SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS Abogados de amparos, Amparo de salud por cobertura de tratamientos de fertilización asistida. al 100% del costo de la misma, Tratamientos hormonales: deben ser cubiertos por obras sociales y prepagas.

Tratamientos hormonales: deberán ser cubiertos por obras sociales y prepagas.

Que mediante el dictado de la Resolución del entonces Ministerio de Salud N° 201/02, sus modificatorias y complementarias, se aprobaron el conjunto de prestaciones básicas esenciales que constituyen el denominado PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO) y que deben garantizar, a todos/todas sus beneficiarios/as, los Agentes del Seguro de Salud y las entidades de medicina prepaga comprendidas en las Leyes 23.660, 23.661 y 26.682.

Que el PMO establece las prestaciones básicas esenciales e imprescindibles para la preservación de la vida, la prevención, diagnóstico y tratamiento médico que deben garantizar los Agentes del Seguro de Salud y las entidades de medicina prepaga a sus usuarios/as.

Que dado el carácter dinámico que tienen las ciencias médicas, relacionado con los avances de la tecnología sobre la base de la evidencia disponible, se van incorporando nuevas alternativas para el cuidado del cuerpo y de la salud sexual y la salud reproductiva.

Que la de Identidad de Género reconoce la garantía personal a la identidad de género de las personas, entendida como “la vivencia interna e individual del género tal como cada persona la siente, la cual puede corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento, incluyendo la vivencia personal del cuerpo. Esto puede involucrar la modificación de la apariencia o la función corporal a través de medios farmacológicos, quirúrgicos o de otra índole, siempre que ello sea libremente escogido”.

Que a través de su artículo 11, se garantiza el acceso a los tratamientos hormonales integrales como parte del derecho al libre desarrollo personal y establece que dichos tratamientos quedan incluidos en el Programa Médico Obligatorio (PMO). Los servicios de salud, tanto del sistema público como de los sistemas privado y de seguridad social, deben incorporarlos a sus coberturas, garantizando en forma permanente los derechos reconocidos por la Ley 26.743.

Que el Decreto 903/15, a través del artículo 1, del Anexo 1, define como tratamientos hormonales integrales a aquellos que tienen por finalidad cambiar los caracteres secundarios que responden al sexo gonadal, promoviendo que la imagen se adecue al género autopercibido.

Que en tal sentido, se tendrá que prescribir y suministrar los medicamentos y/o tratamientos para hormonización con una cobertura del 100% a demanda de las/os beneficiarias/os, en el marco de la atención primaria de la salud, a través de los prestadores de servicios.

Que los esquemas actuales de hormonización e inhibición de la pubertad más utilizados incluyen: 17ß-estradiol gel al 0,06 %. Valerato de estradiol comp. 2 mg, Espironolactona comp. 100 mg, Acetato de ciproterona comp. 50 mg, Testosterona gel 1%, Undecanoato de testosterona amp. /vial 1000 mg, triptorelina amp. 3,75 mg y triptorelina amp. 11,25 mg.

Que la reglamentación del artículo 11 de la Ley 26.743 dispone que La SECRETARÍA DE SALUD COMUNITARIA (actual SECRETARIA DE PROMOCIÓN DE LA SALUD, PREVENCIÓN Y CONTROL DE RIESGOS) conjuntamente con la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, dependiente de este MINISTERIO son la autoridad de aplicación en materia de la Ley N° 26.743 y su decreto reglamentario 903/15.

Que las enunciadas prestaciones no constituyen un procedimiento estético sino que se enmarcan en el acceso efectivo al derecho a la salud, es decir, en el proceso de constitución corporal e identitario, el libre desarrollo personal y el derecho a la vida.

Que es deber de esta Cartera de Estado dictar las normas complementarias y aclaratorias que fueran necesarias para la aplicación de la reglamentación del artículo 11 de la Ley 26.743 de acuerdo a lo establecido en el artículo 3 del decreto 903/15.

Que la Ley N° 25.673 crea el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable en el ámbito del entonces Ministerio de Salud, cuya responsabilidad primaria es la de gestionar la implementación de políticas vinculadas a salud sexual y procreación responsable de la población.

Que por Decisión Administrativa N° 307/2018 se crea la Dirección de Salud Sexual y Reproductiva.

