OSDE LUEGO DE NEGARSE A PAGAR A UN AFILIADA- LA INTERNACION-MEDIANTE ACCION DE AMPARO DEBE PAGAR EL GERIATRICO DONDE SE ENCUENTRA ESTA ALOJADA.ULTIMO CASO DE ÉXITO DEL ESTUDIO 12/02/25.

Se presenta el Sr. C.M en el estudio contándonos que su madre tiene 93 años de edad, s e encuentra en un centro de rehabilitación (al cual fue trasladad por OSDE9 por padecer principio de demencia senil, no escucha de un oído y tuvo un intento de suicidio hace 2 años.

Fue internada a principios de 2024 en el Centro de rehabilitación Buenos Aires, hasta que repentinamente los primeros días de Diciembre este Centro traslado a su madre a la clínica Güemes a los efectos de hacer unos estudios estomacales. La Sra. L.F se encontró en el mismo un día en observación, y el parte médico de dicha clínica arrojo que nada tenía, que sus estudios estaban perfectos.

Al comunicarse el hijo con el centro para el traslado nuevamente de su madre, este le comunica que ya la cama de su madre fue ocupada, que no tienen lugar y lo lamentan.

Frente a tan inesperada noticia, el hijo tuvo que solicitar al Sanatorio Güemes que la deje internada un día, ya que debería salir a buscar geriátrico y encontrarlo en el día.(tras comunicarse varias veces con Osde y no tener respuesta alguna, todas eran dilatorias y/o que a ellos no les correspondían).

Buscando todo el día, solo encontró lugar disponible para el inmediato traslado en el Geriátrico HORAI en Caba. El mismo tiene un valor de $3.000.000, que el hijo no puede afrontar, pero frente a la necesidad decidió pagar con sus propios ahorros, el pago del mismo.

Así entonces, la trasladan a alojarse en este nuevo lugar, de emergencia, ya que la otra posibilidad era llevarla a su casa sola (cuestión que era imposible).

Conforme al relato, enviamos carta documento a OSDE EXPLICANDO LA SITUACION URGENTE, y  la prepaga contesto con evasivas y que no les correspondía hacerse cargo de la cuestión. Así, decidimos iniciar ACCCION DE Amparo en el mes de Diciembre (antes de la feria de Enero) solicitando a VS. Que ordene una medida cautelar solicitando a Osde el pago al 100% del geriátrico o bien este pague el valor del nomenclador de salud, más el 35%.

En el mes de Febrero, el Juez de primera instancia, nos otorgó la medida cautelar y EL 12 DE Febrero de 2025  RESOLVIO: 4.- En consecuencia, sin perjuicio de lo que oportunamente pudiere decidirse al momento del dictado de la sentencia definitiva en función de los hechos, derecho y probanzas que invoquen y aporten las partes, bajo responsabilidad de la actora y previa caución juratoria que deberá prestarse, dispónese que hasta tanto se resuelva la pretensión en autos que la ORGANIZACIÓN DE SERVICIOS DIRECTOS EMPRESARIOS (OSDE) deberá garantizar a la Sra.   E. L. F., a partir de los tres días de notificada, la cobertura integral de la internación en el “RESIDENCIA PARA MAYORES HORAI S.A.” en caso de no superar el monto establecido por la normativa aplicable, o bien de acuerdo a los valores del Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad hasta el tope del monto previsto en el “Módulo Hogar Permanente con Centro de Día, Categoría A” con más el 35% en concepto de dependencia; ello, conforme facturación detallada que deberá ser presentada ante la demandada, en la forma que estuviere prevista en la relación contractual que exista entre ella y los prestadores pertinentes, debiendo ser abonada en el término de quince días de presentada cada factura. Se aclara que la cobertura ordenada deberá brindarse en forma ininterrumpida y por el tiempo que indique el médico tratante. ASÍ DECIDO. Regístrese y notifíquese.

Si estás pasando por una situación similar, donde tanto obra social y/o prepaga están vulnerando tus derechos fundamentales. Llámanos podemos ayudarte. Nos especializamos en Derecho a la Salud desde 2000.

Contacto 0116 189-9384.

Juez ordena a OSDE a dar  cobertura geriátrica con un prestador ajeno a la cartilla de la prepaga a una afiliada. Amparo de salud.

