LUEGO DE LA JUBILACION SE PUEDE MANTENER LA OBRA SOCIAL Y PREPAGA DE TODA LA VIDA.CASO DE ÉXITO DEL ESTUDIO AFILIADO A OSPADEP CON PLAN SUPERADOR SWISS MEDICAL.

Una de las preguntas más frecuentes del estudio es si al momento de jubilarse , las personas pueden continuar con su obra social y/o prepaga de toda su vida o tienen que pasar de forma compulsiva al Pami.

Vino el Sr. C .C  quien trabajo toda la vida en el puerto en un cargo ejecutivo ,tenía como obra social la Obra Social del Personal de Aeronavegación de Entes Privados (OSPADEP) y Swiss Medical como plan superador. S.A. -al momento de obtener el beneficio jubilatorio- les solicito a las afiliadas lo mantengan como afiliado a él y a su cónyuge Sra. N  P obligatorio al Plan MS53, sin limitaciones temporales y presupuestarias .A su vez remitió carta documento a las demandadas notificándoles su firme voluntad de mantenerse como afiliado obligatorio –una vez obtenido el beneficio jubilatorio-, bajo la modalidad del Plan MS53, en las mismas condiciones y con todos los beneficios y prestaciones que, según dice, le corresponden, lo que recibió las respuestas negativa de las mismas.

Allí es donde evaluamos la situación y decidimos iniciar la Acción de amparo ,por medio de la cual el Juez Federal resolvió a su favor.

A continuación copiamos la sentencia : Por todo lo expuesto, RESUELVO: a) ordenar a la Obra Social del Personal de Aeronavegación de Entes Privados (OSPADEP), que reincorpore y/o mantenga como afiliado obligatorio en el Plan MS53al actor Sr. C Ch y a su cónyuge Sra. N P, sin limitaciones temporales ni presupuestarias y conforme lo decidido por la Excma. Cámara Federal (Sala III, causasn°411/2013 del 27/03/13 y 4150/2013 del 10/09/13), en cuanto a que: “los aportes a cargo de los beneficiarios comprendidos en el inciso b)del artículo 8 de la ley 23.660 serán deducidos de sus haberes por los organismos que tengan a su cargo la liquidación de dichas prestaciones, debiendo ser transferidos a la orden de la respectiva obra social”, y el artículo 16 de la ley 19.032 dice que “los jubilados y pensionados obligatoriamente comprendidos en cualquiera de las obras sociales mencionadas en el artículo 1 de la ley 18.610, aportarán únicamente al Instituto creado por la presente, manteniendo sin embargo su afiliación a aquéllas, con todos los derechos y obligaciones que los respectivos estatutos orgánicos y reglamentaciones determinen” y “el instituto deberá convenir con las respectivas obras sociales los reintegros que correspondan por los servicios que prestan a los jubilados y pensionados. Así pues, las leyes 23.660 y 23.661 tienen como cometido principal proteger la salud pública de sus afiliados en base a los principios de igualdad e integridad, por ende están obligados a prestar servicios a todos los afiliados sin ningún tipo de discriminaciones”. En resumen, el cobro de los aportes mensuales deberá ser efectuado de conformidad con la modalidad dispuesta por el artículo 16 de la ley 19.032, artículo 1 de la ley 18.610 y demás normativa citada.

b) ordenar a Swiss Medical S.A. mantener la relación contractual con el actor en las mismas condiciones anteriores en que estaba vinculada a ésta en virtud de su relación con OSPADEP, abonando, en su caso, las diferencias entre los referidos aportes y el valor de la cuota al Plan MS53.

                       Si estás pasando por una cuestión similar donde la obra social y/o te niegan el derecho a continuar como afiliado y te comunican que tu única salida es afiliarte al Pami .Necesitas saber que esto no es asi! Contactate con nosotros sabemos como ayudarte. Somos especialistas en Amparos de salud .Contacto 01161899384 o a scestudiodeabogados@mail.com

Cuales son las coberturas que te corresponden por discapacidad?COBERTURAS Y PRACTICAS.

Cobertura en discapacidad

 La ley 24.901  establece un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad.

De esta manera, las obras sociales  y prepagas , tienen la obligación de cubrir el total de las prestaciones básicas  .

En el caso de las personas con discapacidad no incluidas dentro del sistema de las obras sociales, y en la medida que estas o las personas de quienes dependan no puedan afrontar los servicios, será el Estado el encargado de, a través de sus organismos, cumplir con las prestaciones básicas.

¿Cuáles serían las prestaciones básicas la ley  24.901 ?

Prestaciones preventivas: La madre y el niño/a tienen garantizados desde el momento de la concepción, los controles, atención y prevención adecuados para su óptimo desarrollo físico-psíquico y social.

Prestaciones de rehabilitación:  Son las acciones que tienen por objeto la adquisición y/o restauración de aptitudes para que un persona con discapacidad, alcance el nivel psicofísico y social más adecuado para lograr su integración social.

Prestaciones terapéuticas educativas:  Acciones tendientes a promover la restauración de conductas desajustadas, adquisición de adecuados niveles de autovalimiento e independencia, e incorporación de nuevos modelos de interacción.

Prestaciones educativas: Acciones de enseñanza-aprendizaje mediante una programación sistemática específicamente diseñada según requerimientos de cada tipo de discapacidad.

