Se presenta en el estudio la hija del Sr P.H.A en representación de su padre de 83 años de edad, quien se encuentra afiliado a Swiss Medical, nos informa que cuenta con Certificado Único de Discapacidad. Diagnósticado de Hipoacusia neurosensorial, bilateral. Disfagia. Enfermedad de Parkinson. Incontinencia urinaria, no especificada. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, no especificada. Otros).Mas allá de lo que surge del CUD su padre empeora, día a día su cuadro de salud con diferentes afecciones.
Su médico tratante solicito mediante certificado médico la urgente “internación en residencia geriátrica en forma urgente u hogar permanente categoría A” ante su “cuadro de deterioro cognitivo crónico dependiente total en las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria Sin control de esfínteres. Cuadriparesia severa con requerimiento de asistencia para cambio de posturas en cama, supervisión en sedastacion y actividades básicas e instrumentales de vida.
Nos comenta que lo solicito la prestación a la prepaga en varias oportunidades, por diferentes canales. Pero la respuesta fue absolutamente negativa.
Frente a este complejo contesto decidimos iniciar Acción de amparo requiriendo al Juez Federal ordene a Swiss Medical brinde hogar permanente al 100% de cobertura en Geriátrico donde se debio internar de forma urgente, frente a la negativa de la prepaga. El Juez de grado , hizo lugar a la medida cautelar peticionada y ordenó a Swiss Medical brindar en favor del amparista la cobertura inmediata e integral al 100%de residencia geriátrica u hogar permanente categoría A, conforme lo prescripto por los profesionales médicos tratantes.
Si estás pasando por una situación, similar, donde están vulnerando tus derechos fundamentales, llámanos podemos ayudarte. Nos avalan 24 años en Especialización en Amparos de Salud, por incumplimientos de obras sociales y/o prepagas. Estudio Sciolla-Casariego.
En este caso la amparista sufrió un aumento en el mes de diciembre de 2023 de un 40,80 % para el mes de enero de 2024, luego recibió otra comunicación de la empresa OMINT para el mes de febrero del corriente año con un nuevo incremento del 29,4%.La misma está afiliada conjuntamente con su hijo de 4 años de edad, cuenta con certificado de discapacidad por diagnóstico de síndrome de down, realizando múltiples terapias por intermedio de la prepaga y que efectivizarse de dichos aumentos se le dificultará continuar servicios que brinda Omint, generando graves perjuicios a su hijo menor.
Que genero esta desregularización con los precios de las Prepagas, frente a la anulación de aumentos que antes del DNU mencionado eran fiscalizados y permitidos según el Ministerio de Salud?
Para entender los efectos, vale resaltar que previo al nombrado DNU, los aumentos los daba el Ministerio de salud, autoridad de aplicación en los términos del art. 17 de la ley 26.682.Dicho artículo debía fiscalizar y garantizar la razonabilidad de las cuotas de los planes prestacionales; respecto del aumento de las cuotas la Autoridad de Aplicación debía autorizar el aumento “cuando el mismo este fundado en variaciones de la estructura de costos y razonable calculo actuarial de riesgos”. Consecuencia de ello, la no exigencia a las prepagas de solicitar autorización para aumentar sus cuotas mensuales trajo como lógica consecuencia los aumentos que resultan superiores al 40,80% de lo abonado en el mes de diciembre de 2023. Un aumento anunciado del 29.4% para el mes de Febrero. Como primera instancia! Es importante resaltar que, que dichos incrementos mensuales, no surge de las facturas justificación o detalle de tal aumento que permite al afiliado tener mayor información al respecto y conocer el motivo que condujo al valor final comunicado.
La Jueza de primera instancia otorgo la medida cautelar ordenando a OMINT SA a que readecue las cuotas correspondientes a su plan asistencial, dejando sin efecto los aumentos realizados en aplicación del DNU 70/23 del PEN.