Se presenta en el estudio el hijo la Sra. E.D, en representación de su madre, de 76 años de edad, quien es afiliada a OSDE y que padece “Enfermedad de Alzheimer de comienzo tardío” y otras dolencias. Nos agrega que su madre tiene  certificado de discapacidad, por lo cual, le fue prescripta internación geriátrica urgente por  certificado. Asimismo nos relata que ha efectuado varios reclamos  extrajudiciales efectuados en OSDE y la respuesta brindada siempre fue negativa. Básicamente, le negaban la cobertura diciendo que no podían otorgar la internación geriátrica por no encontrase en el PMO,  ni el contrato de afiliación de la actora y que tampoco debería brindar la cobertura geriátrica con un prestador ajeno y menos aún sin aplicar limitación alguna.

Conforme a la urgencia que requería la patología de su madre, junto a sus hermanos, decidieron internarla en una Residencia Geriátrica de Capital Federal en el 2023.

En principio, y de acuerdo con las concretas circunstancias del caso, importa destacar que resulta aplicable  la ley 24.901, que, en sus artículos 29 al 32 contempla -específicamente- la cobertura de internación geriátrica mediante “sistemas alternativos al grupo familiar” (residencias, pequeños hogares y hogares) para personas con discapacidad que no tengan “grupo familiar propio o éste no resulte continente”. Sentado ello, y si bien la propia ley 24.901 establece que las Obras Sociales y empresas de medicina prepaga (cfr. ley 26.682 (modif. por decreto 1991/11) deben cubrir, como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio…y el Sistema de Prestaciones Básicas para personas con Discapacidad prevista en la ley 24.901, ello no implica que cualquier requerimiento que efectúe el afiliado deba ser cubierto aún con prestadores ajenos a la cartilla de la obra social en cuestión.  

Por tales motivos decidimos iniciar Acción de Amparo y en el plazo de una semana el Sr. Juez de primera instancia hizo lugar a la medida cautelar solicitada y dispuso que OSDE le otorgue a la Sra. E.D, la cobertura integral del 100 % de internación geriátrica en la institución “Hogar Villa Juncal”, donde se encuentra actualmente, prescripta por su médico tratante y hasta que se resuelva la cuestión de fondo.

Si estás pasando por una situación similar, donde te están denegando un derecho fundamental, argumentando cuestiones que no están dentro de la ley. Contáctanos, al 0116 189-9384 podemos ayudarte! Nos especializamos en Derecho a la salud desde 2000.

Juez ordena IOSFA cubra el costo de una internación en una institución geriátrica de un amparista que padece anormalidades en la movilidad y demencia incipiente.

Se presenta en el estudio la Sra. G.D hija del Sr. W.D nos comenta que su padre (afiliado a IOSFA) está internado en una institución Geriátrica hace 2 años, pagando a la fecha un importe de $1.800.000 por mes, suma que con mucha dificultad la familia logra solventar y no saben hasta cuándo podrán hacerlo. Nos agrega que se encuentra solicitando a IOSFA desde el momento de la internación, el pago del mismo por parte de esta y siempre obtuvo una negativa por parte de esta. Lo único que le ofrecían era una ayuda social, que no cubrían ni un 30% de la prestación. Nos destaca que se trata de una persona de 89 años de edad, con una discapacidad descripta como «anormalidades en la marcha y de la movilidad» y «síndrome demencial incipiente». Dada la patología el señor W.D primeramente requirió internación domiciliaria, pero al poco tiempo fue imposible sostener la misma, por el avance de su enfermedad,  por lo que tuvieron que recurrir a la internación en la residencia mencionada, donde logró adaptarse y se encuentra al cuidado de terceros las 24 horas. El afiliado se encuentra internado en una institución preparada para todas las contingencias que requiere la enfermedad que padece el Sr. W.D, la cual no es prestadora de IOSFA.

Pero frente a la negativa de la Obra Social a los efectos de hacerse cargo de dicha internación. Tampoco proporciono, si tenía residencias propias a los efectos de la internación requerida. No tuvieron otra opción que internar a su padre en la Residencia Geriátrica mencionada.  

