Categoría: Amparo obra social

En esta oportunidad vamos a hablar de una señora que necesitaba una internación de rehabilitación como modelo de ejemplo ..para ilustrar lo que las obras sociales y/o prepagas deben cubrir. En este caso en particular, El Sr. juez “a- quo” El Sr. juez “a- quo” hizo lugar parcialmente a la acción de amparo y ordenó a la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) la cobertura de la internación de la Sra. I.R.S. en el hogar “Nuestra Señora de Belén”, hasta el pago del valor que el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, establecía para la Categoría “A” de Hogar Permanente (aprobado por Res. 428/1999 y sus modificatorias), suma que se actualizaría conforme las sucesivas resoluciones del Ministerio de Salud de la Nación.

Ahora bien, nos preguntamos que es el valor del nomenclador de prestaciones básicas para personas con discapacidad?

El Nomenclador Nacional de Prestaciones Médicas (abreviado NN) es una herramienta de uso y consulta permanente para toda persona vinculada a la gestión administrativa, específicamente en el área de facturación en instituciones de salud.

Cuando aumenta este pago por nomenclador?

Es importante saber que muchas personas reciben reintegros de las obras sociales y/o prepagas por mucho tiempo, sin saber que esos pagos tienen que ser actualizados (aumentados)ya que el Ministerio de salud asi lo ordena .

La Agencia Nacional de Discapacidad anunció el 25 de Agosto de 2021 el aumento de un 30% en el valor de los aranceles vigentes del Sistema de Prestaciones para la Atención Integral a favor de las Personas con Discapacidad, acumulando un total acordado durante 2021 de 78,35%.

Para resolver la medida cautelar otorgada por su señoria, consideró relevante el carácter de afiliada de la Sra. I.R.S. y su condición de persona con discapacidad. Tuvo en cuenta las prescripciones médicas realizadas por los galenos tratantes y la negativa de la demandada a brindar la prestación.

Refirió que la circunstancia de que la afiliada contara con certificado de discapacidad la colocaba al amparo de la ley 24.901.

Señaló que la accionante contrató unilateralmente con un establecimiento sin contar con la conformidad de la demandada y que el hogar “Nuestra Señora de Belén”, donde se hallaba alojada la Sra. I.R.S., no era prestador de la obra social. Por ello, estimó que la necesidad acreditada de las prestaciones requeridas, según las necesidades de la paciente, llevaba a admitir la cobertura de la internación, en la modalidad antes referida.

Sostuvo que en autos se ventilaba una cuestión relativa al derecho a la salud, materia en la que correspondía a la demandada otorgar las prestaciones tendientes a la promoción, prevención, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, que respondieran al mejor nivel de calidad y que fueran necesarias para la provisión de los tratamientos frente al afiliado que los peticionaba, dando respuesta rápida y eficaz.

Puso de relieve que, si bien el hogar “Nuestra Señora de Belén” no era prestador de OSDE, la demandada no contaba con un establecimiento similar, en cuanto a nivel de servicios otorgados, en la zona requerida y que, además, había rechazado brindar la cobertura solicitada.

Por ello, solicitó que se modificara la sentencia recurrida y se ordenara la cobertura de la prestación al valor que el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad establecía para la categoría “A” de Hogar Permanente con Centro de Día.

Que significa esto entonces? Si bien el juez puede otorgar la medida cautelar otorgando el pago total del centro de rehabilitación, centro de día y/o geriátrico .En caso contrario puede otorgar la medida cautelar otorgado que la demandada cubra el monto (que si bien no es el total del pagado por el usuario), es el que corresponde por nomenclador del Ministerio de Salud .Lo cual le da un alivio súper importante a la familia en el pago del mismo  ,que se reduce a casi más del 50%.

Asimismo el juez, consideró que correspondía que se reconociera un adicional del 35% sobre los valores establecidos en el Nomenclador, en concepto de dependencia, puesto que la afiliada requería supervisión y asistencia para todas las actividades de la vida diaria y necesitaba un acompañante permanente, conforme lo acreditaba su certificado de discapacidad.

