República Argentina. Poder Ejecutivo Nacional 2020.
Año del General Manuel Belgrano.
Circular
Número IF-2020-17843799-APN-DE#AND
CIUDAD DE BUENOS AIRES
Miércoles 18 de Marzo de 2020
Referencia: CIRCULAR AGENCIA NACIONAL DE DISCAPACIDAD ATENCION ESENCIAL
Que mediante el Decreto 260/2020 de fecha 12 de marzo de 2020, se amplía la emergencia pública en materia sanitaria establecida por la Ley 27541, en virtud de la Pandemia declarada por la ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS) en relación con el Coronavirus COVID-19, por el plazo de un año a partir de su entrada en vigencia.
Que dentro de las competencias de la AGENCIA NACIONAL DE DISCAPACIDAD, resulta necesario implementar medidas direccionadas a coadyuvar con el esfuerzo sanitario para evitar la propagación de la enfermedad.
Que en virtud de esas facultades la AGENCIA NACIONAL DE DISCAPACIDAD emitió la Resolución 60/2020 y, en concordancia con la Resolución 3/2020 RESOL-2020-3-APN-SGYEP#JGM, de la Jefatura de Gabinete de Ministros – Secretaría de Gestión y Empleo Público, y en las facultades conferidas por los Decretos N° 698/17, 868/17, 160/18 y N° 70/2020.
Que en el artículo N° 12 del Decreto N° 260/2020 establece la actuación que corresponde al MINISTERIO DE TRABAJO, EMPLEO Y SEGURIDAD SOCIAL en el marco de las previsiones allí dispuestas.
Que por la Resolución N° 202/2020 se suspendió el deber de asistencia al lugar de trabajo, con goce íntegro de sus remuneraciones a todos los trabajadores y las trabajadoras que se encuentran en las situaciones descriptas en el artículo 7° del DNU N° 260, con el alcance personal establecido, en su artículo 2°, estableciéndose las obligaciones a las que deberán someterse la partes.
Por ello,
EL DIRECTOR EJECUTIVO DE LA AGENCIA NACIONAL DE DISCAPACIDAD
EMITE LA SIGUIENTE CIRCULAR
Artículo 1°.- Que conforme lo establece el artículo 3° de la Resolución 3/2020 RESOL-2020-3-APN-SGYEP#JGM, de la Jefatura de Gabinete de Ministros – Secretaría de Gestión y Empleo Público, todo el personal de la AGENCIA NACIONAL DE DISCAPACIDAD, que no cumplan tareas esenciales, son dispensados del deber de asistencia al lugar de trabajo, cuyas tareas habituales u otras análogas puedan ser realizadas desde su domicilio.
Artículo 2°.- Los trabajadores y trabajadoras, pertenecientes a las Direcciones Nacionales licenciados, que se encuentren en condiciones de realizar tareas domiciliarias, lo harán a través de la modalidad de teletrabajo. Mediante esta modalidad se encuentran garantizadas todas las prestaciones a favor de las personas con discapacidad del PROGRAMA FEDERAL DE INCLUIR SALUD durante la emergencia sanitaria establecida en el DNU 260/2020. Los trabajadores y trabajadoras del área continuarán realizando desde su domicilio los trámites TAD (modalidad de carga y trabajo a distancia), garantizando la continuidad del trámite interno de procesamiento, facturación y pago de las prestaciones, sean a las Provincias, como a los prestadores privados no comprendidos en los Convenios de las Provincias.
Artículo 3°.- En virtud que la AGENCIA NACIONAL DE DISCACIDAD no posee competencia sobre las prestaciones para personas con discapacidad que establece la Ley 24901 que no corresponden al PROGRAMA FEDERAL DE INCLUIR SALUD, se invitará al Directorio del Sistema de Prestaciones Básicas de Atención Integral de Personas con Discapacidad a realizarse conforme lo establece la Resolución 60/2020 de la AGENCIA NACIONAL DE DISCAPACIDAD, a proponer dicha modalidad a través de los organismos de contralor respectivos a las Obras Sociales y a las Empresas de Medicina Prepaga, con el fin de que no se prive ni corte ninguna prestación necesaria para las personas con discapacidad.
Artículo 4°.- Se consideran a los efectos de la presente “trabajo esencial” a las guardias de atención mínimas, de atención de las necesidades, mínimas, básicas y esenciales de las personas con discapacidad y con los límites que establece cada Dirección Nacional, a la atención de URGENCIA, en el centro de atención local de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, de la Dirección Nacional de Apoyos y Asignaciones Económicas en la sede de Hipólito Yrigoyen 1447, de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, a la atención de URGENCIA en la sede de la Dirección Nacional de Acceso a los Servicios de Salud en la sede de Av. Rivadavia 879, de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y a la Dirección Nacional de Políticas y Regulación de Servicios, en la sede de Dragones 2201 de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, donde se garantizará la guardia para la emisión de CERTIFICADOS UNICOS DE DISCAPACIDAD y tramitaciones de símbolo internacional de automotores, en los supuestos previstos en la Resolución 60/2020.
