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AMPARO CONTRA OSDE PARA QUE SE ORDENE LA INTERNACION GERIATRICA DE UNA ANCIANA MEDIANTE SERVICIOS PROPIOS O CONTRATADOS AL 100% CUBIERTOS.

En el «sub examine», la señora M. F. F, en representación de su madre, peticionó una medida cautelar a fin de que se ordenara a OSDE la cobertura de internación en la Residencia Geriátrica «Los Aromos», donde se encontraba alojada.

Se desprende que la Sra. A.M.B., de 83 años de edad, está afiliada a OSDE y posee certificado de discapacidad con diagnóstico de «Demencia no especificada», con indicación prestacional de «Hogar. Prestaciones de rehabilitación» También, de la prescripción médica del Dr.J J O -clínico-, surge que la paciente padecía de demencia y requería la permanencia en una institución de tercer nivel para su cuidado y tratamiento de las demás comorbilidades (certificado médico del 17/12/2019); por su parte, el Dr. P C R -psiquiatra-, coincidió con el galeno mencionado anteriormente e indicó «internación en 3er. nivel de tipo crónico».

El  Sr. juez «a-quo» hizo lugar  a la medida cautelar solicitada y ordenó a la Organización de Servicios Directos Empresarios – OSDE- que, dentro del plazo de cinco (5) días, otorgara la cobertura de un sistema alternativo al grupo familiar que brindara, bajo la modalidad «Hogar Permanente», las prestaciones necesarias para la atención de las patologías que presentaba la señora A.M.B., mediante servicios propios o contratados al 100% de su valor y, en caso de optar la amparista por su permanencia en el hogar «Los Aromos», la demandada debería cubrir el valor equivalente al fijado por el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad en la categoría «A» de Hogar Permanente.

No puede soslayarse, que la cuestión atañe a valores tales como la preservación de la salud y de la vida misma de las personas, derechos estos reconocidos en los Arts. 14 y 33 de la Constitución Nacional; también en el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (Art. 12; en el Pacto de San José de Costa Rica (Arts. 4 y 5) y en el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (Art. 6, Inc. 1°), los que tienen rango constitucional (Art. 75, Inc. 22°).

En este sentido, el Alto Tribunal ha destacado la obligación impostergable de la autoridad pública de garantizar el derecho a la salud con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deben asumir en su cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de la llamada medicina prepaga (Fallos: 321:1684 y 323:1339 ).

Cabe destacar que la ley nacional de Obras Sociales -23.660-, en su Art.3° prevé que esos organismos destinen sus recursos «en forma prioritaria» a las prestaciones de salud, en tanto que la ley 23.661 fija como objetivo del Sistema Nacional de Seguros de Salud, el otorgamiento de prestaciones que tiendan a procurar la «protección, recuperación y rehabilitación de la salud»; también establece que tales prestaciones asegurarán a los beneficiarios servicios «suficientes y oportunos» (Arts. 2 y 27).

A su vez, la ley 24.901 instituyó un sistema de prestaciones básicas de atención integral en favor de las personas con capacidades especiales para atender a sus necesidades y requerimientos, la cual resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con discapacidad (Arts. 11, 15, 23 y 33) y la resolución 428/1999 del Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación (Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad), dispuso la cobertura de prestaciones de internación.

Igualmente, estableció que estas prestaciones tenían por finalidad brindar requerimientos básicos esenciales (vivienda, alimentación, atención especializada) y destinado -preferentemente- a personas cuya discapacidad y nivel de autovalidamiento e independencia sea dificultosa (punto 2.2.2.).

Sentado ello, en este estado liminar de la causa, no está en discusión la condición de persona con discapacidad ni las patologías de la Sra. A., sino que está controvertida la necesidad de la institucionalización en el hogar requerido y el valor de cobertura establecido por el magistrado de grado

Así, considerando que de lo indicado por sus médicos tratantes y sus patologías surge el grave daño a la salud que le podría irrogar a la Sra. A. no contar durante la tramitación del proceso con una internación en la que se le otorgue la atención que requiere, por lo que cabe tener por acreditados los requisitos de procedencia de la medida cautelar, pues dicha aseveración no permite descartar, en orden al peligro en la demora invocado, eventuales riesgos perjudiciales para su salud si no se cumpliera con ella (Confr.esta Sala, causa 14.362/19/1/CA1, del 13/05/19 y su cita). Ello, sin que importe otorgar a la presente el carácter de una declaración anticipada sobre el fondo de asunto.

Si estas pasando por una situación donde están vulnerando los derechos fundamentales de un familiar o tuyos, comunícate con nosotros al 01161899384 .Podemos ayudarte. Somos especialistas en Amparos de salud. Nos avalan 22 años en el ejercicio de la profesión .

Fuente : https://aldiaargentina.microjuris.com/2020/06/29/fallos-un-geriatrico-para-mi-mama-osde-debera-cubrir-la-internacion-geriatrica-de-una-anciana-que-padece-demencia-mediante-servicios-propios-o-contratados-al-100-de-su-valor/

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ACCION DE AMPARO CONTRA IOSFA SOLICITANDO LA COBERTURA DE GERIATRICO .

Se presenta en el estudio la Sra.  L .Y DNI …..en representación de su madre L. R. D.  DNI  Afiliada a IOSFA  de 83 años, jubilada de La Fuerza Aérea.  Quien posee certificado de discapacidad con diagnóstico de “Demencia no especificada” con indicación prestacional de «Hogar. Prestaciones de rehabilitación.

