Las personas con discapacidad tiene derecho a una cobertura total 100% por parte de las Obras Sociales y la Medicina Prepaga que deben cubrir las mismas prestaciones, esto incluye:
Provisión de órtesis y prótesis, sillas de ruedas, etc.
Geriátrico en caso de ser necesario
Y todo tipo de terapia y/o rehabilitación.
Transporte con recorrido ida y vuelta
Educación especial con maestra integradora
Internación en hogar con centro educativo terapéutico, hogar con centro de día Apoyo psicológico al grupo familia, orientación a familiares.
Si la obra social o prepaga te deniega por cualquier tipo de argumento estas prestaciones ,debes enviar una carta documento o bien presentar un reclamo en mesa de entradas .En el caso que continúen con la negativa .La ley te protege !!. Tenes que iniciar una Acción de Amparo .Esta es una herramienta rápida y eficaz por medio de la cual le pedís a un Juez Federal que ordene una medida cautelar para que te brinden las prestaciones medico asistenciales que te corresponden por ley. Si estas pasando por alguna de estas situaciones, donde no están respetando tus derechos fundamentales a la salud. Hoy la justicia trabaja con los amparos de salud urgentes de forma remota se sortean vía web
Les dejo una nota del diario La palabra a quien agradezco infinitamente por la misma, donde hablo con más profundidad sobre el tema. Comunícate con nosotros podemos ayudarte .Somos especialistas en derecho a la salud 0116189-9384 o escribinos a estudiodeabogados@gmail.com.
Una de las preguntas más frecuentes del estudio es si al momento de jubilarse, las personas pueden continuar con su obra social y/o prepaga de toda su vida o tienen que pasar de forma compulsiva al Pami.
Se acercó a nuestro estudio el Sr. C .C quien trabajo toda la vida en el puerto en un cargo ejecutivo ,tenía como obra social la Obra Social del Personal de Aeronavegación de Entes Privados (OSPADEP) y Swiss Medical como plan superador. S.A. -al momento de obtener el beneficio jubilatorio- les solicito a las afiliadas lo mantengan como afiliado a él y a su cónyuge Sra. N P obligatorio al Plan MS53, sin limitaciones temporales y presupuestarias .A su vez remitió carta documento a las demandadas notificándoles su firme voluntad de mantenerse como afiliado obligatorio –una vez obtenido el beneficio jubilatorio-, bajo la modalidad del Plan MS53, en las mismas condiciones y con todos los beneficios y prestaciones que, según dice, le corresponden, lo que recibió las respuestas negativa de las mismas. Ambas les informaron que la única forma era pasar al Pami o pagar una suma muy alta para mantener la prepaga.
Allí es donde evaluamos la situación y decidimos iniciar la Acción de amparo, por medio de la cual el Juez Federal ordeno a Swiss Medical S.A. mantener la relación contractual con el actor en las mismas condiciones anteriores en que estaba vinculada a ésta en virtud de su relación con OSPADEP, abonando, en su caso, las diferencias entre los referidos aportes y el valor de la cuota al Plan MS53.
A continuación copiamos textualmente la sentencia : Por todo lo expuesto, RESUELVO: a) ordenar a la Obra Social del Personal de Aeronavegación de Entes Privados (OSPADEP), que reincorpore y/o mantenga como afiliado obligatorio en el Plan MS53al actor Sr. C Ch y a su cónyuge Sra. N P, sin limitaciones temporales ni presupuestarias y conforme lo decidido por la Excma. Cámara Federal (Sala III, causasn°411/2013 del 27/03/13 y 4150/2013 del 10/09/13), en cuanto a que: “los aportes a cargo de los beneficiarios comprendidos en el inciso b)del artículo 8 de la ley 23.660 serán deducidos de sus haberes por los organismos que tengan a su cargo la liquidación de dichas prestaciones, debiendo ser transferidos a la orden de la respectiva obra social”, y el artículo 16 de la ley 19.032 dice que “los jubilados y pensionados obligatoriamente comprendidos en cualquiera de las obras sociales mencionadas en el artículo 1 de la ley 18.610, aportarán únicamente al Instituto creado por la presente, manteniendo sin embargo su afiliación a aquéllas, con todos los derechos y obligaciones que los respectivos estatutos orgánicos y reglamentaciones determinen” y “el instituto deberá convenir con las respectivas obras sociales los reintegros que correspondan por los servicios que prestan a los jubilados y pensionados. Así pues, las leyes 23.660 y 23.661 tienen como cometido principal proteger la salud pública de sus afiliados en base a los principios de igualdad e integridad, por ende están obligados a prestar servicios a todos los afiliados sin ningún tipo de discriminaciones”. En resumen, el cobro de los aportes mensuales deberá ser efectuado de conformidad con la modalidad dispuesta por el artículo 16 de la ley 19.032, artículo 1 de la ley 18.610 y demás normativa citada.
b) ordenar a Swiss Medical S.A. mantener la relación contractual con el actor en las mismas condiciones anteriores en que estaba vinculada a ésta en virtud de su relación con OSPADEP, abonando, en su caso, las diferencias entre los referidos aportes y el valor de la cuota al Plan MS53.
Si estás pasando por una cuestión similar donde la obra social y/o te niegan el derecho a continuar como afiliado y te comunican que tu única salida es afiliarte al Pami .Necesitas saber que esto no es asi! Contactate con nosotros sabemos como ayudarte. Somos especialistas en Amparos de salud .Contacto 01161899384 o a scestudiodeabogados@mail.com
Hoy vamos a hablar del nuevo caso de éxito del estudio de fecha 7 de Marzo de 2022 sobre un AMPARO QUE PRESENTAMOS POR AUMENTOS INDEBIDOS DE CUOTAS CONTRA SWISS MEDICAL .