Claudio Flavio Augusto Esposito
Director Ejecutivo
Dirección Ejecutiva
Agencia Nacional de Discapacidad
Llega el momento de la jubilación y muchas veces lo que tiene que ser un nuevo comienzo con nuevos proyectos ,se ve manchado por la continuidad en la obra social o prepaga de toda la vida laboral.
Muchas veces la obra social o prepaga/comunica que la única manera posible es pasar al Pami.
Aqui comienza un camino angustioso y tedioso.
La verdad es que NO TE PREOCUPES ,no es así!!
VOS PODES CONTINUAR CON TU OBRA SOCIAL O PREPAGA que tenias durante tu vida laboral.
La pregunta recurrente es como hago?
En principio tenes que saber bien cual es tu obra social.Porque?
Muchas veces sucede que el afiliado tiene una prepaga (ejemplo OSDE) pero pertenece a una obra social a la cual se le derivan los aportes y (la prepaga OSDE-en este caso)es otorgado como plan superador o corporativo.
Entonces:1. Al momento de iniciar tus tramites jubilatorios tenes que averiguar bien cual es tu obra social.
2.Tenes que avisarle a la obra social o prepaga tu opción de continuar una vez que obtengas el beneficio jubilatorio.
3.Si te niegan el derecho(que es muy común).
Tenes que asesorarte e iniciar un Recurso de Amparo ,por medio del cual se va a solicitar una medida cautelar a los efectos que la obra social te continúe brindando las prestaciones medicas asistenciales de toda la vida -mientras se sustancia el proceso -y se solicita sentencia definitiva.
DATO IMPORTANTE: Recorda que una vez que te jubilas por ley tenes tres meses mas de cobertura .
Gracias por confiar desde hace tantos años en nosotros.Defendemos el derecho a la salud.
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La Cámara Federal de Apelaciones de La Plata confirmó una sentencia que ordena a una obra social brindar cobertura integral de una cirugía postbariátrica a una afiliada. Este tipo de procedimientos suelen ser negados injustamente, aun cuando tienen indicación médica.
En este artículo compartimos el fallo completo. Si estás atravesando una situación similar, podemos ayudarte.
Si te encontras en este problema, no dudes en consultarnos. Nosotros podemos ayudarte
///la ciudad de La Plata, a los 4 días del mes de julio
del año dos mil diecisiete, reunidos en Acuerdo los
señores jueces que integran la Sala Tercera de esta
Cámara Federal de Apelaciones de La Plata, toman en
consideración el expediente n° FLP 1589/2017/CA1,
“R, C N c/ OSPE s/ amparo ley 16.986”,
procedente del Juzgado Federal de Primera Instancia N°4
de esta ciudad, Secretaría N°12. Practicado el
pertinente sorteo el orden de votación resultó: Carlos
Alberto Vallefín, Antonio Pacilio y Carlos Alberto
Nogueira.
El juez Vallefín dijo:
Antecedentes.
C N R promovió una acción de
amparo contra la Obra Social de Petroleros –OSPe- con la
finalidad de que se le otorgue la autorización para la
realización de cirugías post bariátricas (Cruroplastía:
dermolipectomía más lifting de muslo – Mamoplastía:
pexia mamaria y colocación de implantes –
Abdominoplastía: dermolipectomía, plicatura de los
muslos rectos – y Braquioplastía: dermolipectomía) que
le prescribió el equipo multidisciplinario que la
atiende, dado que no recibió respuesta alguna de la
demandada, en relación a la procedencia de la cobertura
solicitada.
Relató que tiene 32 años de edad, que padecía
“obesidad mórbida”, GRADO III Y DISTRIBUCIÓN DE GRASA
TIPO ANDROIDE y que inicialmente pesaba 148,800
kilogramos.
Refirió que se sometió a la cirugía bariátrica
el 17/09/2015, que actualmente mantiene un peso de
84.500 kilogramos y que, por la pérdida masiva de peso,
presenta “colgajo abdominal y diastásis de los muslos
“constituye el más idóneo para el cuadro diagnosticado,
insusceptible de ser sustituido para la enfermedad que
padezco, sin el cual sufriría un daño irreparable en mi
salud” (sic).
Así, las cirugías requeridas son el único
recurso efectivo disponible para mejorar su calidad de
vida. Fundó sus dichos en el resumen de historia clínica
nutricional de fs. 1, de la licenciada en nutrición
María Claudia Pérez; el informe de evaluación
psicológica de fs. 2 de la licenciada en psicología,
María Casandra Festa y en la orden de práctica médica de
5 y propuesta terapéutica de fs. 6/7 del médico
cirujano, doctor Esteban Javier Spinelli.
Manifestó que inició el pedido de cobertura a
OSPe con fecha 14/09/2016, sin recibir respuesta alguna
a la fecha de interposición de la presente demanda.
Destacó que “el comportamiento de la Obra
Social revela un consistente trato INDIGNO e
INJUSTIFICABLE (…) pese a haber solicitado fundadamente
el pedido de autorización (…)”
Señaló que, con fecha 22/10/2016, intimó a la
ahora demandada a que en el plazo de 5 días brinde una
respuesta -por escrito- respecto de la indicación médica
de someterse de modo urgente a la cirugía prescripta (en
virtud de las consecuencias psiquiátricas que padece)
sin recibir réplica alguna.