                             Con fecha 25 de Julio de 2018 su madre fue internada en el Hospital aeronáutico Central (Hospital central de IOSFA) , por medio de los estudios realizados por  la Dra. S. M –especialista en psiquiatría-,surge que la paciente padecía severa demencia de larga data y requería la permanencia en una institución de tercer nivel para su cuidado y tratamiento de las demás comorbilidades (certificado médico del 25/07/2018 ).

                             En este contexto se comunicó la cuestión a IOSFA, donde se solicitaba la internación geriátrica .Mas allá de todos los trámites burocráticos que enviaron a hacer a la Sra. L.Y (hija), le negaban continuamente la prestación, con dilaciones y lo más importante le comentaban que no le pertenecía a la obra social hacerse cargo de dicha internación.

                           Así, es como iniciamos ACCION DE AMPARO CONTRA IOSFA SOLICITANDO LA COBERTURA DE GERIATRICO  y a los 10 días el Juez Federal resolvió: Que IOSFA se haga cargo del centro de rehabilitación, depositando el valor del mismo en la cuenta de la jubilada .Por otra parte ordeno que IOSFA se haga cargo al 100% de la medicación, pañales y todos los insumos que la afiliada necesitaba para su internación.

                             En este tipo de casos es muy común que tanto obras sociales como prepagas denieguen la prestación ,lo que no es lo que corresponde por ley a una persona en este tipo de situación Es importante entender que además y conforme a la gravedad del caso el paciente , requiere de una asistencia que va más allá del alojamiento, comidas y confort, cuestión que se encuentra reforzada con el diagnóstico que surge del certificado de discapacidad, necesitan ser evaluados continuamente y en muchos casos es imposible estar en su caso a cargo de sus familiares .

                              El derecho a la salud y la tutela normativa de las personas con discapacidad ha sido tratado en numerosos precedentes de nuestros tribunales donde se ha destacado el marco constitucional del derecho a la salud según la jurisprudencia de la Corte Suprema y el derecho internacional de los derechos humanos. Las pautas allí sentadas, presentadas sintéticamente, son:

                             a) el derecho a la salud está íntimamente relacionado con el derecho a la vida y con el principio de autonomía personal;

                              b) los tratados internacionales que tienen jerarquía constitucional reafirman el derecho a la preservación de la salud y tornan operativa la obligación impostergable que tiene la autoridad pública de garantizar ese derecho con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deben asumir en su cumplimiento las obras sociales o las empresas de medicina prepaga;

                               c) en la actividad de estas últimas ha de verse una proyección de los principios de la seguridad social, a la que el art. 14 bis de la Constitución Nacional confiere carácter integral, que obliga a apreciar los conflictos originados por su funcionamiento con un criterio que no desatienda sus fines propios (véase, por muchos, exptes. N°17.059 «Carro, Etelvina c/PAMI Delegación La Plata s/ Amparo Ley 16.986», del 27/10/10, y N° 17.228 «Gutierrez, Daniel c/Obra Social de Viajantes Vendedores de la República Bristol Park S.A. s/amparo ley 16.986», sentencia del 27/09/10, con sus numerosas remisiones normativas y jurisprudenciales).  Estos parámetros deben conectarse con el régimen instaurado por la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, que ostenta en nuestro país jerarquía constitucional desde el año 2014, en cuanto reconoce el derecho de las personas con discapacidad a gozar del más alto nivel posible de salud (art. 25). Y en el orden interno, con el esquema tuitivo de la ley 24.901 que instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas en esa condición, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art.1). Ello mediante «el desarrollo de un proceso continuo y coordinado de metodologías y técnicas específicas, instrumentado por un equipo multidisciplinario, que tienen por objeto la adquisición y/o restauración de aptitudes e intereses para que un persona con discapacidad, alcance el nivel psicofísico y social más adecuado para lograr su integración social; a través de la recuperación de todas o la mayor parte posible de las capacidades motoras, sensoriales, mentales y/o viscerales, alteradas total o parcialmente por una o más afecciones, sean estas de origen congénito o adquirido (traumáticas, neurológicas, reumáticas, infecciosas, mixtas o de otra índole), utilizando para ello todos los recursos humanos y técnicos necesarios…» (art. 15). 

                                 Por último, que «los Agentes del Seguro son responsables de la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud de sus beneficiarios y no meros financiadores de las prestaciones» (considerando 9º de la Resolución 939/2000, énfasis añadido). De este modo el propio Estado Nacional ha caracterizado el programa implementado: a) constituye un piso básico de prestaciones; b) es mutable y se nutre de las nuevas técnicas y c) tiene un fin integral que supera el mero sufragio económico de la práctica médica. Es decir, la validez constitucional del programa está sujeta a que las prácticas allí previstas -aunque reservadas en su diseño y extensión a los otros poderes del Estado y no al judicial- otorguen una efectiva protección del derecho a la salud. Ello es así, máxime en asuntos de la naturaleza del presente que enfrentan a la esposa del accionante a una problemática compleja que excede el mero encuadre desde la óptica de la simple asistencia médica y se vinculan de modo directo con aspectos que hacen a la propia subsistencia.        

                                   Que es oportuno recordar que el derecho a la salud especialmente cuando se trata de enfermedades graves- está íntimamente relacionado con el derecho a la vida y con el principio de autonomía personal, ya que un individuo gravemente enfermo no está en condiciones de optar libremente por su propio plan de vida (conf. dictamen de la Procuración General, al que se remitió la C.S.J.N. en “Asociación de Esclerosis Múltiple de Salta”, 18/12/2003, Fallos: 326:4931). Ha dicho reiteradamente la Corte Suprema de Justicia de la Nación que el derecho a la vida es el primer derecho natural de la persona preexistente a toda legislación positiva que, obviamente, resulta reconocido y garantizado por la Constitución Nacional y las leyes (conf. autos “Saguir y Dib”, 06/11/1980, Fallos: 302:1284). 

