Categoría: Amparos de salud

Los afiliados a las  Medicina Prepaga  al cumplir años 60/65 les aumentan la cuota por razones de  edad.

Muchas veces estos  aumentos por edad no son legales .Hay que prestar mucha atención en este punto, ya que las prepagas solo pueden hacer aumentos autorizados por el Ministerio de salud .Por lo general los afiliados se ven engañados entre los aumentos autorizados y lo que no están .

Las prepagas suelen dividir por  categorías en base a rangos de edades (por ejemplo de 18 a 25, de 26 a 35, etc).Bajo este concepto, es que aprovechan y fijan aumentos por el solo hecho de cumplir años y pasar de una categoría a otra .Ejemplo al cumplir 60 años .

Veamos donde se genera la cuestión. Leyes y decretos aplicables.

Según el decreto reglamentario 1993/2011 de la Ley de Medicina Prepaga, se autorizaba a las prepagas a separar por franjas de edad a sus afiliados, pero solo al momento de contratarla y se especificaba que los únicos aumentos que podían cobrar eran los autorizados por la autoridad de aplicación.

Por otra parte , el artículo 17 de la ley 26682, que establece el Marco Regulatorio de la Medicina Prepaga, dispone que el organismo encargado de autorizar el aumento de las cuotas es la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD (SSS) y que las subas deben estar fundadas en las variaciones de la estructura de costos.

El artículo 17 textualmente dice:

ARTICULO 17.

La Autoridad de Aplicación fiscalizará y garantizará la razonabilidad de las cuotas de los planes prestacionales. La Autoridad de Aplicación autorizará el aumento de las cuotas cuando el mismo esté fundado en variaciones de la estructura de costos y razonable cálculo actuarial de riesgos.

Por otra parte, encontramos  el Decreto 66/2019, que modifica el artículo 17 del Decreto 1993/2011 arriba mencionado.

Textualmente dice:…” CONSIDERANDO:

Que la Ley Nº 26.682 y su modificación, establece el Marco Regulatorio de la Medicina Prepaga, alcanzando a toda persona humana o jurídica, cualquiera sea el tipo, figura jurídica y denominación que adopte, cuyo objeto consista en brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa.

Que posteriormente, en uso de la potestad reglamentaria propia del PODER EJECUTIVO NACIONAL, se dictó el Decreto Nº 1993/11 que reglamentó diversos artículos de dicha Ley.

Que la experiencia recogida a través de la aplicación de aquel plexo normativo, muestra la conveniencia de arbitrar medidas tendientes a realizar consecuentes adecuaciones de las normas reglamentarias sobre algunos aspectos allí regulados.

Que en mérito a las consideraciones expuestas, se torna imperioso adecuar la reglamentación de la Ley Nº 26.682 y su modificación, con el objeto de compatibilizar, en forma razonable, las disposiciones legales con la realidad y el dinamismo intrínseco y propio del sector de la Medicina Prepaga.

Que en lo que hace al actual procedimiento administrativo que deben respetar las Entidades de Medicina Prepaga para obtener las autorizaciones de incrementos de cuotas, corresponde modificar el inciso g) del artículo 5º del Decreto Nº 1993/11, por cuanto dicha disposición prevé la intervención estatal en sentido tripartito (la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, la SECRETARÍA DE COMERCIO INTERIOR actualmente dependiente del MINISTERIO DE PRODUCCIÓN Y TRABAJO y del actual MINISTERIO DE SALUD Y DESARROLLO SOCIAL), generando una innecesaria superposición de cometidos y funciones públicas, en detrimento de la simplicidad de los trámites administrativos.

Que en razón de ello, con el fin de lograr una más ágil y fluida operatoria, corresponde centralizar las actuales competencias en un número menor de Jurisdicciones.

Que a tales fines, la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, tendrá la atribución especifica de intervenir, conjuntamente con el MINISTERIO DE SALUD Y DESARROLLO SOCIAL, en el procedimiento de autorizaciones de incrementos de cuotas y valores diferenciales, fijándole un plazo razonable para adoptar una resolución a los requerimientos que se presenten.

Que asimismo, también resulta conveniente introducir modificaciones en la redacción de los artículos 1º; 5º, inciso c); 7º; 10; 12 y 17 del Decreto Nº 1993/11, adecuándolos a las competencias propias de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD.

Que, por otra parte, se propone también reemplazar parcialmente el artículo 9º de dicho cuerpo legal, definiendo cabalmente los supuestos de resolución contractual.

Que conforme lo expuesto, adoptar la presente medida se traduce directamente en una simplificación normativa y en una mejora respecto de la operatividad de la misma y del desarrollo de la actividad regulada.

Que la presente medida se dicta en virtud de las facultades conferidas al PODER EJECUTIVO NACIONAL por el artículo 99, incisos 1 y 2, de la CONSTITUCIÓN NACIONAL….”

 En su redacción actual, dicha norma establece que: “La SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD implementará la estructura de costos que deberán presentar las entidades, con los cálculos actuariales necesarios, la verificación fehaciente de incremento del costo de las prestaciones obligatorias, suplementarias y complementarias, las nuevas tecnologías y reglamentaciones legales que modifiquen o se introduzcan en el Programa Médico Obligatorio (PMO) en vigencia, el incremento de costos de recursos humanos y cualquier otra circunstancia que la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD y las entidades comprendidas en la presente Reglamentación consideren que incide sobre los costos de la cuota de los planes ya autorizados. (…)   Cuando se trate de planes con diferenciación de la cuota por plan y por grupo etario sólo se admitirá el cambio de categoría de cuota cuando el mismo haya sido expresamente previsto en el contrato de afiliación. La relación de precio entre la primer franja etaria y la última no puede presentar una variación de más de 3 veces, siendo que la primera franja será la menos onerosa y la última la más onerosa.”

En consecuencia , esta  norma sólo solo permitiría  los aumentos por edad en los contratos posteriores (a su entrada en vigencia), donde hubiera estado expresamente previsto en el contrato y sujeto a las condiciones que impone el Ministerio de salud.

Muchos clientes llegan exponiendo esta cuestión al estudio, presentando un aumento indebido en su cuota de prepaga, por lo general asciende  de $10.000 a $15.000 por mes.

Que hacer en estos casos?

                  Lo recomendable es primeramente exponer el tema en la prepaga .Por lo general niegan la ley y el derecho que le asiste al afiliado.

                    Allí, es donde se presenta una Acción de amparo ,por aumento indebido de cuota ,por rango etario. A los efectos de solicitar cese el aumento indebido, se cobre la cuota que en realidad corresponde y por otro lado se reclama la devolución de lo pagado en tal concepto, más intereses.

Si estás pasando por este problema con tu prepaga, no dudes en consultarnos .Somos especialistas en Amparos de salud. Podemos ayudarte! Envianos un whatsapp al 01161899384 .S&C ESTUDIO JURIDICO