En el mismo fallo la Jueza considero”… teniendo en cuenta los principios que rigen la preservación de la salud y la vida de las personas, derechos estos reconocidos en el Pacto Internacional de Derecho Económicos, Sociales y Culturales (art. 12) en el Pacto de San José de Costa Rica (arts. 4 y 5) y en el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (art. 6 inc. 1) con rango constitucional (art. 75 inc. 22) la verosimilitud del derecho invocada por la accionante y el peligro en la demora, aparece como inminente dentro del marco escueto de conocimiento que habilita la instancia cautelar y sin que implique otorgar una declaración anticipada sobre la procedencia de la cuestión de fondo (doct. Art. 232 CPCC).Máxime teniendo en cuenta que el hijo menor del actor posee certificado de discapacidad….”
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Un tema recurrente que tenemos cuando hacemos amparos de salud, es la cobertura por parte de la obra social o prepaga de los geriátricos, cuando se trata de personas mayores), cuando el afiliado cuenta con certificado único de discapacidad.
Los mismos tienen valores muy altos y la familia no se tiene que hacer cargo del pago del mismo.
¿De qué se trata la internación geriátrica?
Cuando un adulto mayor requiere por alguna patología grave cuidados especiales, ya sea por su avanzada edad o por sus condiciones de salud – muy complicadas, como enfermedades discapacitantes o irreversibles, con dependencia total para comer, movilizarse o hacer cualquier tipo de actividad, tenerlos en casa junto a la familia- , se convierte en imposible. Con la internación geriátrica se busca que la persona este continuamente cuidado, estimulado en el caso que lo necesite, con médicos, enfermeros las 24 horas y así mantener o aumentar la calidad de vida de la persona mayor y también la tranquilidad de la familia. Es importante saber que en este caso la persona que necesita el geriátrico tiene derecho a elegir HOGAR GERIATRICO según su necesidad.
Estos hogares proveen como ya lo señale de médicos por cualquier urgencia y además tienen actividades recreativas, estimulantes como por ejemplo pintura –por nombrar alguno-, actividades sociales para que su estadía sea además de cuidada y supervisada continuamente.
Esta prestación la tienen que dar tanto las obras sociales, prepagas o Pami. Es importante saber también que la prestación se da tanto afiliados titulares y/o familiares directo debido a su condición de salud.
Ahora bien, que debes hacer si la obra social o prepaga deniega la internación geriátrica? Es notificar a la obra social y/o prepaga de la prestación que necesitas. En el caso que todo sea negativo o la dilación en el proceso sea muy extensa. Tenes que contactarte con un Abogado Especializado en amparos de salud e iniciar la ACCION DE AMPARO.
Muchas veces sucede que debido al alto costo de la internación es común que nieguen dicha cobertura y comiencen a dilatar la cuestión pidiendo documentación dilatoria y excesiva –claramente para cansar a los familiares-que necesitan la prestación.
Mediante la presentación de amparos se han logrado fallos judiciales favorables que han autorizado el 100% de la internación. El juez también puede dar la cobertura del geriátrico por medio de reintegros según el Nomenclador de prestaciones básicas de discapacidad. Dependiendo del modo que opera la obra social, muchas veces el pago lo hace directamente al geriátrico y otras le depositan al afiliado el valor del mismo en su cuenta bancaria.
Entonces, ¿qué dice la normativa respecto de la cobertura de los hogares permanentes en las personas con CUD (certificado de discapacidad)?
Lo primero que se debe tener en cuenta, es que si es un prestador de cartilla, la cobertura debe ser del 100%.
Pero si se elige un prestador por fuera de la cartilla, se aplica un valor establecido por la norma aplicable. Dependiendo de la categoría del hogar por ejemplo si es un centro de día, el monto que corresponde a partir de febrero/2022 es de:
Categoría A con centro de día y dependencia: $ 291.606,14
Los más utilizados en estos tipos de casos son: HOGAR PERMANENTE CATEGORIA A Y HOGAR PERMANENTE CATEGORIA A CON CENTRO DE DIA.
En síntesis, debes saber que en el caso que el geriátrico no figure en la cartilla de la obra social, la misma tiene que proveerla de igual forma, siempre y cuando por alguna razón específica por las particularidades de la patología, se requiere de un hogar con características especiales que no se puedan cubrir con los prestadores de la cartilla. Para acceder a esto por supuesto hay que justificar muy bien las condiciones que brinda el hogar, cuáles serían los beneficios de del mismo para el afiliado.