Se presento el Sr. G. G. M, (lo nombraremos con sus iniciales por una cuestión de privacidad) y nos explicó que a partir que tanto el cómo su cónyuge al cumplir 61 años comenzaron a tener un 36% más en su facturación de prepaga . Agrego que ha efectuado reclamos con Swiss Medical, los cuales no fueron contestados satisfactoriamente, ni por correo ni en forma telefónica. Explico, también, que frente a esta angustiante situación con fecha 8.11.2019 inició la denuncia y el correspondiente Reclamo administrativo en el Ministerio de Salud por el aumento indebido que venía sufriendo a partir del mes de Noviembre de 2019, quien con fecha 26.03.2020 falló a su favor ordenando e intimando a la devolución de lo cobrado indebidamente, y no autorizado por el Ministerio de Salud, en conformidad a la normativa vigente. Cabe señalar que, dentro de este acotado marco cognoscitivo, no se logra advertir los argumentos relacionados con la proporcionalidad del ajuste y con la racionalidad de su aplicación inmediata después de la edad señalada, sin consideración alguna a la situación particular del demandante y a la falta de aprobación del aumento por parte de la autoridad pertinente. Esta circunstancia permite admitir que la demandada habría decidido aumentar el valor de las cuotas por motivos vinculados a la edad sin la autorización de la autoridad de aplicación de acuerdo con lo previsto por la ley 26.682 y sus reglamentaciones, así como también en contra de la disposición dictada por la Gerencia de Atención y Servicios al Usuario del Sistema de Salud de la Superintendencia de Servicios de Salud; circunstancia que también tiene por acreditado el requisito de la verosimilitud del derecho(CNCCFed., Sala I, causa 7716/18 del 19/02/169).Como señalamos anteriormente , la Superintendencia fallo a su favor íntimo y ordeno a Swiss medical a no continuar con los aumentos indebidos. Cuestión que la prepaga no contestó y guardo silencio frente a esta resolución del Ministerio.
Así entonces frente a la situación descripta, en el mes de Febrero de 2022, iniciamos rápidamente una acción de amparo y solicitamos la medida cautelar a fin de que SWISS MEDICAL se abstenga de incrementar la cuota de su persona y su esposa y cese de aplicar el aumento desproporcionado, abusivo, excesivo e irrazonable del valor de su cuota por cuestiones de edad. Solicitamos también que Swiss Medical debía adecuar los importes que le hubiesen correspondido y sido facturados en los meses subsiguientes. En el caso del Sr. M, los correspondientes al periodo de Octubre a Noviembre del 2019 .En el caso de su cónyuge que adecuen los importes de los meses subsiguientes a Febrero del 2021 momento de cumplir los 61 años de edad. Todo ello conforme que el aumento aplicado en razón del cambio de rango etario del Sr M G y su cónyuge, resulta ser un aumento no autorizado por la Superintendencia de salud, normativa vigente. Ambos son afiliados a Swiss Medical aproximadamente hace 20 años. El Sr. M cumplió los 61 años el 4.10.2019 y su esposa el 08.01.2021, al mes posterior y sin aviso previo comenzó a sufrir aumentos indebidos y excesivos en concepto de edad. Cuenta que Swiss Medical realizó un incremento de más de 36% en la cuota mensual por razones de edad, lo que contraría lo dispuesto en el art. 17 de la Ley 26.682.
Conforme al amparo iniciado y con fecha 7 de Marzo el Juez resolvió la medida cautelar y textualmente resolvió:……Hacer lugar a la medida cautelar solicitada. En consecuencia, previa caución juratoria que se tiene por cumplida con la presentación del escrito de inicio, deberá la demandada Swiss Medical S.A. dejar sin efecto los aumentos por edad del Sr. M y su esposa, a partir del dictado de la presente. Asimismo, deberá abstenerse de aplicar futuros aumentos no autorizados por la autoridad de aplicación. Todo ello hasta el dictado de la sentencia definitiva. JUZGADO CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL 3.Fecha de resolución 7 de Marzo de 2022.
Si estás pasando por una cuestión asi, donde la obra social y o prepaga está vulnerando tus derechos fundamentales, comunícate con nosotros. Somos especialistas en Derecho a la Salud, nos avalan 20 años en la especialidad. Comunicate por whatsapp al 01161899384 o a scestudiodeabogados°gmail.com .
Hay una confusión entre el término “maestra integradora” y “maestra de apoyo a la inclusión (MAI) .El termino maestra integradora era antes de las nuevas disposiciones de la Resolución 311/2016 y la 1664 /2017.
La función de la maestra integradora es ayudar al alumno con algún tipo de dificultad a que este pueda comprender los contenidos, actividades y demás cuestiones que suceden en la escuela a la cual concurre, adaptando dichas actividades para su mayor comprensión y fundamentalmente favorecen el vínculo con sus compañeros de grado. Por otra parte la función del MAI (maestro de apoyo a la inclusión) es un profesional docente formado para sus fines, formado en Educación especial .Es quien va a armar una propuesta educativa pedagógica para ese chico en particular en conjunto con el docente de la institución a la cual concurre, para que este le enseñe al niño en el aula, conforme a ese armado de trabajo.
En el caso de la Provincia de Buenos Aires, esta supervisado por la Dirección de Educación Especial.