                                  El derecho a una buena calidad de vida tiene un papel central en la sistemática de los derechos humanos, siendo la asistencia médica un aspecto fundamental de la misma (cfr. CFAMdP en autos «T, S c/ SAMI s/ Amparo s/ Incidente de apelación de medida cautelar», sentencia registrada al T° CXI F° 15.840; «A, Z E c/ INSSJYP y otro s/ Amparo s/ Incidente de apelación de medida cautelar», sentencia registrada al T° CX F° 15.687; entre muchos otros). Es que, la vida de las personas constituye un bien fundamental cuya protección resulta imprescindible para el goce de los demás derechos que el ordenamiento jurídico reconoce en forma expresa. La íntima relación existente entre el derecho a la vida, a la salud y el principio de la autonomía personal fue puesta de manifiesto por el Máximo Tribunal federal en numerosas ocasiones (vgr. “Asociación Benghalensis”, 01/06/2000, Fallos: 323:1339),

                                Es importante destacar   que la ley 26.682 de medicina prepaga dispone en su artículo 7° que “las empresas de medicina prepaga deben cubrir como mínimo en sus planes de cobertura médico-asistencial el Programa Médico Obligatorio y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad previsto en la ley 24.901 y sus modificatorias…”.La Sala II de la Cámara de Apelaciones Civil y Comercial Federal –fuero en el que tramitan la mayoría de los juicios contra obras sociales y empresas de medicina prepaga-, sostuvo que “la argumentación (…) para negar la cobertura del tratamiento específicamente indicando al actor en razón de su dolencia, en el sentido de que no está acreditado que tal terapia sea la más beneficiosa que la incluida en el Programa Médico Obligatorio (PMO), no resulta compatible con el derecho a la vida y a la salud del afiliado, de jerarquía constitucional (confr. art. 25 inc. 1 de la Declaración Universal de Derechos Humanos; art. 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales; art. 75, inc. 22 de la Constitución Nacional; y Fallos 302:1284, entre otros). Y si bien, el cumplimiento de las garantías enunciadas le incumben al Estado, quien debe ocuparse de la efectividad de ese derecho con acciones positivas, ello es, sin perjuicio de las obligaciones que deban asumir en su cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de medicina prepaga (CSJN, Fallos: 323:3229), pero nunca deben ser solventadas por el enfermo, quien no puede absorber ese costo” (C.N.A.C.y.C.Fed., Sala II, “Urso, Antonio y otros c/OSDE s/incidente de apelación”, 18/04/2012).

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TE JUBILASTE? SABIAS QUE PODES CONTINUAR CON LA OBRA SOCIAL Y PREPAGA DE TODA LA VIDA,DERIVANDO APORTES U SIN PAGAR IVA.CASO DE ÉXITO DEL ESTUDIO AFILIADO A OSPADEP CON PLAN SUPERADOR SWISS MEDICAL.

Una de las preguntas más frecuentes del estudio es si al momento de jubilarse, las personas pueden continuar con su obra social y/o prepaga de toda su vida o tienen que pasar de forma compulsiva al Pami.

Se acercó a nuestro estudio  el Sr. C .C  quien trabajo toda la vida en el puerto en un cargo ejecutivo ,tenía como obra social la Obra Social del Personal de Aeronavegación de Entes Privados (OSPADEP) y Swiss Medical como plan superador. S.A. -al momento de obtener el beneficio jubilatorio- les solicito a las afiliadas lo mantengan como afiliado a él y a su cónyuge Sra. N  P obligatorio al Plan MS53, sin limitaciones temporales y presupuestarias .A su vez remitió carta documento a las demandadas notificándoles su firme voluntad de mantenerse como afiliado obligatorio –una vez obtenido el beneficio jubilatorio-, bajo la modalidad del Plan MS53, en las mismas condiciones y con todos los beneficios y prestaciones que, según dice, le corresponden, lo que recibió las respuestas negativa de las mismas. Ambas les informaron que la única forma era pasar al Pami o pagar una suma muy alta para mantener la prepaga.

               Allí es donde evaluamos la situación y decidimos iniciar la Acción de amparo, por medio de la cual el Juez Federal  ordeno a Swiss Medical S.A. mantener la relación contractual con el actor en las mismas condiciones anteriores en que estaba vinculada a ésta en virtud de su relación con OSPADEP, abonando, en su caso, las diferencias entre los referidos aportes y el valor de la cuota al Plan MS53.

A continuación copiamos textualmente  la sentencia : Por todo lo expuesto, RESUELVO: a) ordenar a la Obra Social del Personal de Aeronavegación de Entes Privados (OSPADEP), que reincorpore y/o mantenga como afiliado obligatorio en el Plan MS53al actor Sr. C Ch y a su cónyuge Sra. N P, sin limitaciones temporales ni presupuestarias y conforme lo decidido por la Excma. Cámara Federal (Sala III, causasn°411/2013 del 27/03/13 y 4150/2013 del 10/09/13), en cuanto a que: “los aportes a cargo de los beneficiarios comprendidos en el inciso b)del artículo 8 de la ley 23.660 serán deducidos de sus haberes por los organismos que tengan a su cargo la liquidación de dichas prestaciones, debiendo ser transferidos a la orden de la respectiva obra social”, y el artículo 16 de la ley 19.032 dice que “los jubilados y pensionados obligatoriamente comprendidos en cualquiera de las obras sociales mencionadas en el artículo 1 de la ley 18.610, aportarán únicamente al Instituto creado por la presente, manteniendo sin embargo su afiliación a aquéllas, con todos los derechos y obligaciones que los respectivos estatutos orgánicos y reglamentaciones determinen” y “el instituto deberá convenir con las respectivas obras sociales los reintegros que correspondan por los servicios que prestan a los jubilados y pensionados. Así pues, las leyes 23.660 y 23.661 tienen como cometido principal proteger la salud pública de sus afiliados en base a los principios de igualdad e integridad, por ende están obligados a prestar servicios a todos los afiliados sin ningún tipo de discriminaciones”. En resumen, el cobro de los aportes mensuales deberá ser efectuado de conformidad con la modalidad dispuesta por el artículo 16 de la ley 19.032, artículo 1 de la ley 18.610 y demás normativa citada.