Te presentamos un ejemplo y caso de éxito del estudio
Se presenta en el estudio la Sra. L.M en representación de su madre, quien padece de Alzheimer comentándonos que IOSFA (obra social de la Fuerza Aérea) le denegaba internación geriátrica a una afiliada .Por lo tanto ella resolvió ,internar a su madre en un Hogar en Canning .
Antes esta situación decidimos solicitar medida cautelar por medio de una Acción de Amparo y conseguimos que IOSFA se haga cargo del Hogar y la prestación solicitada.
Si estás pasando por una situación similar podes contactarnos por whatsapp al 01161899384 o escribirnos a a scestudiodeabogados mail.com. Podemos ayudarte .Nos especializamos en Derecho a la salud .Nos avalan 22 años en el ejercicio de la profesión .
En la causa «Ll. V., L. A. c/ Swiss Medical S.A.s/Prestaciones Quirúrgicas» el juez de Primera Instancia había ordenado a la demandada, como medida cautelar, a que proceda a continuar con la afiliación de la amparista y autorizara con la cobertura del 100% a su cargo la cirugía por vía transeptoesfenoidad». Además de ello, que solvente los gastos posoperatorios.
La cuestión no es extraña para casos de amparos de salud, lo llamativo de este caso es que el planteo de la prepaga, que denunció que si bien el contrato se perfeccionó entre las partes, «lo fue en virtud de las declaraciones falsas y omisiones efectuadas por el familiar que adhirió a la actora a su plan» lo que habría conducido, según la demandada, a que la misma «actuara con un claro vicio en su consentimiento».
Swiss Medical denunció que el familiar «omitió informar en su declaración jurada una enfermedad y/o patología preexistente de la Sra. L. A. Ll. V., y que de haberlo consignado en su oportunidad, otro hubiera sido el proceder de la empresa de medicina prepaga al momento de analizar la celebración del contrato, o bien hubiera requerido a la amparista estudios complementarios a los fines de evaluar el caso».
Sin embargo, la Sala B de la Cámara Federal de Córdoba descartó ese agravio por dos motivos «En primer lugar porque proceder a examinar una supuesta omisión en la declaración jurada firmada por el señor E.T., como así también el marco normativo aplicable al caso, requiere de un análisis pormenorizado y exhaustivo de las pruebas arrimadas a la causa, que permitan revelar los términos en los cuales se perfeccionó el contrato de medicina prepaga entre las partes, y ello excede el estrecho marco cognoscitivo propio de las medidas cautelares, correspondiendo dicho examen recién al momento de decidir sobre el fondo de la cuestión», señalaron los jueces Abel Sánchez Torres y José María Pérez Villalobo.
El segundo fundamento, que no implicaba, según el Tribunal, un obstáculo al anterior, era el de índole constitucional y más específicamente el del derecho a la salud. «No puede dejar de soslayarse que en el presente amparo, está comprometido el derecho fundamental a la salud, reconocido por los Pactos Internacionales», subrayó, por lo que «no parece razonable ser tan rigurosos al momento de evaluar la verosimilitud del derecho, ya que hasta tanto se decida la cuestión de fondo, impresionan como más gravosas para la actora las consecuencias derivadas del rechazo de la cautelar solicitada, que para la demandada disponer a su reincorporación».
Finalmente, la procedencia de la cautelar dictada en Primera Instancia también cumpía los requisitos, según el veredicto de los camaristas. A pesar de que la demandada sostuvo que «la amparista no se encuentra desprovista de atención médica, toda vez que cuenta con la posibilidad de acudir al servicio público de salud para ser tratada hasta tanto se resuelva la presente contienda».
Los magistrados respondieron a ese planteo señalando que «el hecho de que la Sra. L. A. Ll. V. efectivamente pueda recibir atención médica en un hospital público, no es óbice para dar por eliminado este recaudo -peligro en la demora-, ya que la ´premura´ con que requiere atención la amparista puede verse afectada si concurre a un establecimiento sanitario estatal, donde es de público conocimiento que dichos nosocomios se encuentran colapsados de pacientes, lo que dificultaría una rápida atención de la patología que sufre la amparista, pudiendo producir un perjuicio a su salud dada la naturaleza de la misma».
Especialistas en amparos de salud y sucesiones desde el exterior 