Ley 24.901
Objetivo. Ámbito de aplicación. Población beneficiaria. Prestaciones básicas. Servicios específicos. Sistemas alternativos al grupo familiar. Prestaciones complementarias. ARTICULO 15. — Prestaciones de rehabilitación. Se entiende por prestaciones de rehabilitación aquellas que mediante el desarrollo de un proceso continuo y coordinado de metodologías y técnicas específicas, instrumentado por un equipo multidisciplinario, tienen por objeto la adquisición y/o restauración de aptitudes e intereses para que un persona con discapacidad, alcance el nivel psicofísico y social más adecuado para lograr su integración social; a través de la recuperación de todas o la mayor parte posible de las capacidades motoras, sensoriales, mentales y/o viscerales, alteradas total o parcialmente por una o más afecciones, sean estas de origen congénito o adquirido (traumáticas, neurológicas, reumáticas, infecciosas, mixtas o de otra índole), utilizando para ello todos los recursos humanos y técnicos necesarios.
En todos los casos se deberá brindar cobertura integral en rehabilitación, cualquiera fuere el tipo y grado de discapacidad, con los recursos humanos, metodologías y técnicas que fuere menester, y por el tiempo y las etapas que cada caso requiera.
Servicios específicos:
Regula el Sistema de Prestaciones Básicas en Habilitación y Rehabilitación Integral a favor de las personas con discapacidad.
En su artículo 17 habla de las prestaciones educativas y cómo deben ser cubiertas por las obras sociales o prepagas:
ARTICULO 17. — Prestaciones educativas. Se entiende por prestaciones educativas a aquellas que desarrollan acciones de enseñanza-aprendizaje mediante una programación sistemática específicamente diseñada, para realizarlas en un período predeterminado e implementarlas según requerimientos de cada tipo de discapacidad.
Comprende escolaridad, en todos sus tipos, capacitación laboral, talleres de formación laboral y otros. Los programas que se desarrollen deberán estar inscriptos y supervisados por el organismo oficial competente que correspondiere.
ARTICULO 19. — Los servicios específicos desarrollados en el presente capítulo al solo efecto enunciativo, integrarán las prestaciones básicas que deberán brindarse a favor de las personas con discapacidad en concordancia con criterios de patología (tipo y grado), edad y situación socio-familiar, pudiendo ser ampliados y modificados por la reglamentación.
La reglamentación establecerá los alcances y características específicas de estas prestaciones.
ARTICULO 20. — Estimulación temprana. Estimulación temprana es el proceso terapéutico-educativo que pretende promover y favorecer el desarrollo armónico de las diferentes etapas evolutivas del niño con discapacidad.
ARTICULO 21. — Educación inicial. Educación inicial es el proceso educativo correspondiente a la primera etapa de la escolaridad, que se desarrolla entre los 3 y 6 años, de acuerdo con una programación especialmente elaborada y aprobada para ello. Puede implementarse dentro de un servicio de educación común, en aquellos casos que la integración escolar sea posible e indicada.
ARTICULO 22. — Educación general básica. Educación general básica es el proceso educativo programado y sistematizado que se desarrolla entre los 6 y 14 años de edad aproximadamente, o hasta la finalización del ciclo, dentro de un servicio escolar especial o común.
El límite de edad no implica negar el acceso a la escolaridad a aquellas personas que, por cualquier causa o motivo, no hubieren recibido educación.
El programa escolar que se implemente deberá responder a lineamientos curriculares aprobados por los organismos oficiales competentes en materia de educación y podrán contemplar los aspectos de integración en escuela común, en todos aquellos casos que el tipo y grado de discapacidad así lo permita.
ARTICULO 23. — Formación laboral. Formación laboral es el proceso de capacitación cuya finalidad es la preparación adecuada de una persona con discapacidad para su inserción en el mundo del trabajo.
La resolución 1328/2006 del Ministerio de Salud de la Nación.
Describe los servicios de rehabilitaciones terapéuticas y educativas.
En el artículo 4.4, que especifica las condiciones del Servicio de Integración en escuela común, establece:
“Los servicios educativos de apoyo a las instituciones de educación común tienen por objeto, ofrecer los apoyos específicos para la evaluación y la atención de alumnos con necesidades educativas especiales, transitorias o permanentes, dentro del ámbito de la educación común, en todos sus niveles. Son los articuladores del proyecto educativo de estos alumnos y su desarrollo”.
Los padres, afrontan gastos importantes como consecuencia de la denegación de sus obras sociales y/o prepagas, para los tratamientos adecuados para sus hijos.
Por ello, muchas veces para darle igualdad de oportunidades a sus hijos y hacer valer sus derechos tienen que realizar un amparo y así lograr el máximo desarrollo personal y defender su dignidad.
Si estás pasando por una situación así, contáctate con nosotros, te podemos ayudar somos especialistas en amparos de salud .
En esta oportunidad queremos hablar de DIABETES y los tramites engorrosos que muchas veces proponen las obras sociales y prepagas a los efectos de proveer con la insulina necesaria para el tratamiento .
Nuestro cliente (lo llamaremos )EL AMPARISTA presentaba diabetes mellitus tipo 2 (DM2), diagnosticada desde el año 2003, motivo por el cual en principio solicita por carta documento al PAMI la provisión de insulina s Glargina Basaglar100 u/ml. KwiK Pen 3.0 5 inyectores de 3 mly de la medicación metformina, Sitagliptina-Januvia 100 x 28 .La respuesta fue que para el retiro de los insumos correspondientes debía concurrir a su médico de cabecera a fin de que le den de alta en el padrón de pacientes diabéticos, ya que figuraba como dado de baja, y a su vez respecto de la insulina reclamada, en los registros no figuraba uso de insulina anterior a la Glargina, por lo tanto el Instituto recomendaba comenzar previamente con otro tipo de insulina, como la NPH .