b) ordenar a Swiss Medical S.A. mantener la relación contractual con el actor en las mismas condiciones anteriores en que estaba vinculada a ésta en virtud de su relación con OSPADEP, abonando, en su caso, las diferencias entre los referidos aportes y el valor de la cuota al Plan MS53.

                       Si estás pasando por una cuestión similar donde la obra social y/o te niegan el derecho a continuar como afiliado y te comunican que tu única salida es afiliarte al Pami .Necesitas saber que esto no es asi! Contactate con nosotros sabemos como ayudarte. Somos especialistas en Amparos de salud .Contacto 01161899384 o a scestudiodeabogados@mail.com

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RECLAMOS CONTRA OBRA SOCIALES Y PREPAGAS. El amparo de salud, la forma más rápida de proteger tus derechos. Como continuar con la obra social y/o prepaga de toda tu vida luego de la jubilación.

El momento de la jubilación ,muchas veces las personas comienzan con la angustia de cuál va a ser su destino respecto a la obra social o de la prepaga por ejemplo de toda la vida  GALENO,SWISS MEDICAL ,OSDE etc. .

Uno de los planteos más frecuentes de nuestros clientes es que llaman a la obra Social y/o prepaga y le contestan que no reciben jubilados y las salidas que tienen es pasar a PAMI O CONTINUAR CON LA MISMA COMO SICIO ADHERENTE LO QUE PROVOCA QUE LA FACTURACION VA A SER MUCHO MAS ALTA ,SIN DERIVAR APORTES QUE SI O SI SERAN DESCONTADOS DE SU SUELDO JUBILATORIO  Y POR OTRA PARTE MAS SE INCREMENTARA LA CUOTA YA QUE AHORA PAGARAN IVA.

La cuestión es muy angustiante, ya que los clientes no solo creen que es cierto que tienen que pasar al Pami de forma compulsiva, sino que no podrán continuar con sus prestaciones médicas asistenciales de toda la vida con su obra social o prepaga ya que los montos serán muy cuantiosos e imposibles de costear.

Porque las obras sociales o prepagas deniegan el derecho a permanecer en las mismas una vez jubilado?

La respuesta es que juegan con la posibilidad que muchos afiliados no saben que por derecho les corresponde. Por otro lado ellos como empresa saben que tendrán más gastos médicos por una cuestión de edad etaria.

En el  último caso de éxito del estudio, se presenta el Sr. R F L, manifestándonos  que se desempeñó como empleado del Instituto Nuestra Señora de las Nieves, estando afiliado a OSOCNA vía derivación de aportes, con un plan superador de OSDE, desde 1998. Explica que al iniciar el trámite de la jubilación se comunicó con las demandadas, vía telefónica a fin de informar la intención de permanecer en las mismas, obteniendo de repuesta que no reciben jubilados, por lo cual se encontró obligado a remitir cartas documentos, las que fueron rechazadas por ambas demandadas.

Inmediatamente lo asesoramos y decidimos INICIAR ACCCION DE AMPARO  contra la Obra Social de Comisarios Navales (OSOCNA) y contra la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE), solicitando que, en virtud de haber obtenido el beneficio jubilatorio, las accionadas lo mantengan como afiliado obligatorio en el Plan 210, manteniendo las mismas condiciones contractuales. Frente a las intimaciones dispuestas el 28/12/21, en fecha 02/02/22 se presenta OSDE, manifestando que se le hizo saber a la parte actora que podía mantener su condición de afiliado en la categoría de asociado adherente, manteniendo antigüedad y nivel de prestaciones, por otra parte a clara que no es posible para OSDE mantener a la parte actora entre sus afiliados a partir del momento en que obtenga el beneficio jubilatorio, en las condiciones pretendidas.

También resalta que la ley 19.032 dispone que el INSSPJ es el organismo encargado de otorgar las prestaciones de salud a quienes reciban jubilaciones y pensiones.

Remarca que OSDE no se encuentra inscripta en el Registro de Agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud para la atención médica de jubilados y pensionados.