Que resulta uno de los ejes estratégicos de la Dirección de Salud Sexual y Reproductiva es garantizar un modelo de atención que reconozca la diversidad sexual y corporal, dando cumplimiento efectivo a la Ley 26.743 de Identidad de Género.

Que a los fines de estas incorporaciones se han tenido en cuenta las recomendaciones realizadas por La Asociación Mundial para la Salud Transgénero (WPATH), la Asociación de Profesionales de Salud Transgénero de Australia y Nueva Zelanda, la Sociedad Endocrinológica de Estados Unidos, la Universidad Central de Amsterdam y el Grupo de Trabajo de Lancet, que respaldan el uso de las referidas drogas y evidencian los beneficios para la salud de los mencionados tratamientos.

Que la DIRECCIÓN DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA, la SUBSECRETARÍA DE PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD Y la SECRETARÍA DE PROMOCIÓN DE LA SALUD, PREVENCIÓN Y CONTROL DE RIESGOS, han tomado la intervención de su competencia.

Que LA DIRECCIÓN GENERAL DE ASUNTOS JURÍDICOS de la SECRETARÍA DE GOBIERNO DE SALUD del MINISTERIO DE SALUD Y DESARROLLO SOCIAL ha tomado la intervención de su competencia.

Que se actúa en el marco de las atribuciones acordadas por el Decreto N° 802/18.

Por ello,

EL SECRETARIO DE GOBIERNO DE SALUD

RESUELVE:

ARTÍCULO 1°- Incorpórese en el punto 7 apartado 3 del Anexo I de la Resolución N° 201/02 del entonces Ministerio de Salud, sus ampliatorias y modificatorias, que forma parte integrante del PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO), Acetato de ciproterona, Testosterona gel, 17ß-estradiol gel, Valerato de estradiol, Espironolactona, Undecanoato de testosterona y triptorelina, con cobertura al CIEN POR CIENTO 100% para los pacientes bajo tratamientos hormonales integrales que tienen por finalidad cambiar los caracteres secundarios que responden al sexo gonadal para adecuación de la imagen al género autopercibido.

ARTÍCULO 2 °- Incorpórese en los Anexos III y IV de la Resolución N° 201/02 del entonces Ministerio de Salud sus ampliatorias y modificatorias, los siguientes principios activos, formas farmacéuticas y presentaciones que a continuación se detallan: Acetato de ciproterona 50 mg, Testosterona gel 1%, Undecanoato de testosterona 1000 mg, triptorelina 3,75 mg y triptorelina 11,25 mg.

ARTÍCULO 3°- Las presentes incorporaciones al PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO a que refieren los artículos anteriores comenzarán a regir a partir de la publicación de la presente medida en el Boletín Oficial.

ARTICULO 4°- Comuníquese, publíquese, dése a la Dirección Nacional del Registro Oficial y oportunamente archívese. Adolfo Luis Rubinstein.

Fuente:https://aldiaargentina.microjuris.com/2019/11/22/tratamientos-hormonales-deberan-ser-cubiertos-por-obras-sociales-y-prepagas/

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SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS ACCION DE AMPARO CONTRA OSDE PARA QUE CUBRA LA COBERTURA AL 100% DE UNA  PROTESIS POR AMPUTACIÓN TRANSFEMORAL (ESPECÍFICA)., ESPECIALISTAS EN AMPARO DE SALUD, ESPECIALISTAS EN AMPAROS DE SALUD, ESPECIALISTAS EN AMPAROS DE SALUD-RECLAMOS CONTRA OBRA SOCIALES Y PREPAGAS

AMPARO CONTRA OSDE PARA QUE CUBRA LA COBERTURA  DE UNA  PROTESIS (ESPECÍFICA)  POR AMPUTACIÓN TRANSFEMORAL al 100%.

Por medio de una Acción de amparo se ordenó a OSDE para que en el plazo de DOS DÍAS proceda a brindar al actor la cobertura100% de una PROTESIS POR AMPUTACIÓN TRANSFEMORAL (ESPECÍFICA).