En la historia clinica del paciente se encontraba acreditado el carácter de afiliado al PAMI de D. H. E. de 75 años de edad , su condición de paciente diabético con más de quince años de enfermedad y con hemoglobina glicosilada de 8.19 8.50 % de promedio (HbA1c)1, dato este que hace incrementar los factores de riesgo sumados a los que se presentan por los años de antigüedad que lleva el paciente con la enfermedad.
La respuesta del PAMI ,siempre era negativo puntualizando su falta de cobertura e incumplimiento por falta de tramites administrativos por parte del paciente.
Es decir, para el PAMI el derecho a la salud ,quedaba en segundo lugar por primar cuestiones formales y administrativas .Sin siquiera analizar que el amparista padecía diabetes tipo 2 (DM2) cuyo tratamiento prescripto por los médicos tratantes , no puede quedar sometido a vicisitudes administrativas o de otro tipo, dado que está en juego la salud del amparista.
Asi, entonces es como decidimos iniciar Accion de Amparo y conseguimos la medida cautelar ,donde el juez dispuso:Se ordene al PAMI la provisión de Insulina Glargina Basaglar100 u/ml. KwiK Pen 3.0 5 inyectores de 3 mly de la medicación metformina, Sitagliptina-Januvia 100 x 28 .
Es importante que si son un paciente diabeto sepas que existe un marco normativo específico que regula los derechos de los pacientes diabéticos y la planificación de acciones tendientes a asegurar que las personas con esta enfermedad puedan acceder a los medios terapéuticos que se requieran para su tratamiento, así como los medios para su control evolutivo (Ley 23.753, con la modificación ley 26.914).
Si están violando tus derechos fundamentales ,y la obra social o medicina prepaga te deniega la medicación. Contactanos al 0116189-9384 o a scestudiodeabogados@gmail.com .Somos especialistas en Derecho a la salud.Podemos ayudarte!!
Llega el momento de la jubilación y muchas veces lo que tiene que ser un nuevo comienzo con nuevos proyectos ,se ve manchado por la continuidad en la obra social o prepaga de toda la vida laboral.
Muchas veces la obra social o prepaga/comunica que la única manera posible es pasar al Pami.
Aqui comienza un camino angustioso y tedioso.
La verdad es que NO TE PREOCUPES ,no es así!!
VOS PODES CONTINUAR CON TU OBRA SOCIAL O PREPAGA que tenias durante tu vida laboral.
La pregunta recurrente es como hago?
En principio tenes que saber bien cual es tu obra social.Porque?
Muchas veces sucede que el afiliado tiene una prepaga (ejemplo OSDE) pero pertenece a una obra social a la cual se le derivan los aportes y (la prepaga OSDE-en este caso)es otorgado como plan superador o corporativo.
Entonces:1. Al momento de iniciar tus tramites jubilatorios tenes que averiguar bien cual es tu obra social.
2.Tenes que avisarle a la obra social o prepaga tu opción de continuar una vez que obtengas el beneficio jubilatorio.
3.Si te niegan el derecho(que es muy común).
Tenes que asesorarte e iniciar un Recurso de Amparo ,por medio del cual se va a solicitar una medida cautelar a los efectos que la obra social te continúe brindando las prestaciones medicas asistenciales de toda la vida -mientras se sustancia el proceso -y se solicita sentencia definitiva.
DATO IMPORTANTE: Recorda que una vez que te jubilas por ley tenes tres meses mas de cobertura .
Gracias por confiar desde hace tantos años en nosotros.Defendemos el derecho a la salud.
No dudes en comunicarte via whatsapp al 01161899384 .Podemos ayudarte
La Cámara Federal de Apelaciones de La Plata confirmó una sentencia que ordena a una obra social brindar cobertura integral de una cirugía postbariátrica a una afiliada. Este tipo de procedimientos suelen ser negados injustamente, aun cuando tienen indicación médica.
En este artículo compartimos el fallo completo. Si estás atravesando una situación similar, podemos ayudarte.
Si te encontras en este problema, no dudes en consultarnos. Nosotros podemos ayudarte
///la ciudad de La Plata, a los 4 días del mes de julio
del año dos mil diecisiete, reunidos en Acuerdo los
señores jueces que integran la Sala Tercera de esta
Cámara Federal de Apelaciones de La Plata, toman en
consideración el expediente n° FLP 1589/2017/CA1,
“R, C N c/ OSPE s/ amparo ley 16.986”,
procedente del Juzgado Federal de Primera Instancia N°4
de esta ciudad, Secretaría N°12. Practicado el
pertinente sorteo el orden de votación resultó: Carlos
Alberto Vallefín, Antonio Pacilio y Carlos Alberto
Nogueira.
El juez Vallefín dijo:
Antecedentes.
C N R promovió una acción de
amparo contra la Obra Social de Petroleros –OSPe- con la
finalidad de que se le otorgue la autorización para la
realización de cirugías post bariátricas (Cruroplastía:
dermolipectomía más lifting de muslo – Mamoplastía:
pexia mamaria y colocación de implantes –
Abdominoplastía: dermolipectomía, plicatura de los
muslos rectos – y Braquioplastía: dermolipectomía) que
le prescribió el equipo multidisciplinario que la
atiende, dado que no recibió respuesta alguna de la
demandada, en relación a la procedencia de la cobertura
solicitada.