Prestaciones asistenciales: Tienen por finalidad la cobertura de los requerimientos básicos esenciales de la persona con discapacidad (hábitat-alimentación y atención especializada). 

Es una ley promulgada  el objeto de brindarles a las personas con discapacidad una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos.

Para conocer más sobre la la ley 24.901 entrá en: http://servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/45000-49999/47677/norma.htm

Ahora bien ,a partir de aquí es donde comienzan algunos problemas con las obras sociales y prepagas :

1. Las obras sociales tienen a su cargo la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la mencionada ley.

     • Los beneficiarios deben recibir las prestaciones que indiquen los profesionales médicos que darán la orientación para servicios y tratamientos específicos.

       • Los beneficiarios deben acreditar su condición presentando el Certificado de Discapacidad emitido por autoridad competente.

       • Las prestaciones que corresponden a la discapacidad acreditada se brindan al 100%. Por tratarse de una cobertura integral, excede a la establecida en el Programa Médico Obligatorio (PMO).

Aquí radica el problema con la famosa respuesta que da la obra social NO SE ENCUENTRA EN EL PROGRAMA MEDICO OBLIGATORO,comúnmente llamado (PMO).

Que es el PMO? El Programa Médico Obligatorio (PMO) es una canasta básica de prestaciones a través de la cual los beneficiarios tienen derecho a recibir prestaciones médico asistencial. Tal como dice la frase son PRESTACIONES BASICAS, la ley fue modificando este PMO y hoy día entran casi todas las prestaciones. Por ello en cuanto escuhemos que la obra social pronuncia no entra en el PMO (ya tenes que saber que no le quieren dar curso a la cuestión) .

Por otra parte y continuando con las coberturas:

                    • Los medicamentos que son inherentes a la patología específica, se brindan al 100%.

                • Las obras sociales deben otorgar las prestaciones que se requieran, independientemente del apoyo financiero que les otorgue la Administración de Programas Especiales (APE).

COBERTURA

• Rehabilitación ambulatoria y en internación

• Centros de Estimulación Temprana

• Hospital de Día

• Centro de Día

• Centro Educativo Terapéutico

• Prestaciones Educativas

• Hogar

• Residencia

• Pequeño Hogar

 PRACTICAS:

• Consultas médicas

• Fisioterapia

• Kinesiología: Otro tema importante a tener en cuenta ,es que las sesiones de kinesiología se pueden solicitar a domicilio ,si la situación lo amerita. Para no tener que sobrecargar al paciente de tratamientos todos los días de la semana.

• Terapia Ocupacional

• Psicología

• Fonoaudiología

• Psicopedagogía

• Odontología

• Apoyo a la integración escolar

• Formación laboral y/o rehabilitación profesional

• Transporte .Es muy importante en este punto saber que el transporte que es usado para ir a las terapias tanto de ida como de vuelta tienen que ser pagados al 100% .

          Por lo general depositan el dinero en una cuenta bancaria .Muchas obras sociales y prepagas tardan o no le dan mucha importancia a este concepto .Por lo general  se acumula mucho dinero debido a las distancias y a la cantidad de prestaciones que debe hacer la persona por semana .El afiliado o el respectivo representante continua pagando  estas distancias que son muy largas y honerosas .Aquí es donde hay que ponerle mucho énfasis en la cuestión ,no solo para que abonen lo debido ,sino para que regularicen la situación en adelante. Ellos tienen la obligación de hacer el efectivo pago en tiempo y forma y no proporcionar otro caos familiar ,mas allá de las terapias del tratamiento .

• Cobertura al 100%:

 –Apoyos técnicos

 –Prótesis y ortesis

 –Audífonos

Caso de éxito del estudio debido a que los padres de J.L (le pondremos iniciales ) para reservar su identidad .Cansados de no recibir las prestaciones médicas solicitadas , no recibir los reintegros en concepto de transporte , de terapias  y demás cuestiones que necesitaba el niño para su total desarrollo .Concurrieron al estudio e Iniciamos un Recurso de Amparro contra OSDE J.L  padece parálisis cerebral, tipo tetraparesia espástica, probable secuela de prematurez e hipóxia perinatal, con compromisos sensoperceptuales visuales y vestibulares asociados a Síndrome de Westa fin de obtener de la demandada la cobertura total, integral y definitiva de las siguientes prestaciones:

El Juez resolvió mediante la medida cautelar:1)Reconocimiento total de las horas de rehabilitación y readecuación de todos los aranceles por las prestaciones que se le brindan al menor. 3) La cobertura al 100%  de las sesiones de fonoaudiología/neurolingüística, sin perjuicio de las modificaciones que se dieren en el futuro. 4) Se mantenga la cobertura que en forma parcializada se le brinda por la demandada y que consiste en: a) Centro educativo terapéutico, jornada doble, b) Neurolingüística , c) Transporte hasta el Centro Educativo Terapéutico,   y medicamentos, al 100% por reintegro. e) El reintegro con más sus accesorios, por las sumas que han sido efectivamente desembolsadas, derivadas del no reconocimiento de las diferencias por adecuación de los valores de cada prestación, dejando a salvo el derecho de obtener la cobertura integral, total y definitiva que legalmente le corresponde por su condición de discapacitado frente a las múltiples patologías que padece.”