En conformidad a lo remarcado por Osde la primero que manifestó el magistrado en su sentencia fue textualmente:”…. Resalta que la ley 19.032 dispone que el INSSPJ es el organismo encargado de otorgar las prestaciones de salud a quienes reciban jubilaciones y pensiones.  Por ello, y encontrándose en juego uno de los bienes esenciales del ser humano, cual es la salud e integridad física de las personas, reconocido por la Constitución Nacional y los pactos internacionales, que el actor no ejerció la opción de recibir la atención del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados y la actitud asumida por las demandadas al pedido de la accionante a continuar como afiliada -comprendido dentro del art. 8, inc. b) de la ley 23.660-, cabe concluir que corresponde disponer la cautelar peticionada, toda vez que dicho valor merece ser protegido preventivamente hasta tanto se dilucide la cuestión de fondo…” por todo lo expuesto por su Señoría con fecha  17 DE marzo de 2022 RESOLVIO:  a) Ordenar a la Obra Social de Comisarios Navales (OSOCNA) que mantenga como afiliado obligatorio al Sr. R F L, sin limitaciones temporales ni presupuestarias y conforme lo decidido por la Excma. Cámara Federal (Sala III, causas n°411/2013 del 27/03/13 y 4150/2013 del 10/09/13), en cuanto a que: “…los aportes a cargo de los beneficiarios comprendidos en el inciso b) del artículo 8 de la ley 23.660 serán deducidos de sus haberes por los organismos que tengan a su cargo la liquidación de dichas prestaciones, debiendo ser transferidos a la orden de la respectiva obra social…”, y el artículo 16 de la ley 19.032 dice que “los jubilados y pensionados obligatoriamente comprendidos en cualquiera de las obras sociales mencionadas en el artículo 1 de la ley 18.610, aportarán únicamente al Instituto creado por la presente, manteniendo sin embargo su afiliación a aquéllas, con todos los derechos y obligaciones que los respectivos estatutos orgánicos y reglamentaciones determinen” y “el instituto deberá convenir con las respectivas obras sociales los reintegros que correspondan por los servicios que prestan a los jubilados y pensionados. Así pues, las leyes 23.660 y 23.661 tienen como cometido principal proteger la salud pública de sus afiliados en base a los principios de igualdad e integridad, por ende están obligados a prestar servicios a todos los afiliados sin ningún tipo de discriminaciones”.

En resumen, el cobro de los aportes mensuales deberá ser efectuado de conformidad con la modalidad dispuesta por el artículo 16 de la ley 19.032, artículo 1 de la ley 18.610 y demás normativa citada.

b)        Ordenar a la Organización de Servicios Directos Empresarios S.A. (OSDE) mantener la relación contractual con el actor en las mismas condiciones anteriores en que estaba vinculada a ésta en virtud de su relación con la Obra Social de Comisarios Navales (OSOCNA), abonando, en su caso, las diferencias entre los referidos aportes y el valor de la cuota del plan OSDE 210.

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AUMENTOS INDEBIDOS DE LAS PREPAGAS A PARTIR DE LOS 61 AÑOS?NO CORRESPONDEN!PODES HACER VALER TUS DERECHOS FUNDAMENTALES.

Hoy vamos a hablar del nuevo caso de éxito del estudio de fecha 7 de Marzo de 2022 sobre un AMPARO QUE PRESENTAMOS POR AUMENTOS INDEBIDOS DE CUOTAS CONTRA SWISS MEDICAL .

Se presento el Sr. G. G. M, (lo nombraremos con sus iniciales por una cuestión de privacidad) y nos explicó  que a partir que tanto el cómo su cónyuge al cumplir 61 años comenzaron a tener un 36% más en su facturación de prepaga . Agrego que ha efectuado reclamos con  Swiss Medical, los cuales no fueron contestados satisfactoriamente, ni por correo ni en forma telefónica. Explico, también, que frente a esta angustiante situación con fecha 8.11.2019 inició la denuncia y el correspondiente Reclamo administrativo en el Ministerio de Salud por el aumento indebido que venía sufriendo a partir del mes de Noviembre de 2019, quien con fecha 26.03.2020 falló a su favor ordenando e intimando a la devolución de lo cobrado indebidamente, y no autorizado por el Ministerio de Salud, en conformidad a la normativa vigente. Cabe señalar que, dentro de este acotado marco cognoscitivo, no se logra advertir los argumentos relacionados con la proporcionalidad del ajuste y con la racionalidad de su aplicación inmediata después de la edad señalada, sin consideración alguna a la situación particular del demandante y a la falta de aprobación del aumento por parte de la autoridad pertinente. Esta circunstancia permite admitir que la demandada habría decidido aumentar el valor de las cuotas por motivos vinculados a la edad sin la autorización de la autoridad de aplicación de acuerdo con lo previsto por la ley 26.682 y sus reglamentaciones, así como también en contra de la disposición dictada por la Gerencia de Atención y Servicios al Usuario del Sistema de Salud de la Superintendencia de Servicios de Salud; circunstancia que también tiene por acreditado el requisito de la verosimilitud del derecho(CNCCFed., Sala I, causa 7716/18 del 19/02/169).Como señalamos anteriormente , la Superintendencia fallo a su favor íntimo y ordeno  a Swiss medical a no continuar con los aumentos indebidos. Cuestión que la prepaga no contestó y guardo silencio frente a esta resolución del Ministerio.

                     Así entonces frente a la situación descripta, en el mes de Febrero de 2022, iniciamos rápidamente una   acción de amparo y solicitamos  la medida cautelar  a fin de que SWISS MEDICAL se abstenga de incrementar la cuota de su persona y su esposa y cese de aplicar el aumento desproporcionado, abusivo, excesivo e irrazonable del valor de su cuota por cuestiones de edad. Solicitamos también que Swiss Medical debía  adecuar los importes que le hubiesen correspondido y sido facturados en los meses subsiguientes. En el caso del Sr. M, los correspondientes al periodo de Octubre a Noviembre del 2019 .En el caso de su cónyuge que adecuen los importes de los meses subsiguientes a Febrero del 2021 momento de cumplir los 61 años de edad. Todo ello conforme que el aumento aplicado en razón del cambio de rango etario del Sr M G y su cónyuge, resulta ser un aumento no autorizado por la Superintendencia de salud, normativa vigente. Ambos son  afiliados a Swiss Medical aproximadamente hace 20 años. El Sr. M cumplió los 61 años el 4.10.2019 y su esposa el 08.01.2021, al mes posterior y sin aviso previo comenzó a sufrir aumentos indebidos y excesivos en concepto de edad. Cuenta que Swiss Medical realizó un incremento de más de 36% en la cuota mensual por razones de edad, lo que contraría lo dispuesto en el art. 17 de la Ley 26.682.