Relató que tiene 32 años de edad, que padecía
“obesidad mórbida”, GRADO III Y DISTRIBUCIÓN DE GRASA
TIPO ANDROIDE y que inicialmente pesaba 148,800
kilogramos.
Refirió que se sometió a la cirugía bariátrica
el 17/09/2015, que actualmente mantiene un peso de
84.500 kilogramos y que, por la pérdida masiva de peso,
presenta “colgajo abdominal y diastásis de los muslos
“constituye el más idóneo para el cuadro diagnosticado,
insusceptible de ser sustituido para la enfermedad que
padezco, sin el cual sufriría un daño irreparable en mi
salud” (sic).
Así, las cirugías requeridas son el único
recurso efectivo disponible para mejorar su calidad de
vida. Fundó sus dichos en el resumen de historia clínica
nutricional de fs. 1, de la licenciada en nutrición
María Claudia Pérez; el informe de evaluación
psicológica de fs. 2 de la licenciada en psicología,
María Casandra Festa y en la orden de práctica médica de
5 y propuesta terapéutica de fs. 6/7 del médico
cirujano, doctor Esteban Javier Spinelli.
Manifestó que inició el pedido de cobertura a
OSPe con fecha 14/09/2016, sin recibir respuesta alguna
a la fecha de interposición de la presente demanda.
Destacó que “el comportamiento de la Obra
Social revela un consistente trato INDIGNO e
INJUSTIFICABLE (…) pese a haber solicitado fundadamente
el pedido de autorización (…)”
Señaló que, con fecha 22/10/2016, intimó a la
ahora demandada a que en el plazo de 5 días brinde una
respuesta -por escrito- respecto de la indicación médica
de someterse de modo urgente a la cirugía prescripta (en
virtud de las consecuencias psiquiátricas que padece)
sin recibir réplica alguna.
Finalmente, fundó el derecho que le asiste,
citó jurisprudencia, y solicitó que se ordene a la OSPe
a que arbitre los medios necesarios para autorizar el
tratamiento quirúrgico aconsejado por los profesionales
médicos (fs. 10/14 y vta.)
El a quo resolvió dar a la acción el trámite
del amparo; no hacer lugar a la medida cautelar -con
fundamento en que dicha pretensión se confunde con el
objeto principal de la acción y en que, de las
constancias médicas, no se desprende que la postergación
de la intervención requerida genere un riesgo inminente
para la vida de la actora- y emplazar a la demandada a
que produzca el informe que prescribe el art. 8 de la
ley 16.986 (fs. 17/19 y vta.).
En su contestación (fs. 23/30) la obra
social negó la violación del régimen regulatorio vigente
o el dictado de un acto que por acción u omisión pueda
ser considerado lesivo de los derechos de la amparista.
Precisó que la afiliada “(…) ha recibido todas las
prestaciones que hacen a su derecho y que están
contenidas en el PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (…)” –el
resaltado es del originalSostuvo que la señora Rolla promovió la
presente acción “(…) con el fin de que este Agente de
Servicios de Salud le provea cirugías a las cuales no
está obligada” –cirugías de carácter netamente estéticoy que, oportunamente se le notificó que “La Obra Social
brinda cobertura de Dermolipectomía Abdominal (dadas las
implicancias médicas del llamado delantal abdominal)
luego de la Cirugía Bariátrica, una vez logrado el
descenso significativo del peso corporal y de haber
mantenido el peso estable al menos durante 12 meses de
alcanzado el mismo peso.”
Asimismo, señaló que dicha cirugía sería
realizada “(…) una vez que la actora presente la
documentación mínima exigida, (…) con prestadores de la
OSPE”. Ello, en virtud de que la cobertura integral del
servicio asistencial se brinda a través de prestadores
contratados al efecto para cada una de las patologías
que debe cubrir.
Finalmente, alegó que no puede accederse a
lo pretendido por la actora ya que no encuentra
cercenado su derecho a la salud, fundó sus dichos,
ofreció prueba y citó jurisprudencia.
A fs. 40, la parte actora contestó el
traslado conferido.
El juzgador dictó sentencia, hizo lugar
a la acción promovida por Carla Noelí Rolla y condenó a
la Obra Social de Petroleros (OSPe) a cubrir de manera
integral los gastos que demande la cirugía post
bariátrica consistente en cruroplastía (dermolipectomía
más lifting de muslo), mamoplastía (pexia mamaria y
colocación de implantes), abdominoplastía
(dermolipectomía, plicatura de los los muslos rectos) y
braquioplastía, prescripta por los médicos tratantes.
Impuso las costas a la demandada vencida y reguló los
honorarios de los letrados intervinientes (fs. 42/46 y
vta.).
Los agravios.
La accionada dedujo recurso de apelación a
47/53. Los agravios, se centran en que: a) el a quo
hizo lugar a la demanda cuando la vía del amparo –
elegida por la actora- resulta inadmisible, ya que no se
acreditó la existencia de los presupuestos de hecho y de
derecho previstos en el art. 43 de la C.N., ni se
agotaron los recursos o remedios administrativos que
habilitan su procedencia (art. 2, inc. a) ley 16.986);
b) se haya condenado a su representada cuando no ha
violado ninguna norma del sistema regulatorio vigente
(leyes 26.682, 24.754, 23,660 y 23.661) ni ha dictado
ningún acto que pueda vulnerar los derechos del
amparista. Reiteró que no existió negativa, ni ningún
acto lesivo y que, en todo momento, brindó todas las
prestaciones contenidas en el Programa Médico
Obligatorio; c) se obligue a la cobertura de cirugías
“estéticas” cuando sólo se encuentra contemplada, en el
menú prestacional de la Seguridad Social, la
dermolipectomía abdominal o “delantal abdominal”; d) la
OSPe no puede brindar más prestaciones que las que exige
la normativa vigente, porque, en caso contrario, se
estaría desnaturalizando el sistema al brindar
prestaciones desiguales a los afiliados y no podría
contar con los fondos necesarios para su financiamiento.