Se presenta en el estudio el SR.M. G. I, nos señala que se encuentra asociado a OSDE BINARIO (en adelante OSDE)  y tiene condición de Persona con discapacidad presentando amputación transfemoral en miembro inferior izquierdo lo cual le impide trasladarse de manera autónoma e independiente resultando para ello indispensable el uso de una prótesis acorde con su actividad  descripta por su médica tratante, que le permita impulsar la pierna sin mucho esfuerzo físico. Indica que se encuentra utilizando desde el año 2.015, momento en que la  recuperación y rehabilitación de las lesiones sufridas en un accidente automovilístico, progresivamente se lo permitieron. Refiere que lamentablemente los resultados y experiencias durante los primeros años como amputado no fueron óptimos, se trató en distintas ortopedias, por lo que como última opción solicitó a OSDE algún tipo de solución para paliar la tan dura situación que estaba viviendo desde hacía más de cinco años. Nos explica  que en respuesta de ello, OSDE,  recomendó al paciente como lo mejor y más destacada en el país a la Ortopedia B….., ubicada en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, y fue derivada a sus efecto como profesional destacada de  OSDE, a la médica fisiatra……, también con domicilio en la Ciudad Autónoma, por lo que inmediatamente tomo un turno con ella. Manifiesta que a partir de ese momento, su vida dio un giro satisfactorio, después de muchos años comenzó a caminar de manera progresiva, fue sintiéndose más cómodo, motivado gracias al profesionalismo de su médica  tratante y a la idoneidad de la Ortopedia a la que lo había derivado OSDE. Señala que satisfactoriamente pudo comenzar a caminar durante trayectos más  largos, en forma paulatina  fue animándose a realizar ejercicios físicos y finalmente comenzó a ejercer su profesión nuevamente.             Al pasar los años fue sintiendo algunos dolores lumbares, musculares y gran cansancio al finalizar su día, y fue allí cuando decidió, en pos de continuar mejorando su calidad de vida, exponer la situación a su médica tratante y fue ella que luego de practicarle un exhaustivo análisis  le mencionó que su prótesis había cumplido su vida útil y le prescribió en base a su edad y aptitud, reponer  el pie y cono de enchufe por el mismo modelo que estaba utilizando, pero cambiando la rodilla por un microprocesador C-Leg que le permita mejorar algunas prestaciones , sentir menor cansancio, más liviandad, adaptación a distintos tipos de velocidades, cadencia en forma automática sin tener que pensar en los pasos y carga a trasladar con respecto a la que actualmente está utilizando, como así también  comodidad ante los cambios de superficie, este teniendo en cuenta lo que se función  laboral y actividad diaria, le demanda día a día. Señala que por ello la médica tratante solicitó la prótesis de referencia.

 A partir de ese momento, no relata todos los innumerables trámites que realizó ante la prepaga, desde pedidos verbales, cartas administrativas, solicitudes de autorización, etc. Manifiesta que ante los incansable y reiterados pedidos efectuados por él, y la exigua respuesta de OSDE , una vez más solicitó a OSDE BINARIO la resolución de su pedido de cambio de prótesis, siendo citado cuatro  meses después. Allí ,  le anticiparon  que debido al desgaste de la prótesis iban a cubrirle la reposición del mismo pie, rodilla y cono de enchufe que estaba utilizando, pero no la rodilla con microprocesador C- Leg, prescripta por su médico tratante  Dra. P.M.N de fecha 20 de Octubre .Todo ello,  porque OSDE entendía  que el paciente se encontraba bien con el equipamiento que estaba utilizando.

Luego de escuchar el relato y evaluar toda la documentación aportada por el Sr. T.LG.I  en primer lugar decidimos emplazar fehacientemente a OSDE por carta documento, la cual fue rechazada, a los efectos de no permitir que la prepaga continúe vulnerando así su derecho de mejorar la calidad de vida, decidimos iniciar Acción de Amparo a los efectos de solicitar a V.S  ordene medida cautelar a los efectos que la demandada OSDE cubra la prótesis por amputación transfemoral, indicada por su médico tratante y no una genérica que proponía la misma. En el lapso de una semana obtuvimos la medida cautelar ordenada por el Juez de Primera instancia Federal donde: RESUELVIO:     I- Hacer lugar a la acción de amparo interpuesta por T. G. I en contra de  OSDE BINARIO  (ORGANIZACIÓN DE SERVICIOS DIRECTOS EMPRESARIALES) y en consecuencia condenar a la demanda para que en el plazo de DOS DÍAS proceda a brindar al actor  la cobertura100% de una PROTESIS POR AMPUTACIÓN TRANSFEMORAL (ESPECÍFICA).