Conforme al amparo iniciado y con fecha 7 de Marzo el Juez  resolvió la medida cautelar y textualmente resolvió:……Hacer lugar a la medida cautelar solicitada. En consecuencia, previa caución juratoria que se tiene por cumplida con la presentación del escrito de inicio, deberá la demandada Swiss Medical S.A. dejar sin efecto los aumentos por edad del Sr. M y su esposa, a partir del dictado de la presente. Asimismo, deberá abstenerse de aplicar futuros aumentos no autorizados por la autoridad de aplicación. Todo ello hasta el dictado de la sentencia definitiva. JUZGADO CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL 3.Fecha de resolución 7 de Marzo de 2022.

Si estás pasando por una cuestión asi, donde la obra social y o prepaga está vulnerando tus derechos fundamentales, comunícate con nosotros. Somos especialistas en Derecho a la Salud, nos avalan 20 años en la especialidad. Comunicate por whatsapp al 01161899384 o a scestudiodeabogados°gmail.com .

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DISCAPACIDAD- ¿Cuáles son las coberturas que te corresponden por ley? Obras Sociales y Prepagas .

En el caso de las personas con discapacidad no incluidas dentro del sistema de las obras sociales, y en la medida que estas o las personas de quienes dependan no puedan afrontar los servicios, será el Estado el encargado de, a través de sus organismos, cumplir con las prestaciones básicas.

Coberturas en discapacidad que por derecho te corresponden.

 La ley 24.901  establece un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad.

De esta manera, las obras sociales  y prepagas, tienen la obligación de cubrir el total de las prestaciones básicas.

En el caso de las personas con discapacidad no incluidas dentro del sistema de las obras sociales, y en la medida que estas o las personas de quienes dependan no puedan afrontar los servicios, será el Estado el encargado de, a través de sus organismos, cumplir con las prestaciones básicas.

¿Cuáles serían las prestaciones básicas la ley  24.901?

Prestaciones preventivas: La madre y el niño/a tienen garantizados desde el momento de la concepción, los controles, atención y prevención adecuados para su óptimo desarrollo físico-psíquico y social.

Prestaciones de rehabilitación: Son las acciones que tienen por objeto la adquisición y/o restauración de aptitudes para que un persona con discapacidad, alcance el nivel psicofísico y social más adecuado para lograr su integración social.

Prestaciones terapéuticas educativas: Acciones tendientes a promover la restauración de conductas desajustadas, adquisición de adecuados niveles de autovalidamiento e independencia, e incorporación de nuevos modelos de interacción.

Prestaciones educativas: Acciones de enseñanza-aprendizaje mediante una programación sistemática específicamente diseñada según requerimientos de cada tipo de discapacidad.

Prestaciones asistenciales: Tienen por finalidad la cobertura de los requerimientos básicos esenciales de la persona con discapacidad (hábitat-alimentación y atención especializada).

Esta es  una ley promulgada  el objeto de brindarles a las personas con discapacidad una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos.

Para conocer más sobre la  ley 24.901 entrá en: http://servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/45000-49999/47677/norma.htm

Ahora bien, a partir de aquí es donde comienzan algunos problemas con las obras sociales y prepagas:

1. Las obras sociales tienen a su cargo la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la mencionada ley.

     • Los beneficiarios deben recibir las prestaciones que indiquen los profesionales médicos que darán la orientación para servicios y tratamientos específicos.

       • Los beneficiarios deben acreditar su condición presentando el Certificado de Discapacidad emitido por autoridad competente.

       • Las prestaciones que corresponden a la discapacidad acreditada se brindan al 100%. Por tratarse de una cobertura integral, excede a la establecida en el Programa Médico Obligatorio (PMO).

Aquí radica el problema con la famosa respuesta que da la obra social NO SE ENCUENTRA EN EL PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO, comúnmente llamado (PMO).

Que es el PMO? El Programa Médico Obligatorio (PMO) es una canasta básica de prestaciones a través de la cual los beneficiarios tienen derecho a recibir prestaciones médico asistencial. Tal como dice la frase son PRESTACIONES BASICAS, la ley fue modificando este PMO y hoy día entran casi todas las prestaciones. Por ello en cuanto escuchemos que la obra social pronuncia no entra en el PMO (ya tenes que saber que no le quieren dar curso a la cuestión).

Por otra parte y continuando con las coberturas:

                    • Los medicamentos que son inherentes a la patología específica, se brindan al 100%.

                • Las obras sociales deben otorgar las prestaciones que se requieran, independientemente del apoyo financiero que les otorgue la Administración de Programas Especiales (APE).

COBERTURA

• Rehabilitación ambulatoria y en internación

• Centros de Estimulación Temprana

• Hospital de Día

• Centro de Día

• Centro Educativo Terapéutico

• Prestaciones Educativas

• Hogar

• Residencia

• Pequeño Hogar

 PRACTICAS:

• Consultas médicas

• Fisioterapia

• Kinesiología: Otro tema importante a tener en cuenta, es que las sesiones de kinesiología se pueden solicitar a domicilio, si la situación lo amerita. Para no tener que sobrecargar al paciente de tratamientos todos los días de la semana.