                     Si estás pasando por trámites burocráticos y agotadores con la obra social y /o prepaga .No permitas que violen tus derechos a la salud.

                          LLamanos podemos ayudarte .Somos especialistas en derecho a la salud .Nos avalan 20 años de experiencia .Whatsapp 01161899384 o a scestudiodeabogados gmal.com

En el caso que tengas que autogestionar el certificado de discapacidad podes CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD

SERVICIO NACIONAL DE REHABILITACIÓN Y PROMOCIÓN

DE LA PERSONA CON DISCAPACIDAD

 Si reside en Capital Federal y Provincia de Bs. As.:

• Ramsay 2250 o Dragones 2201 – (C1428BAJ) C.A.B.A.

 011- 4783-9527

 011- 4783-8144 / 9077 / 4354 – Interno: 36 o 52

 e-mail: juntaevaluadora@snr.gov.ar

DISCAPACIDADES VISCERALES:

• Hospital General de Agudos J. A. Penna

 Pedro Chutro 3380 C.A.B.A. – (011) 4912-1085

• Hospital General de Agudos P. Piñero

 Varela 1301 C.A.B.A. – (011) 4631-8100 / 0526

DISCAPACIDADES MENTALES:

• Hospital de Emergencias Psiquiátricas Torcuato de Alvear

 Warnes 2630 C.A.B.A. – (011) 4521-0273 / 0090 / 0983

DISCAPACIDADES VISUALES:

• Hospital de Oftalmología Santa Lucía

 San Juan 2021 C.A.B.A. – (011) 4127-3100 / 4941-5555

DISCAPACIDADES MOTORAS Y SENSORIALES:

• Hospital de Rehabilitación Manuel Rocca

 Segurola 1949 C.A.B.A. – (011) 4630-4700 / 4800

DISCAPACIDADES MOTORAS:

• Instituto de Rehabilitación Psicofísica (IREP)

 Echeverría 955 C.A.B.A. – (011) 4781-6071 / 6072 / 6073 / 6074

SI RESIDE EN EL INTERIOR DEL PAÍS:

 Visite la página web http://www.snr.gov.ar, en la sección «Información para el

interior del país» donde constan las direcciones de todos los organismos

nacionales y provinciales donde se puede tramitar el certificado, o comuníquese telefónicamente.  

Nuevo sistema de reintegros para las obras sociales.Medicamentos oncologicos.

El gobierno nacional oficializó el nuevo mecanismo para los reintegros a las Obras Sociales para la cobertura de aquellos tratamientos de baja incidencia y que implican un alto costo económico.

La nueva norma plantea algunas modificaciones a la Resolución 1200 de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) publicada a mediados de octubre y cuya aplicación quedó en suspenso hasta el pasado 30 de noviembre ante las quejas que despertó en el universo sindical. La nueva resolución deja oficialmente establecido el Sistema Único de Reintegros (SUR), en reemplazo de la ex Administración de Programas Especiales, cuestionada por su falta de transparencia.

El financiamiento es el mismo a partir del Fondo Solidario de Redistribución constituido con aportes de los trabajadores y empresarios a las Obras Sociales. Los cambios respecto del proyecto original son muy finos, referidos a la lista de medicamentos y patologías a cubrir, o implican modificaciones en la cuestión de fondo.

Entre los primeros se incorporaron algunos reintegros por prácticas de “altísima complejidad” y el tratamiento de “enfermedades catastróficas”, incluyendo la cobertura por medicamentos de alto costo, en ambos casos correspondientes a enfermedades oncológicas, a la vez que se excluyeron otras prácticas y se actualizaron algunos valores. Uno de ellos es la incorporación de un sistema de “tutelaje” adicional para medicamentos de alta tecnología, para verificar que los reintegros se produzcan por las cuestiones por las cuales están inequívocamente suministrados.

Entre las cuestiones de fondo, la nueva norma elimina uno de los aspectos más cuestionados por la CGT, esto es, lo referido a la “cesión de derechos” a favor de ciertos proveedores o prestadores por parte de las Obras Sociales. Por ejemplo, si una Obra Social recibe medicamentos oncológicos de determinada droguería, la misma Obra Social puede cederle el derecho de cobro de tal reintegro a favor de ese proveedor.

Ese mecanismo estuvo rodeado de sospechas acerca de que la presentación de determinadas droguerías o prestadores permitían “cobrar” más ágilmente el reintegro, particularmente en un contexto donde la mayor parte de los expedientes se tramitaban por vía de excepción.

Los reintegros se establecerán a partir de criterios de “oportunidad, mérito y conveniencia” y que para los sindicatos generaba “discrecionalidad” se mantuvieron sin cambios. La Resolución 1200 había sido duramente cuestionada por la CGT, que tras su suspensión conformó una comisión técnica para proponer cambios. Asimismo, la SSS estableció una prórroga de 12 meses para la presentación de los pedidos de reintegros por las prestaciones brindadas durante el corriente año.

Fuente: Tiempo Argentino

Es importante destacar que en estos casos de necesitar drogas de alto valor, oncológicas por ejemplo ,siempre hay que pedirlas por auditoria de la obra social y /o prepaga. Muchas veces ellos contestan que no la tienen o suministran .Esta pequeña reseña que adelante mas arriba de Tiempo Argentino, permite ,que la obra social ,gestione con otra que si la tiene y cederle el cobro de las mismas.