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AMPARO CONTRA OSOCNA  Y OSDE PARA CONTINUAR EN LA PREPAGA LUEGO DE LA JUBILACION DERIVANDO APORTES.

Se presenta  en el estudio la Sra. A.P  quien trabajo toda la vida en Telefónica Argentina, tenía como obra social OSOCNA ,quien por su parte le proveía como plan superador Osde 210  -al momento de obtener el beneficio jubilatorio- .Ambas entidades le negaron la opción de continuar con su prepaga de toda la vida a ella y a su grupo familiar primario.

Una de las preguntas más frecuentes del estudio es si al momento de jubilarse, las personas pueden continuar con su obra social y/o prepaga de toda su vida o tienen que pasar de forma compulsiva al Pami.

                       Allí es donde evaluamos la situación y decidimos iniciar la Acción de amparo, por medio de la cual el Juez Federal resolvió a su favor.

                          a) ordenar a OSOCNA  , que reincorpore y/o mantenga como afiliada obligatorio en el Plan Osde 210  al amparista y su grupo familiar, sin limitaciones temporales ni presupuestarias y conforme lo decidido por la Excma. Cámara Federal (Sala III, causasn°411/2013 del 27/03/13 y 4150/2013 del 10/09/13), en cuanto a que: “los aportes a cargo de los beneficiarios comprendidos en el inciso b)del artículo 8 de la ley 23.660 serán deducidos de sus haberes por los organismos que tengan a su cargo la liquidación de dichas prestaciones, debiendo ser transferidos a la orden de la respectiva obra social”, y el artículo 16 de la ley 19.032 dice que “los jubilados y pensionados obligatoriamente comprendidos en cualquiera de las obras sociales mencionadas en el artículo 1 de la ley 18.610, aportarán únicamente al Instituto creado por la presente, manteniendo sin embargo su afiliación a aquéllas, con todos los derechos y obligaciones que los respectivos estatutos orgánicos y reglamentaciones determinen” y “el instituto deberá convenir con las respectivas obras sociales los reintegros que correspondan por los servicios que prestan a los jubilados y pensionados. Así pues, las leyes 23.660 y 23.661 tienen como cometido principal proteger la salud pública de sus afiliados en base a los principios de igualdad e integridad, por ende están obligados a prestar servicios a todos los afiliados sin ningún tipo de discriminaciones”. En resumen, el cobro de los aportes mensuales deberá ser efectuado de conformidad con la modalidad dispuesta por el artículo 16 de la ley 19.032, artículo 1 de la ley 18.610 y demás normativa citada.

                          b) ordenar a OSDE mantener la relación contractual con la actora  Y su grupo familiar en las mismas condiciones anteriores en que estaba vinculada a ésta en virtud de su relación con OSOCNA, abonando, en su caso, las diferencias entre los referidos aportes y el valor de la cuota al Plan210.

                       Si estás pasando por una cuestión similar donde la obra social y/o te niegan el derecho a continuar como afiliado y te comunican que tu única salida es afiliarte al Pami .Necesitas saber que esto no es asi!

Contactate con nosotros sabemos como ayudarte. Somos especialistas en Amparos de salud .Contacto 01161899384 o a scestudiodeabogados@mail.com

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AMPARO CONTRA SWISS MEDICAL POR AUMENTOS INDEBIDOS  A PARTIR DE LOS 61 AÑOS.

En la actualidad es muy frecuente que las prepagas facturen un aumento en la facturación de las prepagas a partir de que el afiliado cumple 61 años. Estos son aumentos indebidos, habida cuenta que las mismas solo pueden hacer aumentos, cuando los declara el Ministerio de salud. Pero tenemos innumerables casos en el estudio, donde las personas nos muestras los aumentos que van teniendo que no están autorizados, por lo tanto son indebidos y arbitrarios.

El remedio procesal para hacer cesar esta violación es hacer un Amparo por aumento indebido.

Las preguntas más frecuentes son:

 ¿En qué momento se puede iniciar el amparo?

               El amparo se puede iniciar en cualquier momento. Aun en la feria judicial .Ya que el mismo es la vía más rápida y expedita de hacer valer un derecho.

 ¿Cuánto tarda un amparo?

                 Según el Juzgado Federal que toque, tenemos que hablar de entre 15 días y un mes para que el juez dicte una medida cautelar.

¿Qué es la medida cautelar?