Finalmente, se agravió de la imposición de
costas a su cargo, y apeló por altos los honorarios
regulados a favor de la asistencia letrada de la parte
actora.
A fs. 58/59 la parte actora contestó los
agravios.
III. Consideración de los agravios.
Admisibilidad de la acción de amparo. El
derecho a la salud.
1.1. Respecto de la admisibilidad de la vía
intentada por la parte actora, cabe recordar que la
Corte Suprema ha resuelto que “el amparo es el
procedimiento judicial más simple y breve para tutelar
real y verdaderamente los derechos consagrados en la Ley
Fundamental. En este sentido, ha dicho reiteradamente
que tiene por objeto una efectiva protección de derechos
(Fallos: 321:2823) y ha explicitado la imprescindible
necesidad de ejercer esa vía excepcional para la
salvaguarda del derecho fundamental de la vida y de la
salud (Fallos: 325:292 y sus citas)”.
2.2. En efecto, en el último precedente citado
-reiterado, también, en el caso de Fallos: 329:2552- el
Máximo Tribunal dijo que “(…) el derecho a la vida es el
primer derecho natural de la persona humana preexistente
a toda legislación positiva que resulta garantizado por
la Constitución Nacional (Fallos: 302:1284; 310:112;
323:1339)”.
Asimismo, ha entendido que “la vida de los
individuos y su protección —en especial el derecho a la
salud— constituyen un bien fundamental en sí mismo, que,
a su vez, resulta imprescindible para el ejercicio de la
autonomía personal. El derecho a la vida, más que un
derecho no enumerado en los términos del art. 33 de la
Ley Fundamental, es un derecho implícito, ya que el
ejercicio de los derechos reconocidos expresamente
requiere necesariamente de él y, a su vez, el derecho a
la salud —especialmente cuando se trata de enfermedades
graves— está íntimamente relacionado con el primero y
con el principio de autonomía personal, toda vez que un
individuo gravemente enfermo no está en condiciones de
optar libremente por su propio plan de vida. A mayor
abundamiento, sostuvo también que el derecho a la salud,
desde el punto de vista normativo, está reconocido en
los tratados internacionales con rango constitucional
(art. 75, inc. 22) entre ellos, el art. 12 inc. c del
Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales; inc. 1 arts. 4 y 5 de la Convención sobre
Derechos Humanos —Pacto de San José de Costa Rica— e
inc. 1 del art. 6 del Pacto Internacional de Derechos
Civiles y Políticos, extensivo no solo a la salud
individual sino también a la salud colectiva (conf.
Fallos: 323:1339)”.
La denegación de la cirugía post-bariátrica
afecta el derecho a la salud.
2.1. Despejadas eventuales observaciones de
orden formal respecto de la acción promovida y destacado
el marco constitucional del derecho a la salud según la
jurisprudencia de la Corte Suprema y el derecho
internacional de los derechos humanos, corresponde
examinar si la conducta de la obra social demandada
vulnera o no -en los términos del artículo 43 de la
Constitución Nacional- los derechos del actor.
2.2. La demandada sostiene su negativa a
autorizar las prestaciones reclamadas en que no se
encuentran previstas en el PMO, desconociendo su
carácter de cirugías reparadoras, por entender que se
trata de procedimientos quirúrguicos netamente
estéticos.
Respecto de la dermolipectomía abdominal, si
bien no cuestiona su cobertura –fundada en las
implicancias médicas de la reparación quirúrgica del
llamado “delantal abdominal”- considera que la amparista
no ha cumplido con los requisitos exigidos para su
realización. Específicamente, haber acreditado el
descenso de peso y su mantenimiento, durante al menos 12
meses luego de la cirugía bariátrica.
En este sentido, se advierte que la accionada
insiste en los argumentos expuestos al momento de
presentar el informe circunstanciado de fs. 23/30 y que
las razones alegadas en su memorial recursivo, no bastan
para enervar el derecho que le asiste a la actora, más
en asuntos de la naturaleza del presente. 2.3. Sin perjuicio de ello, la ley 26.396, de
prevención y control de los trastornos alimentarios,
incorpora dentro del Programa Médico Obligatorio la
cobertura del tratamiento integral respecto de ellos y
las posibilidades de acceder a los procedimientos
quirúrgicos que, en el presente, constituyen el objeto
de la pretensión actora.
Expresamente obliga a todas las obras sociales
y asociaciones de obras sociales del Sistema Nacional
incluidas en la Ley Nº 23.660, recipiendarias del fondo
de redistribución de la Ley Nº 23.661, las demás obras
sociales y organismos que hagan sus veces creadas o
regidas por leyes nacionales, y las empresas o entidades
que presten servicios de medicina prepaga, conforme a lo
establecido en la Ley Nº 24.754 (reemplazada por la ley
26.682) a incluir “(…) los tratamientos médicos
necesarios, incluyendo los nutricionales, psicológicos,
clínicos, quirúrgicos, farmacológicos y todas las
prácticas médicas necesarias para una atención
multidisciplinaria e integral de las enfermedades” (art.
