AMPARO CONTRA OSDE PARA QUE SE ORDENE LA INTERNACION GERIATRICA DE UNA ANCIANA MEDIANTE SERVICIOS PROPIOS O CONTRATADOS AL 100% CUBIERTOS.

En el «sub examine», la señora M. F. F, en representación de su madre, peticionó una medida cautelar a fin de que se ordenara a OSDE la cobertura de internación en la Residencia Geriátrica «Los Aromos», donde se encontraba alojada.

Se desprende que la Sra. A.M.B., de 83 años de edad, está afiliada a OSDE y posee certificado de discapacidad con diagnóstico de «Demencia no especificada», con indicación prestacional de «Hogar. Prestaciones de rehabilitación» También, de la prescripción médica del Dr.J J O -clínico-, surge que la paciente padecía de demencia y requería la permanencia en una institución de tercer nivel para su cuidado y tratamiento de las demás comorbilidades (certificado médico del 17/12/2019); por su parte, el Dr. P C R -psiquiatra-, coincidió con el galeno mencionado anteriormente e indicó «internación en 3er. nivel de tipo crónico».

El  Sr. juez «a-quo» hizo lugar  a la medida cautelar solicitada y ordenó a la Organización de Servicios Directos Empresarios – OSDE- que, dentro del plazo de cinco (5) días, otorgara la cobertura de un sistema alternativo al grupo familiar que brindara, bajo la modalidad «Hogar Permanente», las prestaciones necesarias para la atención de las patologías que presentaba la señora A.M.B., mediante servicios propios o contratados al 100% de su valor y, en caso de optar la amparista por su permanencia en el hogar «Los Aromos», la demandada debería cubrir el valor equivalente al fijado por el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad en la categoría «A» de Hogar Permanente.

No puede soslayarse, que la cuestión atañe a valores tales como la preservación de la salud y de la vida misma de las personas, derechos estos reconocidos en los Arts. 14 y 33 de la Constitución Nacional; también en el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (Art. 12; en el Pacto de San José de Costa Rica (Arts. 4 y 5) y en el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (Art. 6, Inc. 1°), los que tienen rango constitucional (Art. 75, Inc. 22°).

En este sentido, el Alto Tribunal ha destacado la obligación impostergable de la autoridad pública de garantizar el derecho a la salud con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deben asumir en su cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de la llamada medicina prepaga (Fallos: 321:1684 y 323:1339 ).

Cabe destacar que la ley nacional de Obras Sociales -23.660-, en su Art.3° prevé que esos organismos destinen sus recursos «en forma prioritaria» a las prestaciones de salud, en tanto que la ley 23.661 fija como objetivo del Sistema Nacional de Seguros de Salud, el otorgamiento de prestaciones que tiendan a procurar la «protección, recuperación y rehabilitación de la salud»; también establece que tales prestaciones asegurarán a los beneficiarios servicios «suficientes y oportunos» (Arts. 2 y 27).

A su vez, la ley 24.901 instituyó un sistema de prestaciones básicas de atención integral en favor de las personas con capacidades especiales para atender a sus necesidades y requerimientos, la cual resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con discapacidad (Arts. 11, 15, 23 y 33) y la resolución 428/1999 del Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación (Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad), dispuso la cobertura de prestaciones de internación.

Igualmente, estableció que estas prestaciones tenían por finalidad brindar requerimientos básicos esenciales (vivienda, alimentación, atención especializada) y destinado -preferentemente- a personas cuya discapacidad y nivel de autovalidamiento e independencia sea dificultosa (punto 2.2.2.).

Sentado ello, en este estado liminar de la causa, no está en discusión la condición de persona con discapacidad ni las patologías de la Sra. A., sino que está controvertida la necesidad de la institucionalización en el hogar requerido y el valor de cobertura establecido por el magistrado de grado

Así, considerando que de lo indicado por sus médicos tratantes y sus patologías surge el grave daño a la salud que le podría irrogar a la Sra. A. no contar durante la tramitación del proceso con una internación en la que se le otorgue la atención que requiere, por lo que cabe tener por acreditados los requisitos de procedencia de la medida cautelar, pues dicha aseveración no permite descartar, en orden al peligro en la demora invocado, eventuales riesgos perjudiciales para su salud si no se cumpliera con ella (Confr.esta Sala, causa 14.362/19/1/CA1, del 13/05/19 y su cita). Ello, sin que importe otorgar a la presente el carácter de una declaración anticipada sobre el fondo de asunto.