                   Es la orden que resuelve el juez donde impone a la prepaga abstenerse de continuar facturando aumentos indebidos.

 ¿Qué sucede si la prepaga no cumple?

                  Por lo general cumple de inmediato. Caso contrario se denuncia el incumplimiento ante el juez y este impone una multa diaria hasta que cumpla.

Para graficar más el tema vamos a hablar del último caso de éxito que tuvimos en el estudio de fecha 7 de Marzo de 2022 sobre un AMPARO QUE PRESENTAMOS POR AUMENTOS INDEBIDOS DE CUOTAS CONTRA SWISS MEDICAL.

Se presentó el Sr. G. G. M, (lo nombraremos con sus iniciales por una cuestión de privacidad) y nos explicó  que a partir que tanto el cómo su cónyuge al cumplir 61 años comenzaron a tener un 36% más en su facturación de prepaga. Agrego que ha efectuado reclamos con  Swiss Medical, los cuales no fueron contestados satisfactoriamente, ni por correo ni en forma telefónica. Explico, también, que frente a esta angustiante situación con fecha 8.11.2019 inició la denuncia y el correspondiente Reclamo administrativo en el Ministerio de Salud por el aumento indebido que venía sufriendo a partir del mes de Noviembre de 2019, quien con fecha 26.03.2020 falló a su favor ordenando e intimando a la devolución de lo cobrado indebidamente, y no autorizado por el Ministerio de Salud, en conformidad a la normativa vigente. Cabe señalar que, dentro de este acotado marco cognoscitivo, no se logra advertir los argumentos relacionados con la proporcionalidad del ajuste y con la racionalidad de su aplicación inmediata después de la edad señalada, sin consideración alguna a la situación particular del demandante y a la falta de aprobación del aumento por parte de la autoridad pertinente. Esta circunstancia permite admitir que la demandada habría decidido aumentar el valor de las cuotas por motivos vinculados a la edad sin la autorización de la autoridad de aplicación de acuerdo con lo previsto por la ley 26.682 y sus reglamentaciones, así como también en contra de la disposición dictada por la Gerencia de Atención y Servicios al Usuario del Sistema de Salud de la Superintendencia de Servicios de Salud; circunstancia que también tiene por acreditado el requisito de la verosimilitud del derecho(CNCCFed., Sala I, causa 7716/18 del 19/02/169).Como señalamos anteriormente , la Superintendencia fallo a su favor íntimo y ordeno  a Swiss medical a no continuar con los aumentos indebidos. Cuestión que la prepaga no contestó y guardo silencio frente a esta resolución del Ministerio.

                     Así entonces frente a la situación descripta, en el mes de Febrero de 2022, iniciamos rápidamente una   acción de amparo y solicitamos  la medida cautelar  a fin de que SWISS MEDICAL se abstenga de incrementar la cuota de su persona y su esposa y cese de aplicar el aumento desproporcionado, abusivo, excesivo e irrazonable del valor de su cuota por cuestiones de edad. Solicitamos también que Swiss Medical debía  adecuar los importes que le hubiesen correspondido y sido facturados en los meses subsiguientes. En el caso del Sr. M, los correspondientes al periodo de Octubre a Noviembre del 2019 .En el caso de su cónyuge que adecuen los importes de los meses subsiguientes a Febrero del 2021 momento de cumplir los 61 años de edad. Todo ello conforme que el aumento aplicado en razón del cambio de rango etario del Sr M G y su cónyuge, resulta ser un aumento no autorizado por la Superintendencia de salud, normativa vigente. Ambos son  afiliados a Swiss Medical aproximadamente hace 20 años. El Sr. M cumplió los 61 años el 4.10.2019 y su esposa el 08.01.2021, al mes posterior y sin aviso previo comenzó a sufrir aumentos indebidos y excesivos en concepto de edad. Cuenta que Swiss Medical realizó un incremento de más de 36% en la cuota mensual por razones de edad, lo que contraría lo dispuesto en el art. 17 de la Ley 26.682.

Conforme al amparo iniciado y con fecha 7 de Marzo el Juez  resolvió la medida cautelar y textualmente resolvió:……Hacer lugar a la medida cautelar solicitada. En consecuencia, previa caución juratoria que se tiene por cumplida con la presentación del escrito de inicio, deberá la demandada Swiss Medical S.A. dejar sin efecto los aumentos por edad del Sr. M y su esposa, a partir del dictado de la presente. Asimismo, deberá abstenerse de aplicar futuros aumentos no autorizados por la autoridad de aplicación. Todo ello hasta el dictado de la sentencia definitiva. JUZGADO CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL 3.Fecha de resolución 7 de Marzo de 2022.

