ambas, conjuntamente  con su cónyuge, pese a haber obtenido su beneficio jubilatorio. Si estás pasando por una situación similar, donde tanto la obra social como la prepaga te quieren pasar de forma compulsiva al Pami. Contáctate con nosotros, podemos ayudarte. Somos especialistas en Derecho a la Salud. Nos avalan 24 años en el ejercicio de la profesión. Contacto 01161899384  

SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS ACCION DE AMPARO CONTRA OSDE, AFILIADO, AMPARO CONTRA OSDE POR AUMENTO DE PREPAGA LUEGO DEL DNU 70/23, AMPARO CONTRA SWISS MEDICAL-OMINT- OSDE POR AUMENTO DE PREPAGA LUEGO DEL DNU 70/23, AMPARO DE SALUD CONTRA SWISS MEDICAL

SABIAS QUE PODES HACER UNA ACCION DE AMPARO POR EL AUMENTO DE TU PREPAGA- LA JUSTICIA FALLO CONTRA OMINT POR LOS AUMENTOS DEL DNU 70/23.

En este caso la amparista sufrió un aumento en el mes de diciembre de 2023 de un  40,80 % para el mes de enero de 2024, luego recibió otra comunicación de la empresa OMINT  para el mes de febrero del corriente año con un nuevo incremento del 29,4%.La misma está afiliada conjuntamente con su hijo de 4 años de edad, cuenta con certificado de discapacidad por diagnóstico de síndrome de down, realizando múltiples terapias por intermedio de la prepaga y que efectivizarse de  dichos aumentos se le dificultará continuar servicios que brinda Omint, generando graves perjuicios a su hijo menor.

Que genero esta desregularización con los precios de las Prepagas, frente a la anulación de aumentos que antes del DNU mencionado eran fiscalizados y permitidos según el Ministerio de Salud?

Para entender los efectos, vale resaltar que previo al nombrado DNU, los aumentos los daba el Ministerio de salud, autoridad de aplicación en los términos del art. 17 de la ley 26.682.Dicho artículo debía fiscalizar y garantizar la razonabilidad de las cuotas de los planes prestacionales; respecto del aumento de las cuotas la Autoridad de Aplicación debía autorizar el aumento “cuando el mismo este fundado en variaciones de la estructura de costos y razonable calculo actuarial de riesgos”. Consecuencia de ello,  la no exigencia a las prepagas de solicitar autorización para aumentar sus cuotas mensuales  trajo como lógica consecuencia los aumentos que resultan superiores al 40,80% de lo abonado en el mes de diciembre de 2023. Un aumento anunciado del 29.4% para el mes de Febrero. Como primera instancia! Es importante resaltar que, que dichos incrementos mensuales, no surge de las facturas  justificación o detalle de tal aumento que permite al afiliado tener mayor información al respecto y conocer el motivo que condujo al valor final comunicado.

La Jueza de primera instancia otorgo la medida cautelar ordenando a OMINT SA a que readecue las cuotas correspondientes a su plan asistencial, dejando sin efecto los aumentos realizados en aplicación del DNU 70/23 del PEN.

En el mismo fallo la Jueza considero”… teniendo en cuenta los principios que rigen la preservación de la salud y la vida de las personas, derechos estos reconocidos en el Pacto Internacional de Derecho Económicos, Sociales y Culturales (art. 12) en el Pacto de San José de Costa Rica (arts. 4 y 5) y en el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (art. 6 inc. 1) con rango constitucional (art. 75 inc. 22) la verosimilitud del derecho invocada por la accionante y el peligro en la demora, aparece como inminente dentro del marco escueto de conocimiento que habilita la instancia cautelar y sin que implique otorgar una declaración anticipada sobre la procedencia de la cuestión de fondo (doct. Art. 232 CPCC).Máxime teniendo en cuenta que el hijo menor del actor posee certificado de discapacidad….”

                              Si estás pasando por una situación similar podes contactarnos al 011 61899384.Hace 24 años somos especialistas en Amparos de Salud .Podemos ayudarte. Estudio Sciolla-Casariego.

SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS ACCION DE AMPARO CONTRA OSDE, ACCION DE AMPARO CONTRA OSDE PARA CONTINUAR EN LA PREPAGA LUEGO DE LA JUBILACION, ACCION DE AMPARO CONTRA OSOCNA Y OSDE PARA CONTINUAR EN LA PREPAGA LUEGO DE LA JUBILACION

¿Cómo mantener la afiliación a tu Prepaga al jubilarte?