Si estas pasando por una situación donde están vulnerando los derechos fundamentales de un familiar o tuyos, comunícate con nosotros al 01161899384 .Podemos ayudarte. Somos especialistas en Amparos de salud. Nos avalan 22 años en el ejercicio de la profesión .

Fuente : https://aldiaargentina.microjuris.com/2020/06/29/fallos-un-geriatrico-para-mi-mama-osde-debera-cubrir-la-internacion-geriatrica-de-una-anciana-que-padece-demencia-mediante-servicios-propios-o-contratados-al-100-de-su-valor/

Las personas con discapacidad tienen derecho a  una cobertura total 100% por parte de las Obras Sociales y la Medicina Prepaga que deben cubrir las mismas prestaciones, esto incluye:

Las personas con discapacidad tiene derecho a  una cobertura total 100% por parte de las Obras Sociales y la Medicina Prepaga que deben cubrir las mismas prestaciones, esto incluye:

Centro educativo terapéutico.

Terapias y rehabilitación, estimulación temprana

Psicopedagogía, terapia ocupacional ,psicología,, fonoaudiología

Centro de rehabilitación psicofísica.

Rehabilitación motora, kinesiología

Pañales descartables,

Provisión de órtesis y prótesis, sillas de ruedas, etc.

Geriátrico en caso de ser necesario

Y todo tipo de terapia y/o rehabilitación.

Transporte con recorrido ida y vuelta

Educación especial con maestra integradora

Internación en hogar con centro educativo terapéutico, hogar con centro de día Apoyo psicológico al grupo familia, orientación a familiares.

Si la obra social o prepaga te deniega por cualquier tipo de argumento estas prestaciones ,debes enviar una carta documento o bien presentar un reclamo en mesa de entradas .En el caso que continúen con la negativa .La ley te protege !!. Tenes que iniciar una Acción de Amparo .Esta es una herramienta rápida y eficaz por medio de la cual le pedís a un Juez Federal que ordene una medida cautelar para que te brinden las prestaciones medico asistenciales que te corresponden por ley. Si estas pasando por alguna de estas situaciones, donde no están respetando tus derechos fundamentales a la salud. Hoy la justicia trabaja con los amparos de salud urgentes de forma remota se sortean vía web

Les dejo una nota del diario La palabra a quien agradezco infinitamente por la misma, donde hablo con más profundidad sobre el tema. Comunícate con nosotros podemos ayudarte .Somos especialistas en derecho a la salud 0116189-9384 o escribinos a estudiodeabogados@gmail.com.

INTERNACION GERIATRICA AL 100% CUBIERTO POR LA OBRA SOCIAL.

¿De qué se trata la internación geriátrica?

Cuando un adulto mayor requiere por alguna patología grave cuidados especiales, ya sea por su  avanzada edad o por sus condiciones de salud –que por lo general son muy complicadas tenerlos en casa junto a la familia- de salud, muchas veces la única opción es analizar que estén en un lugar ,donde el cuidado y tratamiento es continuo y especializado.

Con la internación geriátrica se busca que la persona este continuamente cuidado, estimulado en el caso que lo necesite, con médicos, enfermeros las 24 horas y así mantener o aumentar la calidad de vida de la persona mayor y también la tranquilidad de la  familia. Ya que muchas veces el sufrimiento de la familia es muy grande al ver que ya no se puede asistir a ese adulto en su propia casa.

Es importante saber que en este caso la persona que necesita el geriátrico tiene derecho a elegir el HOGAR GERIATRICO según su necesidad.

                            Estos hogares proveen como ya lo señalamos de médicos por cualquier urgencia y además tienen actividades recreativas, estimulantes como por ejemplo pintura –por nombrar alguno-, tienen actividades sociales para que su estadía sea además de cuidada y supervisada continuamente ,agradable.

Ahora bien, hay diferentes casos para requerir una internación geriátrica .Hay patologías tales como enfermedades discapacitantes o irreversibles   solo queda la opción para la familia de un hogar geriátrico.

Otros casos son dependencia total para comer, movilizarse o hacer cualquier tipo de actividad.