Si estás pasando por una cuestión así, donde la obra social y o prepaga está vulnerando tus derechos fundamentales, comunícate con nosotros. Somos especialistas en Derecho a la Salud, nos avalan 20 años en la especialidad. Comunicate por whatsapp al 01161899384 o a scestudiodeabogados°gmail.com.

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QUE DERECHOS TENES FRENTE A LA OBRA SOCIAL CON UN TEMA DE DISCAPCIDAD?

¿Cuáles son las coberturas que te corresponden por discapacidad?

COBERTURAS Y PRÁCTICAS.

En el caso de las personas con discapacidad no incluidas dentro del sistema de las obras sociales, y en la medida que estas o las personas de quienes dependan no puedan afrontar los servicios, será el Estado el encargado de, a través de sus organismos, cumplir con las prestaciones básicas.

Coberturas en discapacidad que por derecho te corresponden.

 La ley 24.901  establece un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad.

De esta manera, las obras sociales  y prepagas, tienen la obligación de cubrir el total de las prestaciones básicas.

En el caso de las personas con discapacidad no incluidas dentro del sistema de las obras sociales, y en la medida que estas o las personas de quienes dependan no puedan afrontar los servicios, será el Estado el encargado de, a través de sus organismos, cumplir con las prestaciones básicas.

¿Cuáles serían las prestaciones básicas la ley  24.901?

Prestaciones preventivas: La madre y el niño/a tienen garantizados desde el momento de la concepción, los controles, atención y prevención adecuados para su óptimo desarrollo físico-psíquico y social.

Prestaciones de rehabilitación: Son las acciones que tienen por objeto la adquisición y/o restauración de aptitudes para que un persona con discapacidad, alcance el nivel psicofísico y social más adecuado para lograr su integración social.

Prestaciones terapéuticas educativas: Acciones tendientes a promover la restauración de conductas desajustadas, adquisición de adecuados niveles de autovalidamiento e independencia, e incorporación de nuevos modelos de interacción.

Prestaciones educativas: Acciones de enseñanza-aprendizaje mediante una programación sistemática específicamente diseñada según requerimientos de cada tipo de discapacidad.

Prestaciones asistenciales: Tienen por finalidad la cobertura de los requerimientos básicos esenciales de la persona con discapacidad (hábitat-alimentación y atención especializada).

Esta es  una ley promulgada  el objeto de brindarles a las personas con discapacidad una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos.

Para conocer más sobre la  ley 24.901 entrá en: http://servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/45000-49999/47677/norma.htm

Ahora bien, a partir de aquí es donde comienzan algunos problemas con las obras sociales y prepagas:

1. Las obras sociales tienen a su cargo la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la mencionada ley.

     • Los beneficiarios deben recibir las prestaciones que indiquen los profesionales médicos que darán la orientación para servicios y tratamientos específicos.

       • Los beneficiarios deben acreditar su condición presentando el Certificado de Discapacidad emitido por autoridad competente.

       • Las prestaciones que corresponden a la discapacidad acreditada se brindan al 100%. Por tratarse de una cobertura integral, excede a la establecida en el Programa Médico Obligatorio (PMO).

Aquí radica el problema con la famosa respuesta que da la obra social NO SE ENCUENTRA EN EL PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO, comúnmente llamado (PMO).

Que es el PMO? El Programa Médico Obligatorio (PMO) es una canasta básica de prestaciones a través de la cual los beneficiarios tienen derecho a recibir prestaciones médico asistencial. Tal como dice la frase son PRESTACIONES BASICAS, la ley fue modificando este PMO y hoy día entran casi todas las prestaciones. Por ello en cuanto escuchemos que la obra social pronuncia no entra en el PMO (ya tenes que saber que no le quieren dar curso a la cuestión).

Por otra parte y continuando con las coberturas:

                    • Los medicamentos que son inherentes a la patología específica, se brindan al 100%.

                • Las obras sociales deben otorgar las prestaciones que se requieran, independientemente del apoyo financiero que les otorgue la Administración de Programas Especiales (APE).