16).
2.3.1. En lo que refiere específicamente a las
cirugías reparadoras (si bien la resolución 742/2009,
que incorpora al PMO las prestaciones básicas esenciales
para la cobertura de la obesidad, no las incluye
expresamente); la resolución N°201/02 del Ministerio de
Salud, ya incluía a la “cirugía plástica reparadora”
entre aquellas especialidades, reconocidas por la
autoridad sanitaria nacional, que los agentes de seguro
de salud se encuentran obligados a brindar (Anexo I, ap.
2.1).
Así las cosas, la legislación prevé una amplia
cobertura para la patología padecida por la actora,
incluyendo concretamente las cirugías plásticas
reparadoras que los profesionales indican como
necesarias, conforme las constancias médicas
acompañadas.
Es importante puntualizar que no se
encuentra controvertido en autos el cuadro diagnosticado
a la actora y que, por tanto, no resulta antojadiza su
pretensión de obtener la autorización para la cobertura
médica comprometida en orden a la enfermedad que la
afecta.
De la documental agregada surge que, desde su
niñez, realizó constantes tratamientos para bajar de
peso y, que el quirúrgico fue el único efectivo para
tratar su patología, habiendo señalado el equipo médico
que “(…) la cirugía post-bariática es el último peldaño
del paciente obeso y cumple un papel reconstructivo
importante para finalizar el proceso.” (fs. 6/7); y que
“(…) es el último paso (…)” que le permite recobrar la
seguridad y superar la angustia (fs. 2).
Nótese, que el informe médico da cuenta de las
secuelas morfológicas que sufre como consecuencia de la
pérdida masiva de peso: colgajo abdominal y diastasis de
los músculos rectos; colgajo de muslos (exceso de piel,
adiposidades localizadas, estrías, flacidez del tono
muscular) lo cual dificulta la deambulación y provoca la
formación de intértigo (micosis) (v. fs. 6/7).
En este contexto, la negativa de la demandada,
a brindar la autorización para la cobertura de las
intervenciones quirúrgicas requeridas, es infundada.
Ello, toda vez que –como se detalló en los
párrafos precedentes- la prueba incorporada da cuenta de
la necesidad del procedimiento quirúrgico como la última
alternativa para finalizar el tratamiento recorrido por
la actora y el único subsistente.
3.1. No requiere mayores consideraciones
destacar que la obesidad constituye una enfermedad y que
a ella, con frecuencia, van asociados episodios de
discriminación, sociales y laborales (una síntesis de la
situación en los Estados Unidos de América, puede verse
en el trabajo de Jennifer Staman, “Obesity
Discrimination and the Americans with Disabilities Act”,
Congressional Research Service, 2007 y el análisis de
unas de las sentencias en la materia en el ensayo de
William C. Taussig, “Weighing in Against Obesity
Discrimination: Cook v. Rhode Island, Departament of
Mental Health, Retardation, and Hospitals and the
Recognition of Obesity as a Disability under the
Rehabilitation Act and the Americans with Disabilities
Act” en “Boston College Law Review”, volumen 35, p.
927).
3.2. En estas condiciones, corresponde
confirmar la decisión apelada, en tanto ordenó a
La Cámara Federal de Apelaciones de La Plata confirmó una sentencia que ordena a una obra social brindar cobertura integral de una cirugía postbariátrica a una afiliada. Este tipo de procedimientos suelen ser negados injustamente, aun cuando tienen indicación médica.
En este artículo compartimos el fallo completo. Si estás atravesando una situación similar, podemos ayudarte.
El Plan Médico Obligatorio (PMO) es una norma del Ministerio de Salud de la Nación, un régimen de asistencia obligatoria mínimo que deben cumplir los Agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud (Obras Sociales Nacionales) comprendidos en la Ley Nac. Nº 23.660, y Ley Nac Nº 23.661, como también las empresas de Medicina Prepaga según se incluyen en las Leyes de orden público Nº 24.754 y Nº 26.682.
En consecuencia el PMO determina un mínimo de cobertura ya sea de los Agentes de Salud como de prepagas. Esto significa que es un piso mínimo de lo que tienen que cubrir . No “EL TODO”.
Al ser un mínimo hay muchos tratamientos que por la tecnología, nuevas enfermedades ,etc pueden no estar actualizadas en el PMO .Pero ello no significa que no sea cubierto .
Es importante recordar esto , ya que muchas veces cuando uno como afiliado o adherente solicita una prestación , las obras sociales o prepagas contestan que no están contemplados por no pertenecer al PMO . Ante esta situación hay que reclamar ,accionar .Ya que es obligación de ellos otorgarlos. Más aun con certificado médico expedido por el médico tratante .
Frente al incumplimiento entonces podes iniciar un reclamo en la Superintendencia de Salud , ya que su función es de fiscalización del cumplimiento del Programa Médico Obligatorio .Y en el caso de no obtener una respuesta positiva iniciar una Acción de Amparo a los efectos de solicitar a un juez competente una medida cautelar con el tratamiento requerido.