Cuando el pedido de internación domiciliaria no es suficiente ya que la persona presenta continuas descompensaciones.

Afiliados a otras obras sociales o prepagas

La prestación se da tanto a  afiliados titulares y/o familiares directo  que debido a su condición de salud.

La primera medida que hay que tomar en estos casos es tramitar el certificado de discapacidad del paciente, esto es lo primero que va a requerir la obra social o prepaga para evaluar la patología y el hogar geriátrico. Segundo, certificado Médico actualizado  donde se indique patología y se fundamente el pedido de dicha internación.

 Ahora bien, que debes hacer si la obra social o prepaga deniega la internación geriátrica ?Muchas veces sucede que debido al alto costo de la internación es común que nieguen dicha cobertura y comiencen a dilatar la cuestión pidiendo documentación dilatoria y excesiva –claramente para cansar a los familiares-que necesitan la prestación.

Es sumamente importante saber que si la persona presenta una discapacidad comprobada, con el debido certificado de discapacidad, la obra social y/o prepaga deberá prestar el servicio pagando  100%.

¿Qué hacer cuando las obra social o prepaga deniega la internación geriátrica del titular o familiar?

Debido al alto costo de este tipo de prestaciones es común que se niegue la cobertura, o bien que los requisitos y documentación requerida sea excesiva y la prepaga u obra social solo busque dilatar el pago.

Dependiendo del modo que opera la obra social, muchas veces el pago lo hace directamente al geriátrico y otras le depositan al afiliado el valor del mismo en su cuenta bancaria.

La Ley 24.901 contempla la cobertura integral de todas las acciones de prevención, asistencia, promoción y protección a favor de las personas con discapacidad.

Por lo tanto, las obras sociales tendrán la obligación  la cobertura total de las prestaciones que describe  en dicha norma, cada vez que sus afiliados las necesiten. Esta obligación de cumplir con el 100% de la internación es tanto para las obras sociales, empresas de medicina prepagas, Pami, etc.

Cuando te encontras en una situación similar, lo primero que tenes que hacer es notificar a la obra social y/o prepaga de la prestación que necesitas por medio de carta documento o carta administrativa, podes ingresar también la solicitud a la superintendencia de salud.

En el caso que todo sea negativo o la dilación en el proceso sea muy extensa. Tenes que contactarte con un Abogado Especializado en amparos de salud e iniciar la ACCION PERTINENTE.

Mediante la presentación de amparos se han logrado fallos judiciales favorables que han autorizado el 100% de la internación.

El juez también puede dar la cobertura del geriátrico por medio de reintegros según el Nomenclador de prestaciones básicas de discapacidad.

Según los distintos módulos de del Nomenclador de prestaciones básicas de Discapacidad.

Los más utilizados en estos tipos de casos son: HOGAR PERMANENTE CATEGORIA A Y HOGAR PERMANENTE CATEGORIA A CON CENTRO DE DIA. Por lo general a esos valores se les suele agregar un 35% en concepto de dependencia. Lo que significa que si bien en algunos casos el pago es del 100% en otros casos un pago alto del porcentaje de la misma.

En el caso que el geriátrico no figure en la cartilla de la obra social, la misma tiene que proveerla de igual forma, siempre y cuando  por alguna razón específica por las particularidades de la patología, se requiere de un hogar con características especiales que no se puedan cubrir con los prestadores de la cartilla. Para acceder a esto por supuesto hay que justificar muy bien las condiciones que brinda el hogar, cuáles serían los beneficios de del mismo para el afiliado.

Te presentamos un ejemplo y caso de éxito del estudio:

Se presenta en el estudio la Sra. L.M en representación de su madre, quien padece de Alzheimer comentándonos que  IOSFA (obra social de la Fuerza Aérea) le denegaba  internación geriátrica a la afiliada.

Antes esta situación decidimos solicitar medida cautelar por medio de una Acción de Amparo y conseguimos que IOSFA se haga cargo del Hogar y la prestación solicitada.

En síntesis, debes saber que el afiliado que necesita este tipo de prestación cuenta con todos los derechos contemplados en la ley .Si estás pasando por una situación similar podes contactarnos por whatsapp al 01161899384 o a scestudiodeabogados gmail.com. Podemos ayudarte .Nos especializamos en Derecho a la salud.