COBERTURA

• Rehabilitación ambulatoria y en internación

• Centros de Estimulación Temprana

• Hospital de Día

• Centro de Día

• Centro Educativo Terapéutico

• Prestaciones Educativas

• Hogar

• Residencia

• Pequeño Hogar

 PRACTICAS:

• Consultas médicas

• Fisioterapia

• Kinesiología: Otro tema importante a tener en cuenta, es que las sesiones de kinesiología se pueden solicitar a domicilio, si la situación lo amerita. Para no tener que sobrecargar al paciente de tratamientos todos los días de la semana.

• Terapia Ocupacional

• Psicología

• Fonoaudiología

• Psicopedagogía

• Odontología

• Apoyo a la integración escolar

• Formación laboral y/o rehabilitación profesional

• Transporte .Es muy importante en este punto saber que el transporte que es usado para ir a las terapias tanto de ida como de vuelta tienen que ser pagados al 100%.

          Por lo general depositan el dinero en una cuenta bancaria .Muchas obras sociales y prepagas tardan o no le dan mucha importancia a este concepto .Por lo general  se acumula mucho dinero debido a las distancias y a la cantidad de prestaciones que debe hacer la persona por semana .El afiliado o el respectivo representante continua pagando  estas distancias que son muy largas y onerosas .Aquí es donde hay que ponerle mucho énfasis en la cuestión ,no solo para que abonen lo debido ,sino para que regularicen la situación en adelante. Ellos tienen la obligación de hacer el efectivo pago en tiempo y forma y no proporcionar otro caos familiar, más allá de las terapias del tratamiento.

• Cobertura al 100%:

 –Apoyos técnicos

 –Prótesis y ortesis

 –Audífonos

Caso de éxito del estudio debido a que los padres de J.L (le pondremos iniciales ) para reservar su identidad .Cansados de no recibir las prestaciones médicas solicitadas , no recibir los reintegros en concepto de transporte , de terapias  y demás cuestiones que necesitaba el niño para su total desarrollo .Concurrieron al estudio e Iniciamos un Recurso de Amparo contra OSDE J.L  padece parálisis cerebral, tipo tetraparesia espástica, probable secuela de prematurez e hipoxia perinatal, con compromisos sensoperceptuales visuales y vestibulares asociados a Síndrome de Westa fin de obtener de la demandada la cobertura total, integral y definitiva de las siguientes prestaciones:

El Juez resolvió mediante la medida cautelar:1) Reconocimiento total de las horas de rehabilitación y readecuación de todos los aranceles por las prestaciones que se le brindan al menor. 3) La cobertura al 100%  de las sesiones de fonoaudiología/neurolingüística, sin perjuicio de las modificaciones que se dieren en el futuro. 4) Se mantenga la cobertura que en forma parcializada se le brinda por la demandada y que consiste en: a) Centro educativo terapéutico, jornada doble, b) Neurolingüística, c) Transporte hasta el Centro Educativo Terapéutico,   y medicamentos, al 100% por reintegro. e) El reintegro con más sus accesorios, por las sumas que han sido efectivamente desembolsadas, derivadas del no reconocimiento de las diferencias por adecuación de los valores de cada prestación, dejando a salvo el derecho de obtener la cobertura integral, total y definitiva que legalmente le corresponde por su condición de discapacitado frente a las múltiples patologías que padece.”

                     Si estás pasando por trámites burocráticos y agotadores con la obra social y /o prepaga .No permitas que violen tus derechos a la salud.

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AUMENTOS DE CUOTAS EN PREPAGAS POR RAZONES DE EDAD.AMPAROS DE SALUD.

Hoy en día, es muy común que las empresas de medicina prepaga empleen constantes aumentos por edad . La ley permite poner un freno a este obrar ilegítimo de las prepagas, más aún en el actual contexto de pandemia, en el que la gente además de cuidar su economía, pretende seguir cuidando especialmente su salud”.

                      Así, es como llegó una clienta de 36 años de edad, exponiendo que la prepaga OSDE le había impuesto un aumento por edad. Iniciamos la vía administrativa y posteriormente una ACCIÓN DE AMPARO,  luego de que la empresa de medicina prepaga elevará el precio de su plan en un 75%, por el hecho de haber cumplido 36 años de edad. Más allá de respaldarse en la Ley de Medicina Prepaga (26.682), pusimos  especial énfasis en la aplicación de la Ley 24.240 (de Defensa del Consumidor) dado que “entre las partes suscribieron un contrato de consumo de medicina prepaga”. En consecuencia el Juez de primera instancia ordenó a OSDE a “abstenerse de incrementar la cuota” de una usuaria “con fundamento en la edad de la actora”, debiendo facturarle la cobertura básica como hasta enero de 2018, sin el aumento no autorizado.