Por otra parte ,en el caso que la obra social continúe diciendo que no la tiene ,ya que llevar factura de drogueria con valor comercial y solicitar la autorización .El real proceder de ella ,muchas veces la gente la desconoce ,pero llaman a licitación a las droguerías para hacer las compras correspondientes.Si te siguen denegando la droga .Tenes que iniciar un Recurso de Amparo por medio del cual un juez federal ,otorga una medida cautelar ,por medio de la cual los obliga a otorgar la medicación correspondiente.

No permitas que te digan que no,no permitas que violen tus derechos fundamentales ,mas en una enfermedad

como esta.

Si estas passando un problema asi.comunicate con nosotros podemos ayudarte.

whatsapp 01161899384 o a scestudiodeabogados@gmail.com

Dra Gabriela Sciolla.

Especialista en Derecho a la Salud

Hablemos de discapacidad-La falta de respuestas de las obras sociales y prepagas .El derecho de la persona con discapacidad y los reintegros que tienen que ofrecer estas o las terapias que tienen que cubrir y hacen caso omiso.

En esta oportunidad vamos a hablar de una señora que necesitaba una internación de rehabilitación como modelo de ejemplo ..para ilustrar lo que las obras sociales y/o prepagas deben cubrir. En este caso en particular, El Sr. juez “a- quo” El Sr. juez “a- quo” hizo lugar parcialmente a la acción de amparo y ordenó a la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) la cobertura de la internación de la Sra. I.R.S. en el hogar “Nuestra Señora de Belén”, hasta el pago del valor que el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, establecía para la Categoría “A” de Hogar Permanente (aprobado por Res. 428/1999 y sus modificatorias), suma que se actualizaría conforme las sucesivas resoluciones del Ministerio de Salud de la Nación.

Ahora bien, nos preguntamos que es el valor del nomenclador de prestaciones básicas para personas con discapacidad?

El Nomenclador Nacional de Prestaciones Médicas (abreviado NN) es una herramienta de uso y consulta permanente para toda persona vinculada a la gestión administrativa, específicamente en el área de facturación en instituciones de salud.

Cuando aumenta este pago por nomenclador?

Es importante saber que muchas personas reciben reintegros de las obras sociales y/o prepagas por mucho tiempo, sin saber que esos pagos tienen que ser actualizados (aumentados)ya que el Ministerio de salud asi lo ordena .

La Agencia Nacional de Discapacidad anunció el 25 de Agosto de 2021 el aumento de un 30% en el valor de los aranceles vigentes del Sistema de Prestaciones para la Atención Integral a favor de las Personas con Discapacidad, acumulando un total acordado durante 2021 de 78,35%.

Para resolver la medida cautelar otorgada por su señoria, consideró relevante el carácter de afiliada de la Sra. I.R.S. y su condición de persona con discapacidad. Tuvo en cuenta las prescripciones médicas realizadas por los galenos tratantes y la negativa de la demandada a brindar la prestación.

Refirió que la circunstancia de que la afiliada contara con certificado de discapacidad la colocaba al amparo de la ley 24.901.

Señaló que la accionante contrató unilateralmente con un establecimiento sin contar con la conformidad de la demandada y que el hogar “Nuestra Señora de Belén”, donde se hallaba alojada la Sra. I.R.S., no era prestador de la obra social. Por ello, estimó que la necesidad acreditada de las prestaciones requeridas, según las necesidades de la paciente, llevaba a admitir la cobertura de la internación, en la modalidad antes referida.

Sostuvo que en autos se ventilaba una cuestión relativa al derecho a la salud, materia en la que correspondía a la demandada otorgar las prestaciones tendientes a la promoción, prevención, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, que respondieran al mejor nivel de calidad y que fueran necesarias para la provisión de los tratamientos frente al afiliado que los peticionaba, dando respuesta rápida y eficaz.

Puso de relieve que, si bien el hogar “Nuestra Señora de Belén” no era prestador de OSDE, la demandada no contaba con un establecimiento similar, en cuanto a nivel de servicios otorgados, en la zona requerida y que, además, había rechazado brindar la cobertura solicitada.

Por ello, solicitó que se modificara la sentencia recurrida y se ordenara la cobertura de la prestación al valor que el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad establecía para la categoría “A” de Hogar Permanente con Centro de Día.

Que significa esto entonces? Si bien el juez puede otorgar la medida cautelar otorgando el pago total del centro de rehabilitación, centro de día y/o geriátrico .En caso contrario puede otorgar la medida cautelar otorgado que la demandada cubra el monto (que si bien no es el total del pagado por el usuario), es el que corresponde por nomenclador del Ministerio de Salud .Lo cual le da un alivio súper importante a la familia en el pago del mismo  ,que se reduce a casi más del 50%.

Asimismo el juez, consideró que correspondía que se reconociera un adicional del 35% sobre los valores establecidos en el Nomenclador, en concepto de dependencia, puesto que la afiliada requería supervisión y asistencia para todas las actividades de la vida diaria y necesitaba un acompañante permanente, conforme lo acreditaba su certificado de discapacidad.

