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Cuando una Obra Social o Prepaga Niega una Prestación. Lo que debes saber

Introducción:

El derecho a la salud es un derecho humano fundamental consagrado en la Constitución Nacional Argentina, en tratados internacionales con jerarquía constitucional y en diversas leyes nacionales. En este artículo te contamos qué significa este derecho, qué obligaciones tienen las obras sociales y prepagas, y qué podés hacer si te niegan una prestación médica.

¿Qué dice la ley?

Constitución Nacional y tratados internacionales

El artículo 42 de la Constitución Nacional garantiza el derecho de los consumidores a la salud, seguridad e intereses económicos. Además, Argentina ha incorporado tratados internacionales como el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, que reconoce el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental.

Leyes nacionales relevantes

  • Ley 23.660 y Ley 23.661: Regulan el funcionamiento de las obras sociales.
  • Ley 26.682: Regula el sistema de medicina prepaga.
  • Ley 26.529: Regula los derechos del paciente.
  • Ley 24.901: Crea el Sistema de Prestaciones Básicas para personas con discapacidad.
  • PMO (Programa Médico Obligatorio): Establece las prestaciones mínimas que deben cubrir todas las obras sociales y prepagas.

¿Qué debe cubrir una obra social o prepaga?

Tanto las obras sociales como las prepagas están obligadas a cubrir:

  • Consultas médicas.
  • Estudios de diagnóstico.
  • Medicación.
  • Intervenciones quirúrgicas.
  • Internaciones.
  • Prestaciones vinculadas a la salud mental.
  • Prestaciones para personas con discapacidad (según Ley 24.901).
  • Medicamentos y tratamientos incluidos en el Programa Médico Obligatorio (PMO).
  • Internación geriátrica para personas con discapacidad, cuando esté indicada por un profesional médico y forme parte del tratamiento integral necesario.

👉 Importante: La Ley 24.901 establece que, en el marco del tratamiento integral de una persona con discapacidad, las obras sociales y prepagas deben cubrir la estadía en geriátricos o residencias cuando la situación del afiliado lo requiera. No se trata de un beneficio, sino de un derecho garantizado por ley.

¿Qué hacer si te niegan una prestación?

1. Solicitar la negativa por escrito

Siempre pedí que la negativa sea por escrito y con firma. Esto es fundamental para iniciar cualquier reclamo formal.

2. Reclamar ante la Superintendencia de Servicios de Salud

Podés presentar un reclamo gratuito ante este organismo, que regula a las obras sociales y prepagas:

  • Web: http://www.sssalud.gob.ar
  • Teléfono: 0800-222-SALUD (72583)
  • También se puede hacer en forma presencial o por correo electrónico.

3. Recurso de amparo

Si el reclamo administrativo no prospera o la situación es urgente (por ejemplo, riesgo de vida o falta de cobertura de un tratamiento esencial), podes presentar un recurso de amparo con el patrocinio de un abogado. En muchos casos, la Justicia ordena a las obras sociales o prepagas brindar la cobertura de forma inmediata, incluyendo la internación en geriátricos si está médicamente indicada.

Casos frecuentes

  • Denegación de medicamentos de alto costo.
  • Rechazo a cubrir tratamientos oncológicos o para enfermedades poco frecuentes.
  • Negativa a brindar prestaciones a personas con discapacidad.
  • Negativa a cubrir geriátrico a personas con discapacidad.
  • Dilación injustificada en autorizaciones médicas.

Todos estos casos son reclamables.

Conclusión

La salud no es un privilegio, sino un derecho. En Argentina, ninguna persona debería quedarse sin atención médica por decisiones arbitrarias de una obra social o prepaga. Esto incluye, de manera clara, el derecho de las personas con discapacidad a acceder a un geriátrico cuando su estado de salud así lo requiera. Conocer tus derechos y los canales para hacerlos valer es el primer paso para garantizar una atención digna y oportuna.

¡Si estas pasando por una situación similar llámanos podemos ayudarte!

Contacto 011 6189-9384.Somos especialistas en Derecho a la Salud desde 2000.

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GERIATRICO -EL DEBER DE PAGAR DE LAS OBRAS SOCIALES-CASO DE EXITO DEL ESTUDIO.LA OBRA SOCIAL (IOSFA )PAGO TODOS LOS REINTEGROS DEBIDOS POR LA INTERNACION DE LA SRA R.L .

INTERNACION GERIATRICA-SABIAS CUALES DERECHOS TENES? CASO DE EXITO DEL ESTUDIO .

Muchas personas no saben que en el caso de necesitar geriátrico ,frente a las necesidades de atención ,medicación e internación tienen muchos derechos ,que deben ser pagados en la mayoría de los casos al 100% por la obra social o prepaga . Este es el momento que hay que tener en cuenta y saber que el derecho ampara a nuestros adultos mayores y/o a toda aquella persona que necesite internación geriátrica, siempre que la persona presente una discapacidad comprobada .Así es como la obra social y/o prepaga deberá prestar servicio al 100%.