Pese a que el actor  es un paciente con discapacidad y se ve protegida por la ley 24.901 que establece un marco de tutela de manera integral para este grupo de personas. Incluso la propia CN menciona a las personas con discapacidad como sujetos de especial tutela legal (art. 75 inc.23), decidimos iniciar Acción de Amparo contra IOSFA.

En el lapso de 15 días, el Juez Federal de primera instancia, ordeno a IOSFA cubrir el costo que le demande la internación en la Residencia Geriátrica, más el costo de medicación que requiere la enfermedad y la cantidad de 220 pañales que utiliza el afiliado todos los meses. Si estás pasando una situación similar, donde te deniegan una prestación, que está prevista por ley. No permitas que vulneren tus derechos fundamentales. Llámanos podemos ayudarte! Nos especializamos en Derecho a la Salud desde 2000.Contacto 011 6189-9384.S&C ESTUDIO JURIDICO.

Amparos por cobertura geriátrica por parte de las obras sociales y/o prepagas.

                        El Amparo de Salud es el  remedio más rápido y expedito que prevé nuestro ordenamiento jurídico, frente a un incumplimiento o violación a    la protección urgente del Derecho a la Salud , entre otros. Es recomendable tramitar un amparo de salud para lograr la efectiva cobertura de ciertos tipos de prestaciones medico asistenciales que deniegan las obras sociales y/o prepagas frente a un problema de salud, también en cuestiones tales como, la permanencia en una obra social y/o prepaga cuando el afiliado se jubila y no le permiten continuar con esta derivando aportes, en las mismas condiciones que durante su vida laboral y lo envían al Pami e forma compulsiva.

                         INTERNACION GERIATRICA.

                        Se asegura el 100% de la cobertura de la internación.

                         a.-Muchos adultos mayores, en una etapa de su vida y conforme a una prescripción médica, por alguna enfermedad grave y muchas veces irreversible, debe ser internado en una Residencia geriátrica y/o en un Hogar tanto sea para su rehabilitación y/o para ser atendido durante 24 horas conforme su patología. Por lo general los familiares no tienen otra salida más que internarlos en alguna institución para cuidar de su vida. Conforme a esta situación, reclaman a la obra social y/o prepaga la cobertura del pago de la misma, ya que son muy onerosas, excesivas para el pago de la familia. Frente al reclamo, es muy común que tanto obras sociales como prepagas niegan el pago del mismo, dando respuestas como que no corresponde, que no está dentro del PMO y/o enviando al familiar más próximo a entrar en un círculo burocrático, que lo lleva a agotarse, vencerse, frente a dicha situación.

                         Es importante saber que tanto obras sociales como prepagas se tienen que hacer cargo de los gastos de internación geriátrica ya que la ley lo prevé y están en juego los derechos fundamentales de las personas, como el derecho a la vida, a la vejez, a la discapacidad, a la dignidad. Lo que está amparado por nuestro régimen legal, la Constitución Nacional y los Tratados Internacionales a los que ha suscripto nuestro país. Es aconsejable, frente a estas situaciones, iniciar una Acción de Amparo, frente a un Juez Federal a los efectos de solicitar una medida cautelar, ordenando a la obra social y/o prepaga a la cobertura de dicha prestación.

                         Si te están denegando la cobertura y vulnerando tus derechos, contáctanos al 011 6189-9384, podemos ayudarte! Nos especializamos en Amparos de salud desde 2000.

Programa Médico Obligatorio-PMO.

El Programa Médico Obligatorio incluye todas las prestaciones que la obra social o prepaga tiene que cubrir de manera obligatoria, cualquiera sea el plan de salud.

Programa médico obligatorio (PMO) ¿Qué es el PMO?

Es una canasta básica de prestaciones obligatorias para todas las prepagas y obras sociales. Son las obligaciones que toda obra social o prepaga tiene que cubrir como mínimo en cualquiera de sus planes. Podés consultarlo en el sitio de la Superintendencia de Servicios de Salud.

¿Pueden exigirme algún tiempo de afiliación antes de darme alguna de las prestaciones incluidas en el PMO?

No. Para las prestaciones incluidas en el PMO no existen los llamados períodos de carencia. Por eso, tenés derecho a recibir estas prestaciones desde el momento mismo de tu afiliación a una obra social o prepaga.

¿Qué prestaciones están cubiertas?