Así, es dable recordar que la ley nacional de Obras Sociales -23.660-, en su Art. 3° se transcribe el mismo…”Art. 3° — Las obras sociales destinarán sus recursos en forma prioritaria a prestaciones de salud. … ….Por lo tantoprevió que esos organismos destinaren sus recursos “en forma prioritaria” a las prestaciones de salud, en tanto que la ley 23.661 fijó como objetivo del Sistema Nacional de Seguros de Salud, el otorgamiento -a través de los agentes del seguro- de prestaciones de salud que tendiesen a procurar la “protección, recuperación y rehabilitación de la salud”; también estableció que tales prestaciones asegurasen, a los beneficiarios, servicios “suficientes y oportunos” (Arts. 2° y 27).

Asimismo, la ley 24.901 instituyó un sistema de prestaciones básicas de atención integral en favor de las personas con capacidades especiales para atender a sus necesidades y requerimientos, la cual resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con discapacidad (Arts. 11, 15, 23 y 33) y la resolución 428/1999 del Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación (Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad), dispuso la cobertura de prestaciones de internación.

Igualmente, estableció que estas prestaciones tenían por finalidad brindar requerimientos básicos esenciales (vivienda, alimentación, atención especializada) y destinado -preferentemente- a personas cuya discapacidad y nivel de autovalidamiento e independencia sea dificultosa.

Por otro lado, y no menos importante , mediante la ley 27.360 fue aprobada la Convención Interamericana sobre Protección de los Derechos Humanos de las Personas Mayores, la cual establece pautas para promover, proteger y asegurar el pleno goce y ejercicio de los derechos de la persona mayor; entre ellas, el buen trato y la atención preferencial (Art.19); la protección judicial efectiva (Art. 3 y 31); la seguridad física, económica y social (Art. 3); la valorización de la persona mayor, su papel en la sociedad y contribución al desarrollo (Art. 32); la dignidad, independencia, protagonismo y autonomía de la persona mayor (Art. 2).

En este sentido, el Alto Tribunal ha destacado la obligación impostergable de la autoridad pública de garantizar el derecho a la salud con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deben asumir en su cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de la llamada medicina prepaga (Fallos: 321:1684 y 323:1339).

La demandada  ,se quejó  quejó  por entender que la internación se debió a una decisión inconsulta de la parte actora. Al respecto, no puede soslayarse que en función del intercambio epistolar y de la evaluación interdisciplinaria acompañada, surge que la obra social entendía innecesaria la institucionalización de la afiliada.

Resulta muy recurrente que las obras sociales y/o prepagas hacen casos omisos a cartas documentos, email, cartas presentadas de forma presencial .Mostrando un desinterés aparente por la cuestión. Más aún que es un sector que sabe que la gente poco sabe sobre todos los derechos que tienen sobre la salud , que es uno de los derechos más fundamentales que tenemos. Muchas veces y recién cuando llega la Acción de amparo, allí comienzan a  agraviarse ,a quejarse ,pero a cumplir también!

A su vez es importante destacar,  que el hogar “Nuestra Señora de Belén” no es prestador de la demandada y, en este sentido, no todo requerimiento que efectúen los afiliados debe ser cubierto en su totalidad, motivo por el cual, en el caso de autos, la internación indicada por los médicos tratantes debe ser cubierta por la demandada de acuerdo a los valores actualizados y reconocidos en la Resolución Nro. 428/99 que aprueba el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad.

Sin perjuicio de ello, no puede pasarse por alto que la accionada OSDE  no acompañó un informe actualizado de los establecimientos que tuviere contratados que contaren con vacantes y que pudieren ofrecer la prestación -con características similares al hogar peticionado-, pese a la indicación médica expresa, conducta que no se condice con el objeto de las normas mencionadas precedentemente.

Mas allá ,del tema citado en el presente sobre la cobertura de un hogar de día ,todo tipo de dilación ,omisión,  y o burocracia que imponen las obras sociales y /o prepagas.Hay que afrontarlas ,solicitando una buena información y no dejar vulnerar los derechos fundamentales de la salud.

Dra Gabriela Sciolla. Especialista en Derecho a la Salud.Contacto 01161899384

Fuente:https://www.erreius.com/Jurisprudencia/documento/20201002100715346/accion-de-amparo-internacion-en-establecimiento-asistencial-derecho-a-la-salud-medicina-prepaga-discapacidad

AMPAROS CONTRA OBRAS SOCIALES Y/O PREPAGAS.

Nos especializamos en Amparos de Salud ,ante la negativa de las Obras Sociales o Prepagas a brindar las prestaciones médicos asistenciales que corresponden .

La acción de amparo es una herramienta judicial rápida y eficaz , que  resguarda  los derechos fundamentales de las personas.​

Entendemos que los problemas de nuestros clientes demandan mas de nosotros que meros conocimientos jurídicos .Por ello le ofrecemos nuestra experiencia , conocimiento practico y sectorial .Hacemos lo que mejor sabemos hacer para quienes lo necesitan .​

​Nos apasiona dar soluciones a asuntos complejos con excelencia y profesionalidad , sobre todo desde una dimensión profundamente humana. ​Nos avalan 20 maños de dedicarnos al Derecho a la salud .