Finalmente, fundó el derecho que le asiste,
citó jurisprudencia, y solicitó que se ordene a la OSPe
a que arbitre los medios necesarios para autorizar el
tratamiento quirúrgico aconsejado por los profesionales
médicos (fs. 10/14 y vta.)
El a quo resolvió dar a la acción el trámite
del amparo; no hacer lugar a la medida cautelar -con
fundamento en que dicha pretensión se confunde con el
objeto principal de la acción y en que, de las
constancias médicas, no se desprende que la postergación
de la intervención requerida genere un riesgo inminente
para la vida de la actora- y emplazar a la demandada a
que produzca el informe que prescribe el art. 8 de la
ley 16.986 (fs. 17/19 y vta.).
En su contestación (fs. 23/30) la obra
social negó la violación del régimen regulatorio vigente
o el dictado de un acto que por acción u omisión pueda
ser considerado lesivo de los derechos de la amparista.
Precisó que la afiliada “(…) ha recibido todas las
prestaciones que hacen a su derecho y que están
contenidas en el PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (…)” –el
resaltado es del originalSostuvo que la señora Rolla promovió la
presente acción “(…) con el fin de que este Agente de
Servicios de Salud le provea cirugías a las cuales no
está obligada” –cirugías de carácter netamente estéticoy que, oportunamente se le notificó que “La Obra Social
brinda cobertura de Dermolipectomía Abdominal (dadas las
implicancias médicas del llamado delantal abdominal)
luego de la Cirugía Bariátrica, una vez logrado el
descenso significativo del peso corporal y de haber
mantenido el peso estable al menos durante 12 meses de
alcanzado el mismo peso.”
Asimismo, señaló que dicha cirugía sería
realizada “(…) una vez que la actora presente la
documentación mínima exigida, (…) con prestadores de la
OSPE”. Ello, en virtud de que la cobertura integral del
servicio asistencial se brinda a través de prestadores
contratados al efecto para cada una de las patologías
que debe cubrir.
Finalmente, alegó que no puede accederse a
lo pretendido por la actora ya que no encuentra
cercenado su derecho a la salud, fundó sus dichos,
ofreció prueba y citó jurisprudencia.
A fs. 40, la parte actora contestó el
traslado conferido.
El juzgador dictó sentencia, hizo lugar
a la acción promovida por Carla Noelí Rolla y condenó a
la Obra Social de Petroleros (OSPe) a cubrir de manera
integral los gastos que demande la cirugía post
bariátrica consistente en cruroplastía (dermolipectomía
más lifting de muslo), mamoplastía (pexia mamaria y
colocación de implantes), abdominoplastía
(dermolipectomía, plicatura de los los muslos rectos) y
braquioplastía, prescripta por los médicos tratantes.
Impuso las costas a la demandada vencida y reguló los
honorarios de los letrados intervinientes (fs. 42/46 y
vta.).
Los agravios.
La accionada dedujo recurso de apelación a
47/53. Los agravios, se centran en que: a) el a quo
hizo lugar a la demanda cuando la vía del amparo –
elegida por la actora- resulta inadmisible, ya que no se
acreditó la existencia de los presupuestos de hecho y de
derecho previstos en el art. 43 de la C.N., ni se
agotaron los recursos o remedios administrativos que
habilitan su procedencia (art. 2, inc. a) ley 16.986);
b) se haya condenado a su representada cuando no ha
violado ninguna norma del sistema regulatorio vigente
(leyes 26.682, 24.754, 23,660 y 23.661) ni ha dictado
ningún acto que pueda vulnerar los derechos del
amparista. Reiteró que no existió negativa, ni ningún
acto lesivo y que, en todo momento, brindó todas las
prestaciones contenidas en el Programa Médico
Obligatorio; c) se obligue a la cobertura de cirugías
“estéticas” cuando sólo se encuentra contemplada, en el
menú prestacional de la Seguridad Social, la
dermolipectomía abdominal o “delantal abdominal”; d) la
OSPe no puede brindar más prestaciones que las que exige
la normativa vigente, porque, en caso contrario, se
estaría desnaturalizando el sistema al brindar
prestaciones desiguales a los afiliados y no podría
contar con los fondos necesarios para su financiamiento.
Finalmente, se agravió de la imposición de
costas a su cargo, y apeló por altos los honorarios
regulados a favor de la asistencia letrada de la parte
actora.
A fs. 58/59 la parte actora contestó los
agravios.
III. Consideración de los agravios.
Admisibilidad de la acción de amparo. El
derecho a la salud.
1.1. Respecto de la admisibilidad de la vía
intentada por la parte actora, cabe recordar que la
Corte Suprema ha resuelto que “el amparo es el
procedimiento judicial más simple y breve para tutelar
real y verdaderamente los derechos consagrados en la Ley
Fundamental. En este sentido, ha dicho reiteradamente
que tiene por objeto una efectiva protección de derechos
(Fallos: 321:2823) y ha explicitado la imprescindible
necesidad de ejercer esa vía excepcional para la
salvaguarda del derecho fundamental de la vida y de la
salud (Fallos: 325:292 y sus citas)”.