Vale destacar que la Convención Interamericana de la protección de los derechos humanos de los adultos mayores en su artículo 12 dice:

………..La persona mayor tiene derecho a un sistema integral de cuidados que provea la protección y promoción de la salud, cobertura de servicios sociales, seguridad alimentaria y nutricional, agua, vestuario y vivienda; promoviendo que la persona mayor pueda decidir permanecer en su hogar y mantener su independencia y autonomía.…….

Caso de éxito del estudio,por medio del cual L.Y.F nos contacto en representación de su madre R.L afiliada  a IOSFA de 83 años jubilada de La Fuerza Aérea, a los   efectos de solicitar todo lo adeudado por su obra social al geriátrico donde se encuentra su madre . Nos señalo que reiteradas veces se presento en la obra social y dichos reclamos siempre fueron infructuosos, por lo expuesto paso a detallar en la situación de su madre R. L.

Historia clinica de la paciente:

1.-Con fecha 25 de Julio de 2018 los médicos neurólogos del  Hospital aeronáutico Central (Hospital central de IOSFA),recomendaron finalmente que debía comenzar los trámites para ingresarla a un geriátrico .Así es como  la Dra. S. B (MN …..) RECOMIENDA LA EXTERNACION DE DICHO HOSPITAL Y EXPIDE UN CERTIFICADO PARA QUE LA FAMILIA TRAMITE EL TERCER NIVEL (INTERNACION GERIATRICA).Su madre a esa altura ya no podía hacer nada por su propio medio .Así fue ,como se la interno en un Instituto de Geriatría y Rehabilitación  en la localidad de Canning (Provincia de Buenos Aires ). El mismo se eligió por el monto de la cuota, habida cuenta que otros lugares eran absolutamente inaccesibles .Al principio (en Septiembre de 2018) IOSFA pagaba el 50 % del monto de cuota que era de $44.200 , a la fecha de interponer la acción 26 de Diciembre de 2020 accedía a $75.000 aprox mensuales. En el mes de Julio de 2020 dicha obra social de forma unilateral y sin mas explicaciones dejo de pagar .en el mes de Septiembre de 2018 .Y a la fecha el monto es de $84.554,79 .Con mucha lucha , esfuerzo de su parte y sin saber q hasta el mes de Julio de 2020 dejaron de depositar el pago en el geriátrico generando así una deuda casi imposible de pagar por parte de sus familiares .

Mes Agosto $74.300      tasa de interés $8.888,81.

Sept-$75.845 tasa de interés $6.786.

Serv adic Agos-20 $12.868,89  tasa de interes373,65.

Mes Oct $73.100 tasa de interés $4398,72.

Mes de Nov 20 $97,574.67 tasa de interés $2833,26.

Dic 20 $84,554,79 .

Ascendiendo al momento en una suma total e impaga de $ 489.429,95 .

En consecuencia con fecha 4 de Diciembre de 2020 por medio de carta documento la Sra. LYF recibió de parte del geriátrico con una intimación bajo apercibimiento:1) De resolver el contrato dentro de los 30 días de notificada la presente ,quienes expresan que se verán obligados a efectuar el retiro de su madre de la institución y solicitar el traslado a un establecimiento geriátrico de su cobertura. Vale destacar que IOSFA solo tiene un geriátrico en Barrio Uno Ezeiza –que solo están abuelos en estado vegetativo –por ello la misma obra social accedió al traslado al geriatrico de Canning y el pago de la misma Por otra parte intiman a  iniciar las acciones legales para el efectivo cobro de las sumas adeudadas con más intereses ,gastos, costos ,costas, interesas ,honorarios profesionales y daños y perjuicios que su incumplimiento pudiera ocasionar hasta el efectivo retiro de la afiliada madre .

                             Frente a la desesperación que amerita el caso la Sra L.Y.F se contacta con nosotros y comenzamos a trabajar ,judicializando el tema .                      

                              En consecuencia obtuvimos que en el plazo de 15 días IOSFA:1) Reintegre el monto debido y devengado correspondiente a los meses de junio ,Julio, Agosto, septiembre ,octubre ,noviembre y Diciembre de 2020 .

2) Cubran la medicación crónica al 100% y los tratamientos médicos que por su enfermedad  necesita de por vida al 100%.

3) Que aumenten el pago por los servicios geriátricos ya que IOSFA quería continuar pagando el mismo valor de dos años atrás.

                              Si te encuentras en una situación similar no dudes en contactarte con el estudio al 01161899384 y juntos defenderemos tus derechos .