Si te encontras en este problema. No dudes en comunicarte con nosotros. Podemos ayudarte .Contacto 1561899384
Por medio de un proceso colectivo presentado por “USUARIOS Y CONSUMIDORES UNIDOS contra OBRA SOCIAL DE LA UNION DEL PERSONAL CIVIL DE LA NACION ante el Juzgado Nacional de Primera Instancia en lo Civ. y Com. Federal Nº 5, a cargo del Dr. Patricio Maraniello, Sec. Nº 9. La clase involucrada alcanza a los beneficiarios de la demandada dados de baja por obtener un beneficio jubilatorio o pensionario. Mediante la acción interpuesta se procura obtener: I) una sentencia de condena que ordene el cese de la baja en la obra social de todos aquellos clientes y beneficiarios que se jubilen u obtengan un beneficio pensionario; II) una sentencia de condena que ordene a la demandada a reincorporar al servicio a todos aquellos usuarios representados en este proceso; III) una sentencia de condena que ordene a la demandada a pagar una multa civil de conformidad con lo dispuesto por el art. 52 de la Ley 24.240; IV) obtener el dictado de una medida cautelar que ordene a la demandada a 1) abstenerse de dar de baja a aquellos beneficiarios del servicio que se jubilen u obtengan un beneficio pensionario a partir de la interposición de la presente acción; y 2) reincorporar inmediatamente a todos aquellos afectados representados afectados en este proceso que hayan sido dados de baja conforme la práctica denunciada; V) una sentencia de condena genérica de responsabilidad civil a favor del grupo representado que permita luego a cada miembro del mismo reclamar sobre su base aquellos daños diferenciados que pudieran haber sufrido con causa en la práctica impugnada por la actora. Asimismo, se comunica que con fecha 25/02/19 se ha dictado una medida cautelar que ordena: “1) como medida de no innovar, ordena a la demandada Obra Social de la Unión Personal del Personal Civil de la Nación, que se abstenga de desvincular a todos aquellos afiliados que obtengan su beneficio jubilatorio o de pensión y que no hayan comunicado en forma expresa, oportuna y fehaciente su voluntad de optar por ser transferidas al I.N.S.S.J.P. en los términos del artículo 16 –tercer párrafo- de la Ley N°19.032, debiendo mantenerles la afiliación en los mismos términos y condiciones que tenían mientras se encontraban en actividad; 2) como medida innovativa, la obra social demandada deberá proceder a la reafiliación de aquellos integrantes del colectivo que hubieren sido desvinculados compulsivamente para ser transferidos al I.N.S.S.J.P., y no hubieran promovido, a la fecha del dictado de la presente resolución, una acción individual persiguiendo la misma tutela que la que aquí se admite. Ello, previa manifestación por parte del sujeto interesado según se indica a continuación. En tal sentido, los integrantes del universo de desafiliados al que se hace referencia, deberán declarar, en forma expresa y fehaciente, su voluntad de obtener la reafiliación a la obra social demandada. Ello, en tanto la expansión subjetiva de los efectos de la tutela cautelar que se reconoce con relación a un grupo indeterminado de sujetos que ya fueron desvinculados, podría ir en desmedro de la continuidad de las prestaciones médico-asistenciales que aquellos estén recibiendo, en la actualidad, por parte del Instituto y/o su voluntad de continuar con las prestaciones del I.N.S.S.J.P. Una vez que se haya prestado la conformidad de los sujetos a los que refieren el párrafo anterior, y a pedido de parte interesada, deberán practicarse las diligencias necesarias para que el A.N.S.E.S. tome conocimiento del destino de los aportes. 3) Ahora bien, en lo relativo a aquellos usuarios de Unión Personal – Accord Salud que sean o hayan sido beneficiarios de un plan superador, los interesados deberán cumplir con el aporte adicional correspondiente, tendiente a que se mantengan las prestaciones en las mismas condiciones en las cuales se hubieran pactado con antelación a la obtención del beneficio jubilatorio. (…) 4) Finalmente, deberá anoticiarse al I.N.S.S.J.P. a fin de que conozca las circunstancias de la cautelar decretada contra la aquí demandada, relacionadas con la instrumentación de dichas medidas que eventualmente pudiera ser de utilidad para la efectiva realización en beneficio de los sujetos activos comprendidos”. Publicación realizada en cumplimiento de resoluciones judiciales de fecha 19/10/17y 25/02/19, dictadas en estos actuados.
La continuidad en la jubilación en la obra social y/o planes superadores de prepagas es un derecho fundamental amparado por la ley .El traspaso al Pami no es compulsivo .Las obras sociales y prepagas especulan al momento de iniciar tus tramites jubilatorios y te informan que no podes continuar con ellos como afiliado ,la única forma es pagando de forma particular sin derivar aportes .Esto no es así .El derecho fundamental de la salud no puede ser violado por obras sociales y prepagas.
Cuales son las leyes que te protegen para continuar en la obra social o prepaga que tenías en actividad?
Las leyes 23.660 y 23.661 (una es la ley de prepaga y una de obra social) ambas permiten elegir a la persona la obra social que desee. Por otra parte la ley de Pami ,no obliga a la persona a ser transferido compulsivamente.
En conclusión si trabajaste en relación de dependencia y estabas afiliado a una obra social o prepga derivando aportes y con las prestaciones medico asistenciales de toda una vida. La ley te ampara pára que continúes de la misma forma una vez que inicies tus tramites jubilatorios.
Si te deniegan la continuidad como afiliado , lo más importante es :No firmes nada en Pami ! Por otro lado tenes que hacer el reclamo en la obra social o prepaga exigiendo la continuidad en la misma. También podes iniciar el reclamo frente a la Superintendencia de Salud .Si no obtenes una respuesta positiva hay que iniciar un Recurso de amparo .
Hay miles de casos de éxito y jurisprudencia por medio de las cuales los jueces ordenan la reafiliacion inmediata a la obra social y/o prepaga.
En el enlace de abajo te dejo uno de los tantos casos de éxito .
Especialistas en amparos de salud y sucesiones desde el exterior 