ÁREA DE ESPECIALIZA:

  • CONTINUIDAD EN LA OBRA SOCIAL O PREPAGA DE TODA LA VIDA UNA VEZ LLAGADA LA JUBILACION.POR RETIRO VOLUNTARIO -DESPIDO O MONOTRIBUTISTAS.
  • AFILIACIONES DE ALGUN FAMILIAR CON ENFERMEDAD PREEXISTENTE.
  • REAFILIACIONES EN GENERAL.
  • TEA.DISCAPACIDAD NEGATIVA A PROPORCIONAR TRATAMIENTOS .
  • FERTILIZACION ASISTIDA.
  • MEDICAMENTOS NO OTORGADOS POR LA OBRA SOCIAL O MEDICINA PREPAGA.
  • NEGATIVA DE REINTEGROS POR TRATAMIENTOS Y/O MEDICAMENTOS .
  • NEGATIVA A PAGOS DE GERIATRICOS.INTERNACION DOMICILIARIA

No dejes vulnerar tus derechos fundamentales .Contactanos .Podemos yudarte 01161899384 o a scestudiodeabogados@gmail.com

ORDENAN A OSDE A PROVEER COBERTURA DEL 100 % DEL TRATAMIENTO REQUERIDO PARA UN NIÑO.

El motivo de su demanda se debió a la negativa de la entidad de medicina prepaga de otorgar la asistencia indispensable para el desarrollo motriz y cognoscitivo de su hijo.

  Llega al estudio una madre para iniciar un Recurso de Amparo en representación de su hijo menor a los efectos que la prepaga OSDE suministre la cobertura del 100% del tratamiento médico asistencial requerido para el niño. El motivo de su demanda se debió a la negativa de la entidad de medicina prepaga de otorgar la asistencia indispensable para el desarrollo motriz y cognoscitivo de su hijo En este marco, solicitó que se solicitó al Juez federal ordene el cumplimiento de la prestación en la Fundación para la Lucha contra las Enfermedades Neurológicas de la Infancia (FLENI), a raíz del cuadro de encefalopatía crónico no evolutivo que presenta. En su presentación, expresó que la patología que sufre su hijo genera un retraso de la adquisición del lenguaje, con afectación de habilidades socio comunicativas y socioemocionales.

La negativa constante e injustificada de la demandada sólo tenía como  fundamento en la necesidad de abaratar sus costos, aún a precio de violar el derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud del niño.

En orden a solicitar la medida cautelar era justificar la asistencia en el centro especializado que menciona, expresó que la especial situación de su hijo y el desarrollo de su afección requieren del Instituto indicado en la demanda ‐ único en Latinoamérica‐, que posee programas y tratamientos que pueden lograr la mejoría en sus dificultades, con resultados esperables que le permitirían alcanzar un mejor nivel de salud y con ello de calidad de vida, en atención a su discapacidad.

La sentencia en examen otorgó el amparo requerido, considerando procedente la vía elegida y probada, con los informes médicos y demás documentación agregada a la causa, que el menor, representado en autos por su madre, padece la patología descripta. En consecuencia, para preservar su derecho a la salud y a la vida digna, ordena a los demandados a suministrar la cobertura del 100% del tratamiento médico asistencial requerido en la Fundación para la Lucha contra las Enfermedades Neurológicas de la Infancia (FLENI), en la extensión que su enfermedad requiera y de conformidad con las prescripciones que establezcan los médicos tratantes. Con costas al vencido.

No dejes que vulneren tus derechos, muchas veces las obras sociales y prepagas rechazan los tratamientos  ,pero tenes la opción de solicitar una medida cautelar por medio de un Recurso de Amparo. Contactanos al 01161899384 , podemos ayudarte.

Fuente: AUTOS Y VISTOS: este expte. n° 15.233, caratulado A G., L. c/ OSDE y Otro s/ amparo  proveniente

Sabias que luego de la jubilacion podes continuar con la prepaga de toda la vida?Es tu derecho.

Lo que tenes que saber es que ,por ley te corresponde continuar con la prestación medico -asistencial que tenias durante tu vida laboral y derivando aportes.

Muchos clientes del estudio , al momento de jubilarse se preguntan si pueden continuar con su obra social o prepaga que tenían durante la vida laboral .Comienzan a recorrer un momento angustiante, ya que al averiguar en las diferentes entidades ,les contestan que no .Que no reciben jubilados .Ofreciéndole dos opciones :

1.-Pasar al PAMI 2.-Seguir en la misma ,pagando cuotas que de repente son imposibles de pagar.

Claramente las obras sociales y prepagas te lo niegan porque no les conviene prestar el servicio a personas mayores

Lo que tenes que saber es que ,por ley te corresponde continuar con la prestación médico -asistencial que tenías durante tu vida laboral y derivando aportes.

Si tu obra social no te permite continuar con ellos, si te dan de baja de manera unilateral, o te pasan de forma compulsiva al Pami ,tenes que iniciar el reclamo judicial. Podes comunicarte con nosotros al 1561899384.Somos especialistas en derecho a la salud .S&C ESTUDIO JURIDICO

SI SOS MONOTRIBUTISTA Y TE JUBILASTE ,PODES CONTINUAR CON LA OBRA SOCIAL DE TODA LA  VIDA SIN PASAR A PAMI .


