Categoría: Amparos de salud

A principios de marzo de 2023 , se presenta  V.G en representación de su hijo menor ,comentándonos que su hijo padece de TGHA y la obra social IOMA ,no le da la autorización para tratar a su hijo ,ni pone a disposición los profesionales a sus efectos .Allí frene a nuestro consejo ,  promovió acción de amparo en los términos del artículo 43 de la Constitución Nacional, con medida cautelar, contra IOMA a fin de obtener la cobertura integral de las prestaciones médicas indicadas a su hijo discapacitado J.M.G  .Nos relató que J.M.G   padece “Trastorno Generalizado del Desarrollo no Especificado” desde los dos (2) años de edad y que en virtud de esa enfermedad discapacitante debió realizar un tratamiento multidisciplinario gradual. Afirma que, en un principio, lo atendieron profesionales de la cartilla (pediatra, neurólogo, fonoaudióloga y equipo de estimuladores tempranos), más al advertir que el niño no evolucionaba favorablemente decidieron realizar una interconsulta Y le agregaron psicóloga y psiquiatra, donde le indicaron un cambio en la rehabilitación (orientación relacional a domicilio e incremento de la carga horaria) y por otra parte el colegio le solicito la compañía de maestra integradora.

La señora Juez de primera instancia admitió la demanda y condenó a IOMA  a brindarle al menor la cobertura del 100% de las prácticas médicas y de rehabilitación terapéutica necesarias para el adecuado tratamiento indicado por sus médicos, hasta tanto se disponga el alta o cese de las dolencias padecidas. Aplicó las costas a la demandada.

Para así decidir, la magistrada consideró el derecho debatido en autos, que compromete la salud e integridad física del niño  y aparece reconocido en la Constitución Nacional, con apoyo en la ley 24.901; así como que de las probanzas de la causa surgía con elocuencia que el tratamiento que le fue prescripto era el adecuado para su estado de salud y necesidades actuales. Por último, ponderó que la cobertura asistencial involucrada en autos estaba dentro de los parámetros fijados en el Nomenclador Nacional de Atención de las Personas con Discapacidad, por lo que, en consecuencia, no advertía perjuicio alguno para la prepaga emplazada.

III. Planteada así la cuestión, ante todo, cabe señalar que ha quedado fuera de controversia que: el niño, de 11 años de edad, es afiliado a la accionada, padece una discapacidad consistente en “Trastorno Generalizado del Desarrollo no Especificado” y desde hace cuatro (4) años se atiende con el equipo de profesionales que actualmente lo asisten

En estas circunstancias, interesa aclarar que la demandada ya sea en su carácter de empresa de medicina prepaga (ley 26.682) o de obra social debe cumplir con el Programa Médico Obligatorio vigente según Resolución del Ministerio de Salud de la Nación y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad prevista en la ley 24.901.

Dicho ello, dado que el actor presenta una patología discapacitante consistente en “Trastorno Generalizado del Desarrollo no Especificado”, en virtud de lo cual, resulta aplicable al sublite -entre otras- la ley 24.901 que instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, que contempla acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art. 1).

La ley 24.901 dispone en su artículo 6º que: “Los entes obligados por la presente brindarán las prestaciones básicas a sus afiliados con discapacidad mediante servicios propios o contratados”; con lo cual, no se está diciendo que dichos entes tengan sólo las obligaciones que surjan de sus reglamentos o contratos -lo que sería una obviedad- sino que pesa sobre ellos atender las necesidades de los discapacitados por cualquiera de las dos modalidades, tendiendo a la más integral de las coberturas. Una necesidad especial demanda una satisfacción, asimismo especial; la intención del legislador ha sido la de reconocerle derechos a las personas más necesitadas en materia de salud, y la de posibilitarle a las obras sociales y entidades de medicina prepaga y a quienes contraten con ellas como proveedores o prestadores, la inclusión dentro del cálculo vectorial de la incidencia de este tipo de situaciones -de ahí la evaluación previa a la que se alude en ese artículo siguiendo los “criterios definidos y preestablecidos-” (art. 6 cit.).

En virtud de ello, pesa sobre los entes obligados el deber de suministrarle al paciente discapacitado primero y al tribunal después, toda la información que permita juzgar sobre la idoneidad y experiencia de los profesionales e instituciones de su cartilla en condiciones de atender la patología respectiva.

Y en este caso particular se advierte que IOMA se limitó a informarles a los padres del menor, con relación a los tratamientos prescriptos por sus facultativos, que contaban con el asesoramiento del Departamento de Psicopatología y no con los demás requerimientos para la mejoría de su hijo.

En suma, correspondía a la emplazada brindar a la progenitora  del menor y aportar al Tribunal no sólo la lista de los prestadores propios que se encontraran en condiciones de atender la patología del niño, sino también que los mismos fueran idóneos; máxime conociendo las dolencias del amparista desde su temprana edad. El régimen jurídico aplicable al caso, sumado a la enfermedad y al tratamiento prescripto es lo que permite tener por configurada la arbitrariedad de la demandada, que no ha ofrecido concretamente al niño una institución o profesionales dotados de los medios aptos para su rehabilitación, máxime teniendo en cuenta el riesgo que implicaría la introducción de cambios en el tratamiento ya iniciado, más aún en este tipo de patologías, por lo que su recurso en este aspecto está infundado.

De las pruebas reseñadas se concluye pues, que los argumentos esgrimidos por la accionada y su actitud remisa de brindar una atención integral y adecuada a la patología del menor D., constituyen una negativa injustificada y un actuar arbitrario que se aparta del principio de legalidad impuesto por el art. 19 de la Constitución Nacional, y de la normativa vigente respecto de las personas con discapacidad.

Por lo expuesto, la Juez de Primera instancia Federal RESUELVE : Condenar a IOMA  a brindarle al menor la cobertura del 100% de las prácticas médicas y de rehabilitación terapéutica necesarias para el adecuado tratamiento indicado por sus médicos, hasta tanto se disponga el alta o cese de las dolencias padecidas. Aplicó las costas a la demandada.

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