2.2. En efecto, en el último precedente citado
-reiterado, también, en el caso de Fallos: 329:2552- el
Máximo Tribunal dijo que “(…) el derecho a la vida es el
primer derecho natural de la persona humana preexistente
a toda legislación positiva que resulta garantizado por
la Constitución Nacional (Fallos: 302:1284; 310:112;
323:1339)”.
Asimismo, ha entendido que “la vida de los
individuos y su protección —en especial el derecho a la
salud— constituyen un bien fundamental en sí mismo, que,
a su vez, resulta imprescindible para el ejercicio de la
autonomía personal. El derecho a la vida, más que un
derecho no enumerado en los términos del art. 33 de la
Ley Fundamental, es un derecho implícito, ya que el
ejercicio de los derechos reconocidos expresamente
requiere necesariamente de él y, a su vez, el derecho a
la salud —especialmente cuando se trata de enfermedades
graves— está íntimamente relacionado con el primero y
con el principio de autonomía personal, toda vez que un
individuo gravemente enfermo no está en condiciones de
optar libremente por su propio plan de vida. A mayor
abundamiento, sostuvo también que el derecho a la salud,
desde el punto de vista normativo, está reconocido en
los tratados internacionales con rango constitucional
(art. 75, inc. 22) entre ellos, el art. 12 inc. c del
Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales; inc. 1 arts. 4 y 5 de la Convención sobre
Derechos Humanos —Pacto de San José de Costa Rica— e
inc. 1 del art. 6 del Pacto Internacional de Derechos
Civiles y Políticos, extensivo no solo a la salud
individual sino también a la salud colectiva (conf.
Fallos: 323:1339)”.
La denegación de la cirugía post-bariátrica
afecta el derecho a la salud.
2.1. Despejadas eventuales observaciones de
orden formal respecto de la acción promovida y destacado
el marco constitucional del derecho a la salud según la
jurisprudencia de la Corte Suprema y el derecho
internacional de los derechos humanos, corresponde
examinar si la conducta de la obra social demandada
vulnera o no -en los términos del artículo 43 de la
Constitución Nacional- los derechos del actor.
2.2. La demandada sostiene su negativa a
autorizar las prestaciones reclamadas en que no se
encuentran previstas en el PMO, desconociendo su
carácter de cirugías reparadoras, por entender que se
trata de procedimientos quirúrguicos netamente
estéticos.
Respecto de la dermolipectomía abdominal, si
bien no cuestiona su cobertura –fundada en las
implicancias médicas de la reparación quirúrgica del
llamado “delantal abdominal”- considera que la amparista
no ha cumplido con los requisitos exigidos para su
realización. Específicamente, haber acreditado el
descenso de peso y su mantenimiento, durante al menos 12
meses luego de la cirugía bariátrica.
En este sentido, se advierte que la accionada
insiste en los argumentos expuestos al momento de
presentar el informe circunstanciado de fs. 23/30 y que
las razones alegadas en su memorial recursivo, no bastan
para enervar el derecho que le asiste a la actora, más
en asuntos de la naturaleza del presente. 2.3. Sin perjuicio de ello, la ley 26.396, de
prevención y control de los trastornos alimentarios,
incorpora dentro del Programa Médico Obligatorio la
cobertura del tratamiento integral respecto de ellos y
las posibilidades de acceder a los procedimientos
quirúrgicos que, en el presente, constituyen el objeto
de la pretensión actora.
Expresamente obliga a todas las obras sociales
y asociaciones de obras sociales del Sistema Nacional
incluidas en la Ley Nº 23.660, recipiendarias del fondo
de redistribución de la Ley Nº 23.661, las demás obras
sociales y organismos que hagan sus veces creadas o
regidas por leyes nacionales, y las empresas o entidades
que presten servicios de medicina prepaga, conforme a lo
establecido en la Ley Nº 24.754 (reemplazada por la ley
26.682) a incluir “(…) los tratamientos médicos
necesarios, incluyendo los nutricionales, psicológicos,
clínicos, quirúrgicos, farmacológicos y todas las
prácticas médicas necesarias para una atención
multidisciplinaria e integral de las enfermedades” (art.
16).
2.3.1. En lo que refiere específicamente a las
cirugías reparadoras (si bien la resolución 742/2009,
que incorpora al PMO las prestaciones básicas esenciales
para la cobertura de la obesidad, no las incluye
expresamente); la resolución N°201/02 del Ministerio de
Salud, ya incluía a la “cirugía plástica reparadora”
entre aquellas especialidades, reconocidas por la
autoridad sanitaria nacional, que los agentes de seguro
de salud se encuentran obligados a brindar (Anexo I, ap.
2.1).
Así las cosas, la legislación prevé una amplia
cobertura para la patología padecida por la actora,
incluyendo concretamente las cirugías plásticas
reparadoras que los profesionales indican como
necesarias, conforme las constancias médicas
acompañadas.