• Terapia Ocupacional

• Psicología

• Fonoaudiología

• Psicopedagogía

• Odontología

• Apoyo a la integración escolar

• Formación laboral y/o rehabilitación profesional

• Transporte .Es muy importante en este punto saber que el transporte que es usado para ir a las terapias tanto de ida como de vuelta tienen que ser pagados al 100%.

          Por lo general depositan el dinero en una cuenta bancaria .Muchas obras sociales y prepagas tardan o no le dan mucha importancia a este concepto .Por lo general  se acumula mucho dinero debido a las distancias y a la cantidad de prestaciones que debe hacer la persona por semana .El afiliado o el respectivo representante continua pagando  estas distancias que son muy largas y onerosas .Aquí es donde hay que ponerle mucho énfasis en la cuestión ,no solo para que abonen lo debido ,sino para que regularicen la situación en adelante. Ellos tienen la obligación de hacer el efectivo pago en tiempo y forma y no proporcionar otro caos familiar, más allá de las terapias del tratamiento.

• Cobertura al 100%:

 –Apoyos técnicos

 –Prótesis y ortesis

 –Audífonos

Caso de éxito del estudio debido a que los padres de J.L (le pondremos iniciales ) para reservar su identidad .Cansados de no recibir las prestaciones médicas solicitadas , no recibir los reintegros en concepto de transporte , de terapias  y demás cuestiones que necesitaba el niño para su total desarrollo .Concurrieron al estudio e Iniciamos un Recurso de Amparo contra OSDE J.L  padece parálisis cerebral, tipo tetraparesia espástica, probable secuela de prematurez e hipoxia perinatal, con compromisos sensoperceptuales visuales y vestibulares asociados a Síndrome de Westa fin de obtener de la demandada la cobertura total, integral y definitiva de las siguientes prestaciones:

El Juez resolvió mediante la medida cautelar:1) Reconocimiento total de las horas de rehabilitación y readecuación de todos los aranceles por las prestaciones que se le brindan al menor. 3) La cobertura al 100%  de las sesiones de fonoaudiología/neurolingüística, sin perjuicio de las modificaciones que se dieren en el futuro. 4) Se mantenga la cobertura que en forma parcializada se le brinda por la demandada y que consiste en: a) Centro educativo terapéutico, jornada doble, b) Neurolingüística, c) Transporte hasta el Centro Educativo Terapéutico,   y medicamentos, al 100% por reintegro. e) El reintegro con más sus accesorios, por las sumas que han sido efectivamente desembolsadas, derivadas del no reconocimiento de las diferencias por adecuación de los valores de cada prestación, dejando a salvo el derecho de obtener la cobertura integral, total y definitiva que legalmente le corresponde por su condición de discapacitado frente a las múltiples patologías que padece.”

                     Si estás pasando por trámites burocráticos y agotadores con la obra social y /o prepaga .No permitas que violen tus derechos a la salud.

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LUEGO DE LLEGAR A LA JUBILACION PODES CONTINUAR CON LA PREPAGA DE TODA LA VIDA -MAS ALLA DE FIRMAR UN RETIRO VOLUNTARIO ANTES DE INICIAR EL BENEFICIO JUBILATORIO.CASO DE EXITO DEL ESTUDIO.

El Sr G.H se presenta en el estudio con la preocupación que en el mes de Abril de 2019 había celebrado un contrato voluntario con el BANCO COMAFI ,por medio del cual convino el pago de su medicina prepaga SWISS MEDICAL hasta Octubre del corriente año (2021) paralelamente en el mes de julio de 2019 obtuvo su beneficio jubilatorio, motivo por el cual le manifestó a las codemandadas -a través de cartas documentos- su voluntad de mantener su afiliación y la de su esposa con las prestaciones médicas asistenciales de las cuales gozaba durante su actividad laboral. Nos explica que OSPOCE no respondió la misiva cursada y que SWISS MEDICAL “la rechazó”.

                                                 Así, decidimos desde el estudio con fecha 1 de Octubre de 2021 iniciar Acción de Amparo ,por medio de la cual con fecha 5 de Noviembre del corriente el Juzgado Federal numero 11 Secretaria 21 nos otorgó la medida cautelar solicitada.

                                                 A continuación redactamos textualmente lo que V.S ordeno: RESUELVO: Decrétase la medida peticionada, a cuyo fin, dispónese que hasta tanto se resuelva la pretensión planteada en autos, OSPOCE y SWISS MEDICAL S.A. deberán mantener la afiliación del Sr. H E G, DNI ….. y de su esposa la Sra. L , DNI …….., en su carácter de “grupo familiar primario”, como beneficiarios de los servicios de salud prestados por esa entidad, que deberá realizarse con los aportes que efectúe el actor, de conformidad con lo establecido por el art. 16 de la ley 19.032 y 20 de la ley 23.660, sin perjuicio de que para el caso de que tal plan fuera complementario en los términos del decreto 576/93, cumpla el accionante con el aporte adicional correspondiente (conf. CNFed. Civ. y Com., Sala III causa 996/15 del 13.5.15), debiendo asimismo, garantizar la continuidad y cobertura de los tratamientos que sean pertinentes, al amparo de dicha afiliación.

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AMPAROS CONTRA OBRAS SOCIALES Y/O PREPAGAS.

Nos especializamos en Amparos de Salud ,ante la negativa de las Obras Sociales o Prepagas a brindar las prestaciones médicos asistenciales que corresponden .