Si sos afiliado a OSDE (por derivación de aportes) y estás tramitando tu beneficio jubilatorio , es posible que hayas comunicado a la prepaga esta situación y recibido como respuesta que ellos no aceptan jubilados .Que tu única opción es pasarte al Pami o afiliarte nuevamente con ellos pagando cifras muy altas .

Tenes que saber que tanto a las obras sociales y prepagas no les interesa mantener afiliados jubilados porque consideran que por la edad etaria estarían incurriendo en grandes gastos por tratarse de jubilados .En consecuencia aprovechan que muchas personas desconocen sus derechos y los hacen reafiliarse cobrando cifras altas tal lo describí anteriormente

Los argumentos que ellos te dan, no son tales. La ley y el derecho te asisten.

El traspaso al Pami es voluntario y no compulsivo

Evita caer en su trampa y haz valer tu derecho.

Sí es así, defiende tus derechos. El paso a PAMI es voluntario y tú no debes pasarte a esa obra social porque la ley te permite continuar en OSDE.

Lo primero que debes saber es que el derecho te asiste. Te corresponde por ley, continuar con la misma, tanto vos como tu grupo familiar:

Continuas derivando aportes, NO  pagas IVA, NO pueden cambiarte de plan, NO pueden modificarte el valor de la cuota, y claramente NO pueden decirte que no aceptan jubilados.

La respuesta es SI! Es muy frecuente que al llegar el momento de iniciar los trámites jubilatorios te comunicas con la obra social y/o prepaga y te dicen que no aceptan jubilados .TE DICEN QUE TENES DOS OPCIONES: 1.-Pasar al Pami o ellos te pasan una cotización nueva y muy alta como socio adherente.

Lo primero que tienes que saber es que el derecho te asiste. Te corresponde por ley, continuar con la misma, tanto vos como tu grupo familiar:

Cuáles son los beneficios?

Continuas derivando aportes, NO  pagas iva, NO pueden cambiarte de plan, NO pueden modificarte el valor de la cuota, y claramente NO pueden decirte que no aceptan jubilados.

Que tienes que hacer?

1.-Comunicarte con la obra social y /o prepaga comentándoles que quieres continuar con ellos .En el caso de respuesta negativa comunícate con un abogado especialista en Derecho a la Salud.

Lo que se hace es una Acción de AMPARO, donde el juez ordena por medio de una medida cautelar la continuidad de la misma, derivando aportes.

Si estás pasando por una cuestión similar podes comunicarte con nosotros. Somos especialistas en Derecho a la Salud, Nos avalan 23 años en el ejercicio de la profesión .Contacto 0116 1899384 o a scestudiodeabogados°gmail.com

SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS Abogados de amparos, ACCION DE AMPARO CONTRA OSDE, ACCION DE AMPARO CONTRA OSDE PARA CONTINUAR EN LA PREPAGA LUEGO DE LA JUBILACION

SABIAS QUE UNA VEZ JUBILADO PODES CONTINUAR CON LA PREPAGA DE TODA TU VIDA LABORAL? AMPARO  DE SALUD CONTRA OSDE PARA CONTINUAR CON LA PREPAGA LUEGO DE LLEGAR LA JUBILACION DE UN AFILIADO.

Se presenta  en el estudio la Sra. H.A.G  quien trabajo toda la vida en Pami, tenía como obra social OSOCNA, CON UN PLAN SUPRADO DE OSDE 210.

                      Al momento de obtener el beneficio jubilatorio- .Ambas entidades le negaron la opción de continuar con su prepaga de toda la vida, arguyendo que ellos no reciben jubilados.