Es importante puntualizar que no se
encuentra controvertido en autos el cuadro diagnosticado
a la actora y que, por tanto, no resulta antojadiza su
pretensión de obtener la autorización para la cobertura
médica comprometida en orden a la enfermedad que la
afecta.
De la documental agregada surge que, desde su
niñez, realizó constantes tratamientos para bajar de
peso y, que el quirúrgico fue el único efectivo para
tratar su patología, habiendo señalado el equipo médico
que “(…) la cirugía post-bariática es el último peldaño
del paciente obeso y cumple un papel reconstructivo
importante para finalizar el proceso.” (fs. 6/7); y que
“(…) es el último paso (…)” que le permite recobrar la
seguridad y superar la angustia (fs. 2).
Nótese, que el informe médico da cuenta de las
secuelas morfológicas que sufre como consecuencia de la
pérdida masiva de peso: colgajo abdominal y diastasis de
los músculos rectos; colgajo de muslos (exceso de piel,
adiposidades localizadas, estrías, flacidez del tono
muscular) lo cual dificulta la deambulación y provoca la
formación de intértigo (micosis) (v. fs. 6/7).
En este contexto, la negativa de la demandada,
a brindar la autorización para la cobertura de las
intervenciones quirúrgicas requeridas, es infundada.
Ello, toda vez que –como se detalló en los
párrafos precedentes- la prueba incorporada da cuenta de
la necesidad del procedimiento quirúrgico como la última
alternativa para finalizar el tratamiento recorrido por
la actora y el único subsistente.
3.1. No requiere mayores consideraciones
destacar que la obesidad constituye una enfermedad y que
a ella, con frecuencia, van asociados episodios de
discriminación, sociales y laborales (una síntesis de la
situación en los Estados Unidos de América, puede verse
en el trabajo de Jennifer Staman, “Obesity
Discrimination and the Americans with Disabilities Act”,
Congressional Research Service, 2007 y el análisis de
unas de las sentencias en la materia en el ensayo de
William C. Taussig, “Weighing in Against Obesity
Discrimination: Cook v. Rhode Island, Departament of
Mental Health, Retardation, and Hospitals and the
Recognition of Obesity as a Disability under the
Rehabilitation Act and the Americans with Disabilities
Act” en “Boston College Law Review”, volumen 35, p.
927).
3.2. En estas condiciones, corresponde
confirmar la decisión apelada, en tanto ordenó a
La Cámara Federal de Apelaciones de La Plata confirmó una sentencia que ordena a una obra social brindar cobertura integral de una cirugía postbariátrica a una afiliada. Este tipo de procedimientos suelen ser negados injustamente, aun cuando tienen indicación médica.
En este artículo compartimos el fallo completo. Si estás atravesando una situación similar, podemos ayudarte.
El Plan Médico Obligatorio (PMO) es una norma del Ministerio de Salud de la Nación, un régimen de asistencia obligatoria mínimo que deben cumplir los Agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud (Obras Sociales Nacionales) comprendidos en la Ley Nac. Nº 23.660, y Ley Nac Nº 23.661, como también las empresas de Medicina Prepaga según se incluyen en las Leyes de orden público Nº 24.754 y Nº 26.682.
En consecuencia el PMO determina un mínimo de cobertura ya sea de los Agentes de Salud como de prepagas. Esto significa que es un piso mínimo de lo que tienen que cubrir . No “EL TODO”.
Al ser un mínimo hay muchos tratamientos que por la tecnología, nuevas enfermedades ,etc pueden no estar actualizadas en el PMO .Pero ello no significa que no sea cubierto .
Es importante recordar esto , ya que muchas veces cuando uno como afiliado o adherente solicita una prestación , las obras sociales o prepagas contestan que no están contemplados por no pertenecer al PMO . Ante esta situación hay que reclamar ,accionar .Ya que es obligación de ellos otorgarlos. Más aun con certificado médico expedido por el médico tratante .
Frente al incumplimiento entonces podes iniciar un reclamo en la Superintendencia de Salud , ya que su función es de fiscalización del cumplimiento del Programa Médico Obligatorio .Y en el caso de no obtener una respuesta positiva iniciar una Acción de Amparo a los efectos de solicitar a un juez competente una medida cautelar con el tratamiento requerido.
Si te encontras en este problema. No dudes en comunicarte con nosotros. Podemos ayudarte .Contacto 1561899384
Además de cubrir los gastos del jardín maternal que no se encuentra en la cartilla de prestaciones, la demandada debe garantizar los 180 pañales mensuales que el afiliado utiliza, sin límite temporal «hasta tanto se ordene su levantamiento”.
La Sala II de la Cámara de Apelaciones en lo Civil y Comercial de Mar del Plata, integrada por Ricardo Monterisi, Nélida Zampini y Alexis Ferrairone, confirmó la sentencia que hizo lugar a la acción de amparo promovida contra la obra social demandada, condenándola a brindar la cobertura integral del 100 % para las prestaciones solicitadas en favor de un menor.