Muchos clientes llegan al estudio con la preocupación  que son monotributistas y al llegar el momento de jubilarse,llaman a la obra social para continuar con ella,y les explican que no hay posibilidad ,que solo tienen la opción de pasar a Pami.Esto no es asi.Tenes el derecho de continuar derivando aportes y mantener la obra social de toda tu vida,sin pasar al Pami .El paso a Pami es voluntario «no compulsivo».Así , la Sra. V M  D V ,se presento en el estudio con esta problemática ,por lo tanto con fecha 20 DE agosto de 2021   iniciamos  la correspondiente ACCIÓN DE AMPARO  peticionando el dictado de una medida cautelar a fin de que la Obra Social de Empleados de Comercio y Actividades Civiles (OSECAC) arbitre los medios necesarios para que la mantenga como afiliada beneficiaria, y, en consecuencia, le brinde la cobertura integral y los servicios médicos prestacionales de que gozaba hasta el momento de la obtención del beneficio jubilatorio. …. El 8 de Septiembre de 20201 obtuvimos la medida solicitada ,por medio de la cual el Juez Federal de primera instancia dispuso : RESUELVO: 1) Ordenar a la Obra Social de Empleados de Comercio y Actividades Civiles (OSECAC) para que en el plazo de tres días arbitre los medios necesarios para mantener la afiliación de la Sra. V M D  Di , DNI N° …….., como beneficiaria de los servicios de salud prestados, hasta tanto se dicte sentencia en autos, con los aportes que la actora efectúa de conformidad con lo establecido por el art. 16 de la ley 19.032 y 20 de la ley 23.660. Asimismo, la demandada deberá garantizar la continuidad y cobertura de los tratamientos que sean pertinentes, al amparo de dicha afiliación. A tales efectos, notifíquese mediante oficio de estilo con habilitación de días y horas inhábiles. En atención a las circunstancias desplegadas actualmente en razón de la pandemia del COVID-19, facúltese a la dirección letrada de la parte actora a suscribir la diligencia en los términos del art. 400 del CPCCN.- 

AUMENTOS INDEBIDOS DE CUOTAS DE PREPAGAS POR EDAD 60 65 AÑOS. AMPARO DE SALUD: Aumentos indebidos por EDAD. Aumentos sin autorización de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS). Amparo para solicitar la anulación los aumentos y la devolución de las diferencias indebidamente cobradas.

Los afiliados a las  Medicina Prepaga  al cumplir años 60/65 les aumentan la cuota por razones de  edad.

Muchas veces estos  aumentos por edad no son legales .Hay que prestar mucha atención en este punto, ya que las prepagas solo pueden hacer aumentos autorizados por el Ministerio de salud .Por lo general los afiliados se ven engañados entre los aumentos autorizados y lo que no están .

Las prepagas suelen dividir por  categorías en base a rangos de edades (por ejemplo de 18 a 25, de 26 a 35, etc).Bajo este concepto, es que aprovechan y fijan aumentos por el solo hecho de cumplir años y pasar de una categoría a otra .Ejemplo al cumplir 60 años .

Veamos donde se genera la cuestión. Leyes y decretos aplicables.

Según el decreto reglamentario 1993/2011 de la Ley de Medicina Prepaga, se autorizaba a las prepagas a separar por franjas de edad a sus afiliados, pero solo al momento de contratarla y se especificaba que los únicos aumentos que podían cobrar eran los autorizados por la autoridad de aplicación.

Por otra parte , el artículo 17 de la ley 26682, que establece el Marco Regulatorio de la Medicina Prepaga, dispone que el organismo encargado de autorizar el aumento de las cuotas es la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD (SSS) y que las subas deben estar fundadas en las variaciones de la estructura de costos.

El artículo 17 textualmente dice:

ARTICULO 17.

La Autoridad de Aplicación fiscalizará y garantizará la razonabilidad de las cuotas de los planes prestacionales. La Autoridad de Aplicación autorizará el aumento de las cuotas cuando el mismo esté fundado en variaciones de la estructura de costos y razonable cálculo actuarial de riesgos.

Por otra parte, encontramos  el Decreto 66/2019, que modifica el artículo 17 del Decreto 1993/2011 arriba mencionado.

Textualmente dice:…” CONSIDERANDO:

Que la Ley Nº 26.682 y su modificación, establece el Marco Regulatorio de la Medicina Prepaga, alcanzando a toda persona humana o jurídica, cualquiera sea el tipo, figura jurídica y denominación que adopte, cuyo objeto consista en brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa.

Que posteriormente, en uso de la potestad reglamentaria propia del PODER EJECUTIVO NACIONAL, se dictó el Decreto Nº 1993/11 que reglamentó diversos artículos de dicha Ley.

Que la experiencia recogida a través de la aplicación de aquel plexo normativo, muestra la conveniencia de arbitrar medidas tendientes a realizar consecuentes adecuaciones de las normas reglamentarias sobre algunos aspectos allí regulados.

Que en mérito a las consideraciones expuestas, se torna imperioso adecuar la reglamentación de la Ley Nº 26.682 y su modificación, con el objeto de compatibilizar, en forma razonable, las disposiciones legales con la realidad y el dinamismo intrínseco y propio del sector de la Medicina Prepaga.