                       Allí es donde evaluamos la situación y decidimos iniciar la Acción de amparo, por medio de la cual el Juez Federal del Juzgado 1  RESOLVIO:

                        a) ordenar a OSOCNA  , que reincorpore y/o mantenga como afiliada obligatorio en el Plan Osde 210  al amparista, sin limitaciones temporales ni presupuestarias y conforme lo decidido por la Excma. Cámara Federal (Sala III, causasn°411/2013 del 27/03/13 y 4150/2013 del 10/09/13), en cuanto a que: “los aportes a cargo de los beneficiarios comprendidos en el inciso b)del artículo 8 de la ley 23.660 serán deducidos de sus haberes por los organismos que tengan a su cargo la liquidación de dichas prestaciones, debiendo ser transferidos a la orden de la respectiva obra social”, y el artículo 16 de la ley 19.032 dice que “los jubilados y pensionados obligatoriamente comprendidos en cualquiera de las obras sociales mencionadas en el artículo 1 de la ley 18.610, aportarán únicamente al Instituto creado por la presente, manteniendo sin embargo su afiliación a aquéllas, con todos los derechos y obligaciones que los respectivos estatutos orgánicos y reglamentaciones determinen” y “el instituto deberá convenir con las respectivas obras sociales los reintegros que correspondan por los servicios que prestan a los jubilados y pensionados. Así pues, las leyes 23.660 y 23.661 tienen como cometido principal proteger la salud pública de sus afiliados en base a los principios de igualdad e integridad, por ende están obligados a prestar servicios a todos los afiliados sin ningún tipo de discriminaciones”. En resumen, el cobro de los aportes mensuales deberá ser efectuado de conformidad con la modalidad dispuesta por el artículo 16 de la ley 19.032, artículo 1 de la ley 18.610 y demás normativa citada. b) ordenar a OSDE mantener la relación contractual con la actora  Y su grupo familiar en las mismas condiciones anteriores en que estaba vinculada a ésta en virtud de su relación con OSOCNA, abonando, en su caso, las diferencias entre los referidos aportes y el valor de la cuota al Plan210.

               Si estás pasando por una cuestión similar donde la obra social y/o te niegan el derecho a continuar como afiliado y te comunican que tu única salida es afiliarte al Pami .Necesitas saber que esto no es así! Contáctanos al 011 6189-9384.

SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS ACCION DE AMPARO CONTRA OSDE, ACCION DE AMPARO CONTRA OSDE PARA ORDENAR QUE PAGUE EL 100% DEL GERIATRICO

Ordenan a Osde pago de geriátrico de una paciente.

Se presenta en el estudio la hija de la Sra. E.L.S. de 83 años de edad es afiliada a Osde comentándonos que ha solicitado a la prepaga un geriátrico para su madre, por  su carácter de discapacitada en virtud de padecer “demencia en la  enfermedad de Pick” y “problemas relacionados con la necesidad de  supervisión continua”. Adentrándonos en el análisis de las constancias que estudiamos, cabe señalar que del certificado de la médica neuróloga tratante de la actora se desprende que la misma presenta limitaciones en las actividades de  la vida diaria e instrumentales, razón por la cual le fue recomendada su  institucionalización en un centro que cumpla con todos los requerimientos  asistenciales que necesita. Por otro lado, el informe brindado por un médico  neurólogo, el cual expuso que en razón de la evolución de la enfermedad de la  paciente, demencia fronto-temporal variante conductual, enfermedad  neurodegenerativa crónica, irrevocable y progresiva que implica sistema y  funciones cognitivas de la paciente, al grado de la dependencia, que demanda  asistencia máxima para realizar actividades habituales de la vida diaria,  imposible de llevar adelante por cuidadores dada la carga, así como los  trastornos conductuales propios de la enfermedad degenerativa, se indica  continuidad de la institucionalización en el establecimiento en el que se  encuentra, y donde cumple con las necesidades que la enfermedad crónica y progresiva de la paciente requiere.

Conforme a todo lo relatado decidimos iniciar Acción de Amparo a los efectos que OSDE cubra el gasto de dicho geriátrico cuyo monto era de 1.100.000.

En el lapso de 15 días la señora Jueza de primera instancia hizo lugar a la demanda interpuesta y condenó a OSDE a brindarle a la Sra. E.L.S. la cobertura de internación en la institución donde se encontraba  hasta el límite establecido en el  Nomenclador vigente (módulo Hogar Permanente con centro de día,  Categoría A, más el 35% en concepto de dependencia), de acuerdo a las  indicaciones y por el tiempo que prescriba su médico tratante con más la  cobertura integral -mientras lo prescriba su médico tratante- de la medicación que requiera.

Si estás pasando por una situación similar contactanos al 01161899384.Nos avalan 23 años en la profesión, especializándonos en Acciones de Amparos.

Estudio Jurídico Sciolla-Casariego.