La demanda fue interpuesta por la madre de un menor que padece un retraso madurativo, con dificultad en la motricidad fina, el lenguaje y la coordinación fono respiratoria, requiriendo que se garantice el tratamiento psicológico y psicopedagógico a fin de facilitar la incorporación de conocimientos.
En la causa «R. L. A. A. c/ OAM s/ amparo», los jueces explicaron que la demandada está obligada a cumplir con las previsiones de la Ley 24.901, «toda vez que no es una cuestión de educación únicamente, sino que el ámbito en donde se desarrolle su escolaridad está estrechamente relacionado con el progreso de su salud e independencia».
Además de cubrir los gastos del jardín maternal que no se encuentra en la cartilla de prestaciones, la demandada debe garantizar los 180 pañales mensuales que el afiliado utiliza, sin límite temporal «hasta tanto se ordene su levantamiento”.
Todo ello porque a la brevedad iniciará la concurrencia a la escuela primaria con un acompañante terapéutico de lunes a viernes, “lo que facilita la integración con niños en el ámbito escolar y la resolución de tareas”, y que al no controlar esfínteres por su patología de base, necesita entre seís y siete pañales descartables por día.
“Se torna condición sine qua non que concurra a una institución educativa abierta que lo contemple en su singularidad” y que el establecimiento al que concurre, al decir de su padres e informes de profesionales tratantes “cumple con los requisitos que el niño requiere y con buenos resultados”, sostiene el fallo.
En ese sentido, los magistrados resaltaron que «no es una cuestión de educación únicamente, sino que el ámbito en donde se desarrolle su escolaridad está estrechamente relacionado con el progreso de su salud e independencia».
Además de cubrir los gastos del jardín maternal que no se encuentra en la cartilla de prestaciones, la demandada debe garantizar los 180 pañales mensuales que el afiliado utiliza, sin límite temporal «hasta tanto se ordene su levantamiento”.
Llega el momento de la jubilación y muchas veces lo que tiene que ser un nuevo comienzo con nuevos proyectos ,se ve manchado por la continuidad en la obra social o prepaga de toda la vida laboral.
Muchas veces la obra social o prepaga/comunica que la única manera posible es pasar al Pami.
Aqui comienza un camino angustioso y tedioso.
La verdad es que NO TE PREOCUPES ,no es así!!
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En principio tenes que saber bien cual es tu obra social.Porque?
Muchas veces sucede que el afiliado tiene una prepaga (ejemplo OSDE) pero pertenece a una obra social a la cual se le derivan los aportes y (la prepaga OSDE-en este caso)es otorgado como plan superador o corporativo.
Entonces:1. Al momento de iniciar tus tramites jubilatorios tenes que averiguar bien cual es tu obra social.
2.Tenes que avisarle a la obra social o prepaga tu opción de continuar una vez que obtengas el beneficio jubilatorio.
3.Si te niegan el derecho(que es muy común).
Tenes que asesorarte e iniciar un Recurso de Amparo ,por medio del cual se va a solicitar una medida cautelar a los efectos que la obra social te continúe brindando las prestaciones medicas asistenciales de toda la vida -mientras se sustancia el proceso -y se solicita sentencia definitiva.
DATO IMPORTANTE: Recorda que una vez que te jubilas por ley tenes tres meses mas de cobertura .
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Por medio de un proceso colectivo presentado por “USUARIOS Y CONSUMIDORES UNIDOS contra OBRA SOCIAL DE LA UNION DEL PERSONAL CIVIL DE LA NACION ante el Juzgado Nacional de Primera Instancia en lo Civ. y Com. Federal Nº 5, a cargo del Dr. Patricio Maraniello, Sec. Nº 9. La clase involucrada alcanza a los beneficiarios de la demandada dados de baja por obtener un beneficio jubilatorio o pensionario. Mediante la acción interpuesta se procura obtener: I) una sentencia de condena que ordene el cese de la baja en la obra social de todos aquellos clientes y beneficiarios que se jubilen u obtengan un beneficio pensionario; II) una sentencia de condena que ordene a la demandada a reincorporar al servicio a todos aquellos usuarios representados en este proceso; III) una sentencia de condena que ordene a la demandada a pagar una multa civil de conformidad con lo dispuesto por el art. 52 de la Ley 24.240; IV) obtener el dictado de una medida cautelar que ordene a la demandada a 1) abstenerse de dar de baja a aquellos beneficiarios del servicio que se jubilen u obtengan un beneficio pensionario a partir de la interposición de la presente acción; y 2) reincorporar inmediatamente a todos aquellos afectados representados afectados en este proceso que hayan sido dados de baja conforme la práctica denunciada; V) una sentencia de condena genérica de responsabilidad civil a favor del grupo representado que permita luego a cada miembro del mismo reclamar sobre su base aquellos daños diferenciados que pudieran haber sufrido con causa en la práctica impugnada por la actora. Asimismo, se comunica que con fecha 25/02/19 se ha dictado una medida cautelar que ordena: “1) como medida de no innovar, ordena a la demandada Obra Social de la Unión Personal del Personal Civil de la Nación, que se