Que en lo que hace al actual procedimiento administrativo que deben respetar las Entidades de Medicina Prepaga para obtener las autorizaciones de incrementos de cuotas, corresponde modificar el inciso g) del artículo 5º del Decreto Nº 1993/11, por cuanto dicha disposición prevé la intervención estatal en sentido tripartito (la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, la SECRETARÍA DE COMERCIO INTERIOR actualmente dependiente del MINISTERIO DE PRODUCCIÓN Y TRABAJO y del actual MINISTERIO DE SALUD Y DESARROLLO SOCIAL), generando una innecesaria superposición de cometidos y funciones públicas, en detrimento de la simplicidad de los trámites administrativos.

Que en razón de ello, con el fin de lograr una más ágil y fluida operatoria, corresponde centralizar las actuales competencias en un número menor de Jurisdicciones.

Que a tales fines, la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, tendrá la atribución especifica de intervenir, conjuntamente con el MINISTERIO DE SALUD Y DESARROLLO SOCIAL, en el procedimiento de autorizaciones de incrementos de cuotas y valores diferenciales, fijándole un plazo razonable para adoptar una resolución a los requerimientos que se presenten.

Que asimismo, también resulta conveniente introducir modificaciones en la redacción de los artículos 1º; 5º, inciso c); 7º; 10; 12 y 17 del Decreto Nº 1993/11, adecuándolos a las competencias propias de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD.

Que, por otra parte, se propone también reemplazar parcialmente el artículo 9º de dicho cuerpo legal, definiendo cabalmente los supuestos de resolución contractual.

Que conforme lo expuesto, adoptar la presente medida se traduce directamente en una simplificación normativa y en una mejora respecto de la operatividad de la misma y del desarrollo de la actividad regulada.

Que la presente medida se dicta en virtud de las facultades conferidas al PODER EJECUTIVO NACIONAL por el artículo 99, incisos 1 y 2, de la CONSTITUCIÓN NACIONAL….”

 En su redacción actual, dicha norma establece que: “La SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD implementará la estructura de costos que deberán presentar las entidades, con los cálculos actuariales necesarios, la verificación fehaciente de incremento del costo de las prestaciones obligatorias, suplementarias y complementarias, las nuevas tecnologías y reglamentaciones legales que modifiquen o se introduzcan en el Programa Médico Obligatorio (PMO) en vigencia, el incremento de costos de recursos humanos y cualquier otra circunstancia que la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD y las entidades comprendidas en la presente Reglamentación consideren que incide sobre los costos de la cuota de los planes ya autorizados. (…)   Cuando se trate de planes con diferenciación de la cuota por plan y por grupo etario sólo se admitirá el cambio de categoría de cuota cuando el mismo haya sido expresamente previsto en el contrato de afiliación. La relación de precio entre la primer franja etaria y la última no puede presentar una variación de más de 3 veces, siendo que la primera franja será la menos onerosa y la última la más onerosa.”

En consecuencia , esta  norma sólo solo permitiría  los aumentos por edad en los contratos posteriores (a su entrada en vigencia), donde hubiera estado expresamente previsto en el contrato y sujeto a las condiciones que impone el Ministerio de salud.

Muchos clientes llegan exponiendo esta cuestión al estudio, presentando un aumento indebido en su cuota de prepaga, por lo general asciende  de $10.000 a $15.000 por mes.

Que hacer en estos casos?

                  Lo recomendable es primeramente exponer el tema en la prepaga .Por lo general niegan la ley y el derecho que le asiste al afiliado.

                    Allí, es donde se presenta una Acción de amparo ,por aumento indebido de cuota ,por rango etario. A los efectos de solicitar cese el aumento indebido, se cobre la cuota que en realidad corresponde y por otro lado se reclama la devolución de lo pagado en tal concepto, más intereses.

Si estás pasando por este problema con tu prepaga, no dudes en consultarnos .Somos especialistas en Amparos de salud. Podemos ayudarte! Envianos un whatsapp al 01161899384 .S&C ESTUDIO JURIDICO

SABIAS QUE LAS PREPAGAS NO PUEDEN AUMENTARTE LA CUOTA POR RAZONES DE EDAD Y/O AUMENTO DE RANGO ETARIO ?

Muchas prepagas al cumplir el afiliado la edad de 60 años y/o de 65 años ,incrementan la cuota de una forma desmedida .Así ,llegando a ser casi imposible de pagar. La prepaga comunica al afiliado ,que el aumento se efectúa por ley .Si bien hay aumentos que están permitidos, por estar  ordenados  por el Ministerio de Salud  ,los aumentos indebidos por razones de edad no lo están. Aquí es donde se vulnera   los derechos fundamentales  de la salud .
La señora G.B S. llego a nuestro estudio ,con la problemática ,que venia sufriendo aumentos indebidos desde el año 2017 .Así decidimos iniciar la  Acción de Amparo contra OSDE a fin de que “…cese de aplicar el aumento desproporcionado ,abusivo, excesivo e irrazonable del valor de su cuota por cuestiones de edad y que reintegre lo cobrado con más los intereses correspondientes” 

II.- El señor Juez de primera instancia hizo lugar a la demanda y ordenó a OSDE que facture al actor el monto de la cuota a valores de junio de 2017 en la suma de $8458,40 con más los incrementos autorizados por la Superintendencia de Servicios de Salud, e impuso las
costas a cargo de la demandada .

Si estas pasando por una situación así ,podes llamarnos al 01161899384.Podemos ayudarte! No permitas que te vulneren tus derechos fundamentales a la salud .Estudio S&C Especialistas en Amparos a la salud.