Así, es dable recordar que la ley nacional de Obras Sociales -23.660-, en su Art. 3° se transcribe el mismo…”Art. 3° — Las obras sociales destinarán sus recursos en forma prioritaria a prestaciones de salud. … ….Por lo tantoprevió que esos organismos destinaren sus recursos “en forma prioritaria” a las prestaciones de salud, en tanto que la ley 23.661 fijó como objetivo del Sistema Nacional de Seguros de Salud, el otorgamiento -a través de los agentes del seguro- de prestaciones de salud que tendiesen a procurar la “protección, recuperación y rehabilitación de la salud”; también estableció que tales prestaciones asegurasen, a los beneficiarios, servicios “suficientes y oportunos” (Arts. 2° y 27).

Asimismo, la ley 24.901 instituyó un sistema de prestaciones básicas de atención integral en favor de las personas con capacidades especiales para atender a sus necesidades y requerimientos, la cual resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con discapacidad (Arts. 11, 15, 23 y 33) y la resolución 428/1999 del Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación (Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad), dispuso la cobertura de prestaciones de internación.

Igualmente, estableció que estas prestaciones tenían por finalidad brindar requerimientos básicos esenciales (vivienda, alimentación, atención especializada) y destinado -preferentemente- a personas cuya discapacidad y nivel de autovalidamiento e independencia sea dificultosa.

Por otro lado, y no menos importante , mediante la ley 27.360 fue aprobada la Convención Interamericana sobre Protección de los Derechos Humanos de las Personas Mayores, la cual establece pautas para promover, proteger y asegurar el pleno goce y ejercicio de los derechos de la persona mayor; entre ellas, el buen trato y la atención preferencial (Art.19); la protección judicial efectiva (Art. 3 y 31); la seguridad física, económica y social (Art. 3); la valorización de la persona mayor, su papel en la sociedad y contribución al desarrollo (Art. 32); la dignidad, independencia, protagonismo y autonomía de la persona mayor (Art. 2).

En este sentido, el Alto Tribunal ha destacado la obligación impostergable de la autoridad pública de garantizar el derecho a la salud con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deben asumir en su cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de la llamada medicina prepaga (Fallos: 321:1684 y 323:1339).

La demandada  ,se quejó  quejó  por entender que la internación se debió a una decisión inconsulta de la parte actora. Al respecto, no puede soslayarse que en función del intercambio epistolar y de la evaluación interdisciplinaria acompañada, surge que la obra social entendía innecesaria la institucionalización de la afiliada.

Resulta muy recurrente que las obras sociales y/o prepagas hacen casos omisos a cartas documentos, email, cartas presentadas de forma presencial .Mostrando un desinterés aparente por la cuestión. Más aún que es un sector que sabe que la gente poco sabe sobre todos los derechos que tienen sobre la salud , que es uno de los derechos más fundamentales que tenemos. Muchas veces y recién cuando llega la Acción de amparo, allí comienzan a  agraviarse ,a quejarse ,pero a cumplir también!

A su vez es importante destacar,  que el hogar “Nuestra Señora de Belén” no es prestador de la demandada y, en este sentido, no todo requerimiento que efectúen los afiliados debe ser cubierto en su totalidad, motivo por el cual, en el caso de autos, la internación indicada por los médicos tratantes debe ser cubierta por la demandada de acuerdo a los valores actualizados y reconocidos en la Resolución Nro. 428/99 que aprueba el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad.

Sin perjuicio de ello, no puede pasarse por alto que la accionada OSDE  no acompañó un informe actualizado de los establecimientos que tuviere contratados que contaren con vacantes y que pudieren ofrecer la prestación -con características similares al hogar peticionado-, pese a la indicación médica expresa, conducta que no se condice con el objeto de las normas mencionadas precedentemente.

Mas allá ,del tema citado en el presente sobre la cobertura de un hogar de día ,todo tipo de dilación ,omisión,  y o burocracia que imponen las obras sociales y /o prepagas.Hay que afrontarlas ,solicitando una buena información y no dejar vulnerar los derechos fundamentales de la salud.

Dra Gabriela Sciolla. Especialista en Derecho a la Salud.Contacto 01161899384

Fuente:https://www.erreius.com/Jurisprudencia/documento/20201002100715346/accion-de-amparo-internacion-en-establecimiento-asistencial-derecho-a-la-salud-medicina-prepaga-discapacidad