abstenga de desvincular a todos aquellos afiliados que obtengan su beneficio jubilatorio o de pensión y que no hayan comunicado en forma expresa, oportuna y fehaciente su voluntad de optar por ser transferidas al I.N.S.S.J.P. en los términos del artículo 16 –tercer párrafo- de la Ley N°19.032, debiendo mantenerles la afiliación en los mismos términos y condiciones que tenían mientras se encontraban en actividad; 2) como medida innovativa, la obra social demandada deberá proceder a la reafiliación de aquellos integrantes del colectivo que hubieren sido desvinculados compulsivamente para ser transferidos al I.N.S.S.J.P., y no hubieran promovido, a la fecha del dictado de la presente resolución, una acción individual persiguiendo la misma tutela que la que aquí se admite. Ello, previa manifestación por parte del sujeto interesado según se indica a continuación. En tal sentido, los integrantes del universo de desafiliados al que se hace referencia, deberán declarar, en forma expresa y fehaciente, su voluntad de obtener la reafiliación a la obra social demandada. Ello, en tanto la expansión subjetiva de los efectos de la tutela cautelar que se reconoce con relación a un grupo indeterminado de sujetos que ya fueron desvinculados, podría ir en desmedro de la continuidad de las prestaciones médico-asistenciales que aquellos estén recibiendo, en la actualidad, por parte del Instituto y/o su voluntad de continuar con las prestaciones del I.N.S.S.J.P. Una vez que se haya prestado la conformidad de los sujetos a los que refieren el párrafo anterior, y a pedido de parte interesada, deberán practicarse las diligencias necesarias para que el A.N.S.E.S. tome conocimiento del destino de los aportes. 3) Ahora bien, en lo relativo a aquellos usuarios de Unión Personal – Accord Salud que sean o hayan sido beneficiarios de un plan superador, los interesados deberán cumplir con el aporte adicional correspondiente, tendiente a que se mantengan las prestaciones en las mismas condiciones en las cuales se hubieran pactado con antelación a la obtención del beneficio jubilatorio. (…) 4) Finalmente, deberá anoticiarse al I.N.S.S.J.P. a fin de que conozca las circunstancias de la cautelar decretada contra la aquí demandada, relacionadas con la instrumentación de dichas medidas que eventualmente pudiera ser de utilidad para la efectiva realización en beneficio de los sujetos activos comprendidos”. Publicación realizada en cumplimiento de resoluciones judiciales de fecha 19/10/17y 25/02/19, dictadas en estos actuados.
Una de las consultas mas frecuentes en el estudio es sobre el reclamo por aumento indebido de cuota de prepaga por edad avanzada .Cuando procede el aumento de cuota de prepaga?
Aumento Indebido de Cuota Prepaga a los 60 /65 años de edad .
Los aumentos de la prepaga por edad, son incrementos aplicados al valor de la cuota de los usuarios cuando alcanzan determinada edad.
La ley de Prepagas ,habilita a las empresas a establecer un aumento de cuota por rango etario a las personas mayores de 65 pero que tengan una antigüedad menor a 10 años .(Esto según los porcentajes de aumento definidos por la autoridad de aplicación).
El 22/01/ 2019 se dictó el decreto 66/2019 ,por medio del cual se modificó la posibilidad de aumento por rango etario.
Ahora los usuarios que contrataron la prepaga con anterioridad al decreto no son pasibles de aumento en las cuotas por razón de edad (quedando excluidos los mayores con menos de 10 años de antigüedad) como dijimos anteriormente. Por otro lado los beneficiarios que contrataron la prepaga con posterioridad al dictado del presente decreto pueden sufrir de aumentos ,siempre que la situación haya sido notificada al momento de la contratación.
La misma ley de prepagas establece que si hay una diferencia del monto de las cuotas por plan y por grupo etáreo tiene que ser pactado en el contrato y no puede modificarse con posterioridad.
Por lo tanto ,si la prepaga de una forma abusiva cobra aumento por edad avanzada del afiliado ,sin que estén presentes los casos que excluye la cuestión como nombramos anteriormente hay que enviar una nota con el reclamo pertinente solicitando además que envíen el importe correcto.
Aquí les dejamos un fallo por medio del cual se dispuso el cese del incremento por edad en las cuotas de una empresa de medicina prepaga.
Así lo resolvió la sala F de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Comercial. El tribunal consideró, entre otras cuestiones, que al celebrar el contrato de cobertura con los afiliados la firma incumplió con su obligación de informar “en forma cierta, clara y detallada” el cobro de eventuales adicionales por edad, tal cual lo establece el art. 4 de la Ley de Defensa del Consumidor.
La sala F de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Comercial confirmó un fallo que dispuso el cese definitivo de la aplicación del incremento por edad en la cuota del plan médico asistencial por parte de Swiss Medical S.A. y el reintegro de las sumas percibidas de forma indebida, en el marco de una acción promovida por dos afiliados de la empresa de medicina prepaga quienes consideraron “arbitrarios” y “abusivos” los aumentos registrados una vez cumplidos los 63 años de edad.