El PMO es amplio. Aquí hacemos una lista de algunas de las coberturas y prestaciones incluidas, pero hay muchas más.


Algunas prestaciones incluidas en el PMO

Plan Materno Infantil
  • Está cubierto todo el embarazo y hasta el primer mes luego del nacimiento.
  • Atención del recién nacido hasta cumplir un año de edad.
  • Incluye toda la atención del niño, tanto en internación como ambulatoria.
  • Las medicaciones específicas también están cubiertas al 100%.
  • El programa incluye los estudios para la detección de fenilcetonuria, del hipotiroidismo congénito y enfermedad fibroquística en el recién nacido.
  • Vacunas obligatorias.
  • Si existe indicación médica, el programa también cubre las leches maternizadas o de otro tipo que deba tomar el bebé.
Programas de prevención de cánceres femeninos
  • En especial, de cáncer de mama y cuello uterino.
  • Incluye diagnóstico y tratamiento de todas las afecciones malignas.
Odontología
  • Incluye la prevención, fluoración y campañas de educación para la salud bucal.
  • También la consulta de diagnóstico y plan de tratamiento.
  • Están incluidas las consultas de urgencia.
Internación
  • Se asegura el 100% de cobertura en la internación.
Salud mental
  • El Programa cubre hasta 30 consultas ambulatorias por año. Las consultas no pueden ser más de 4 por mes.
  • Incluye: entrevista psiquiátrica, psicológica, psicopedagogía, psicoterapia individual, psicoterapia grupal, psicoterapia de familia y de pareja y psicodiagnóstico.
  • La internación está cubierta hasta 30 días por año para patologías agudas.
Salud sexual y reproductiva
  • La colocación y extracción del implante subdérmico, el DIU y el Sistema Intrauterino de Liberación de Levonorgestrel como métodos anticonceptivos.
Rehabilitación
  • El programa incluye todas las prácticas kinesiológicas y fonoaudiológicas hasta 25 sesiones por año.
Medicamentos
  • En general, los medicamentos incluidos en el Programa están cubiertos en un 40%.
  • En casos específicos (medicamentos oncológicos, para insuficiencia renal o incluidos en programas especiales) la cobertura es del 100%.
  • Cobertura del 100% en pacientes internados.
  • Cobertura del 100 % de medicamentos básicos para la enfermedad Fibrosis Quística.
Cuidados paliativos
  • Es la asistencia activa y total de los pacientes por un equipo multidisciplinario, cuando el paciente tiene una expectativa de vida que no supera los 6 meses.
  • Los objetivos son: aliviar el dolor, los síntomas y el abordaje psicosocial del paciente. La cobertura es del 100%.
Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria
  • La cobertura es del 100%.
  • El paciente debe inscribirse en el INCUCAI dentro de los primeros 30 días de iniciado el tratamiento.
Otoamplífonos
  • La cobertura es del 100% en niños de hasta 15 años.
Anteojos
  • La cobertura es del 100% en niños de hasta 15 años.
Prótesis y órtesis
  • La cobertura es del 100% en prótesis e implantes de colocación interna permanente.
  • Para órtesis y prótesis externas, la cobertura es del 50%. No están cubiertas las prótesis denominadas miogénicas o bioeléctricas.
  • La indicación médica de la órtesis o prótesis debe utilizar el nombre genérico y no la marca. Debe indicar elementos de fabricación nacional.
  • Sólo se autorizan prótesis u órtesis importadas cuando no existe una de fabricación nacional.
VIH/SIDA
  • Están incluidos los tratamientos médicos, psicológicos y medicamentos para personas que viven con VIH/SIDA.
  • También los programas de prevención.
Adicciones
  • Tratamientos médicos, psicológicos y medicamentos para personas con problemas de drogadicción.
  • Están incluidos los programas de prevención.
Enfermedades poco frecuentes
  • Cobertura asistencial, incluyendo como mínimo las prestaciones que determine la autoridad de aplicación.

Si tu  obra social y/o prepaga te está denegando alguna prestación, en consecuencia violando y vulnerando tu derecho a la salud. Contáctanos al 011 6189-9484.Podemos ayudarte. Nos especializamos en Amparos de Salud desde el 2000. Fuente: Ley simple: Programa Médico Obligatorio | Argentina.gob.ar