La acción de amparo es una herramienta judicial rápida y eficaz , que  resguarda  los derechos fundamentales de las personas.​

Entendemos que los problemas de nuestros clientes demandan mas de nosotros que meros conocimientos jurídicos .Por ello le ofrecemos nuestra experiencia , conocimiento practico y sectorial .Hacemos lo que mejor sabemos hacer para quienes lo necesitan .​

​Nos apasiona dar soluciones a asuntos complejos con excelencia y profesionalidad , sobre todo desde una dimensión profundamente humana. ​Nos avalan 20 maños de dedicarnos al Derecho a la salud .

ÁREA DE ESPECIALIZA:

  • CONTINUIDAD EN LA OBRA SOCIAL O PREPAGA DE TODA LA VIDA UNA VEZ LLAGADA LA JUBILACION.POR RETIRO VOLUNTARIO -DESPIDO O MONOTRIBUTISTAS.
  • AFILIACIONES DE ALGUN FAMILIAR CON ENFERMEDAD PREEXISTENTE.
  • REAFILIACIONES EN GENERAL.
  • TEA.DISCAPACIDAD NEGATIVA A PROPORCIONAR TRATAMIENTOS .
  • FERTILIZACION ASISTIDA.
  • MEDICAMENTOS NO OTORGADOS POR LA OBRA SOCIAL O MEDICINA PREPAGA.
  • NEGATIVA DE REINTEGROS POR TRATAMIENTOS Y/O MEDICAMENTOS .
  • NEGATIVA A PAGOS DE GERIATRICOS.INTERNACION DOMICILIARIA

No dejes vulnerar tus derechos fundamentales .Contactanos .Podemos yudarte 01161899384 o a scestudiodeabogados@gmail.com

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Sabias que luego de la jubilacion podes continuar con la prepaga de toda la vida?Es tu derecho.

Lo que tenes que saber es que ,por ley te corresponde continuar con la prestación medico -asistencial que tenias durante tu vida laboral y derivando aportes.

Muchos clientes del estudio , al momento de jubilarse se preguntan si pueden continuar con su obra social o prepaga que tenían durante la vida laboral .Comienzan a recorrer un momento angustiante, ya que al averiguar en las diferentes entidades ,les contestan que no .Que no reciben jubilados .Ofreciéndole dos opciones :

1.-Pasar al PAMI 2.-Seguir en la misma ,pagando cuotas que de repente son imposibles de pagar.

Claramente las obras sociales y prepagas te lo niegan porque no les conviene prestar el servicio a personas mayores. 

Lo que tenes que saber es que ,por ley te corresponde continuar con la prestación médico -asistencial que tenías durante tu vida laboral y derivando aportes.

Si tu obra social no te permite continuar con ellos, si te dan de baja de manera unilateral, o te pasan de forma compulsiva al Pami ,tenes que iniciar el reclamo judicial. Podes comunicarte con nosotros al 1561899384.Somos especialistas en derecho a la salud .S&C ESTUDIO JURIDICO

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Amparo de Salud :Aumentos indebidos por EDAD. Fallo que dispuso el cese del incremento por edad en las cuotas a Swiss Medical.

El tribunal consideró, entre otras cuestiones, que al celebrar el contrato de cobertura  la firma incumplió con su obligación de informar “en forma cierta, clara y detallada” el cobro de eventuales adicionales por edad, tal cual lo establece el art. 4 de la Ley de Defensa de Consumidor. La sala F de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Comercial confirmó un fallo que dispuso el cese definitivo de la aplicación del incremento por edad en la cuota del plan médico asistencial por parte de Swiss Medical S.A. y el reintegro de las sumas percibidas de forma indebida, en el marco de una acción promovida por dos afiliados de la empresa de medicina prepaga quienes consideraron “arbitrarios” y “abusivos” los aumentos registrados una vez cumplidos los 63 años de edad.

l ratificar por unanimidad la sentencia de primera instancia, el tribunal recordó la doctrina de la Corte Suprema de Justicia de la Nación que ha reconocido el carácter fundamental del derecho a la salud, íntimamente relacionado con el derecho a la vida. En esa línea, los camaristas destacaron que la cuestión bajo análisis no puede ser examinada en términos netamente económicos en tanto debe prevalecer el derecho a la salud ante cualquier puja con otros derechos. “Ello, en el entendimiento que éste con el derecho a la vida constituye una prerrogativa fundamental en la Constitución Nacional y recibe el amparo de la Ley de Defensa del Consumidor Ley 24.240 (en tal sentido CNCom. Sala C, en “Havandjian Jorge c/ Consolidar Salud SA s/ Ordinario”, del 2/10/12 y en “Anchezar Carlos Juan c/ Omint SA de Servicios s/ Ordinario”, del 16/7/14)”, ponderaron.

Al fundamentar su decisión, los jueces señalaron que bajo determinados supuestos no estaría vedado, en principio, el derecho a incrementar las cuotas, pero que tal circunstancia debe estar precedida de una adecuada información al consumidor, situación que la demandada no logró acreditar en el expediente, incumpliendo así con lo dispuesto por el artículo 4 de la ley de Defensa del Consumidor (Ley 24.240).  “En el caso, no existe prueba alguna de que la demandada hubiera brindado siquiera una mínima explicación a G. y E. respecto de los motivos que determinaron la fijación de las nuevas tarifas”, concluye el fallo.

Si estas sufriendo un aumento indebido en la cuota de tu prepaga ,no dejes violar uno de los derechos fundamentales de las personas  de la tercera edad.Comunicate con nosotros ,podemos ayudarte 1.Somos especialistas en Amparos de salud.Contacto 0116189-9384 .

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