Al ratificar por unanimidad la sentencia de primera instancia, el tribunal recordó la doctrina de la Corte Suprema de Justicia de la Nación que ha reconocido el carácter fundamental del derecho a la salud, íntimamente relacionado con el derecho a la vida. En esa línea, los camaristas destacaron que la cuestión bajo análisis no puede ser examinada en términos netamente económicos en tanto debe prevalecer el derecho a la salud ante cualquier puja con otros derechos. “Ello, en el entendimiento que éste con el derecho a la vida constituye una prerrogativa fundamental en la Constitución Nacional y recibe el amparo de la Ley de Defensa del Consumidor Ley 24.240 (en tal sentido CNCom. Sala C, en “Havandjian Jorge c/ Consolidar Salud SA s/ Ordinario”, del 2/10/12 y en “Anchezar Carlos Juan c/ Omint SA de Servicios s/ Ordinario”, del 16/7/14)”, ponderaron.
Al fundamentar su decisión, los jueces señalaron que bajo determinados supuestos no estaría vedado, en principio, el derecho a incrementar las cuotas, pero que tal circunstancia debe estar precedida de una adecuada información al consumidor, situación que la demandada no logró acreditar en el expediente, incumpliendo así con lo dispuesto por el artículo 4 de la ley de Defensa del Consumidor (Ley 24.240). “En el caso, no existe prueba alguna de que la demandada hubiera brindado siquiera una mínima explicación a G. y E. respecto de los motivos que determinaron la fijación de las nuevas tarifas”, concluye el fallo.
De este modo, el tribunal coincidió con el criterio contenido en el dictamen de la Fiscalía General ante la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Comercial a cargo de Gabriela Boquín. En su presentación, la representante del Ministerio Público Fiscal destacó el rango constitucional que en el derecho interno tiene la tutela de los derechos de las personas de la tercera edad y que, en el presente caso, no surgía que la demandada hubiera brindado información que la habilite a efectuar aumentos por rango etario al momento de suscribir el contrato.
Como venimos intentando dar respuesta a todas las frecuentes preguntas de nuestros clientes .Una de ellas es ..Se puede iniciar un Recurso de Amparo contra Pami?Si Pami no cumple que puedo hacer?
La Respuesta es Si ,también se puede iniciar Recurso de amparo a Pami .Aquí les dejamos un reciente fallo donde el Juez interviniente dicto medida cautelar brindando toda la cobertura medico asistencia que necesita la madre de la AMPARISTA
En este mes de Enero (durante la feria judicial) La Sra M.A.S –por intermedio de la
Defensoría Pública Oficial N° 2 de esta ciudad- promovió una acción de amparo a los efectos de solicitar un cuidador las 24 horas en domicilio ,por la enfermedad que padece su madre , una patología progresiva e irreversible .Su madre padece demencia por Alzheimer de varios años de evolución, se encuentra en cama en posición fetal con la cabeza alineada al tronco, con cuatro miembros con triple flexión, movilidad activa prácticamente nula,limitaciones articulares múltiples y no logra realizar ningún estiramiento. Por ese cuadro –al que se suma la incontinencia de esfínteres-, es totalmente dependiente para las actividades de la vida diaria.
Les brindamos el fallo completo haciendo click en la direccion que figura
Una de las preguntas mas recurrentes en el estudio es cual es el grupo familiar que puedo tener en la obra social? Aqui contestamos algunas de las preguntas ..
Hasta cuando puedo tener un hijo en mi obra social?
*Los hijos en principio estan en la obra social hasta los 21 años ,en el caso de discapacidad lo puedo tener de por vida(aqui no hay tope de edad).
*En el caso que sea mayor de 21 puede permanecer en el caso que este cursando estudios .
Como comunico a la obra social ,que mi hijo esta estudiando?
Se presenta en la obra social con un certificado de estudio .
Que pasa si mi hijo menor de edad,tiene un hijo?
Siempre que el hijo no trabaje ,el nieto puede estar a cargo del abuelo.
Cuantas personas puedo tener en la obra social a cargo?
Se puede tener al cónyuge,al hijo hasta los 21 años,al hijo discapacitado de por vida ,al hijo cursando sus estudios ,al nieto en el caso de tenerlo a cargo ,y la concubina en el caso que no exista matrimonio (en este caso tiene que hacer el tramite de convivencia).
Vale destacar en este caso que los hijos de los cónyuges o concubinos también se pueden incorporar.
Por otro lado en la linea ascendiente (padres)si están a cargo y no tienen ningún beneficio de jubilación ni pensión .
Todo esto seria el grupo familiar primario para la ley de obras sociales.
Si los padres están divorciados ,que padre debe tener a sus hijos a cargo por ejemplo donde uno de los padres es monotributista y el otro trabaja en relación de dependencia?
En este caso el padre que trabaja en relación de dependencia ya que los aportes son mayores que el monotributo .
Si su obra social o prepaga esta incumpliendo con las prestaciones .Inicie el reclamo y obtenga lo que le corresponde.NOSOTROS PODEMOS AYUDARLO !La ley lo ampara .CONTÁCTENOS al 01161899384 👉👉👉 ¡Déjenos su consulta y número de teléfono por privado y lo asesoramos!.Nos encontramos en Capital y Provincia .
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