                Por otra parte, la sentencia  señala que “la diferenciación de la cuota por plan y por grupo etario sólo podrá darse al momento del ingreso del usuario al sistema. Una vez ingresado al sistema, la cuota sólo podrá modificarse por los aumentos expresamente autorizados, con excepción del régimen establecido para aquellos que alcancen los SESENTA Y CINCO (65) años de edad y que no cuenten con DIEZ (10) años de antigüedad continua en la misma entidad comprendida en los alcances de esta reglamentación”, a la vez que recordaron que “la relación de precio entre la primer franja etaria y la última no puede presentar una variación de más de TRES (3) veces, siendo que la primera franja será la menos onerosa y la última la más onerosa.”

           Si estás pasando por una situación similar ,tenes que saber que : los únicos aumentos que pueden aplicarse a quienes cuentan con una prepaga, son aquellos aprobados por la Superintendencia de Servicios de Salud, que son los que se notifican y suelen salir publicados en los medios.

             Comunícate con nosotros, podemos ayudarte!. Somos especialistas en Amparos de Salud .

               Envianos un whatsapp al 0116 189-9384 o un email a scestudiodeabogados@gmail.com .S&C ESTUDIO JURIDICO.

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SABIAS QUE LAS PREPAGAS NO PUEDEN AUMENTARTE LA CUOTA POR RAZONES DE EDAD Y/O AUMENTO DE RANGO ETARIO ?

Muchas prepagas al cumplir el afiliado la edad de 60 años y/o de 65 años ,incrementan la cuota de una forma desmedida .Así ,llegando a ser casi imposible de pagar. La prepaga comunica al afiliado ,que el aumento se efectúa por ley .Si bien hay aumentos que están permitidos, por estar  ordenados  por el Ministerio de Salud  ,los aumentos indebidos por razones de edad no lo están. Aquí es donde se vulnera   los derechos fundamentales  de la salud .
La señora G.B S. llego a nuestro estudio ,con la problemática ,que venia sufriendo aumentos indebidos desde el año 2017 .Así decidimos iniciar la  Acción de Amparo contra OSDE a fin de que “…cese de aplicar el aumento desproporcionado ,abusivo, excesivo e irrazonable del valor de su cuota por cuestiones de edad y que reintegre lo cobrado con más los intereses correspondientes” 

II.- El señor Juez de primera instancia hizo lugar a la demanda y ordenó a OSDE que facture al actor el monto de la cuota a valores de junio de 2017 en la suma de $8458,40 con más los incrementos autorizados por la Superintendencia de Servicios de Salud, e impuso las
costas a cargo de la demandada .

Si estas pasando por una situación así ,podes llamarnos al 01161899384.Podemos ayudarte! No permitas que te vulneren tus derechos fundamentales a la salud .Estudio S&C Especialistas en Amparos a la salud.

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Afiliado a OSECAC como monotributista, al momento de jubilarte podes continuar con la misma. Es tu derecho .

La mera circunstancia de haber obtenido la jubilación no implica -sin más- la transferencia como beneficiario al (PAMI) Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados, y está obligada la obra social a reafiliar al actor desde que ha manifestado expresamente su voluntad en el sentido de continuar gozando de la cobertura.

2.-La decisión de cambiar la cobertura a favor del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados tiene carácter facultativo y requiere una manifestación inequívoca de los afiliados que alcanzan la jubilación para que cesen los compromisos contraídos por la obra social originaria, no autorizándose a presumir renuncia tácita del jubilado al servicio de salud que lo amparaba por el hecho de haberse jubilado.

El art. 16 de la ley 19.032 no autoriza a presumir renuncia tácita del jubilado al servicio de salud que lo amparaba y que la ausencia de constancias acerca de esa opción obsta a tener por válida la transferencia producida sin una expresa voluntad en tal sentido».

Por su parte, la Ley de Obras Sociales 23.660, especialmente su art. 8, y su decreto reglamentario 576/93, confirmaron que la mera circunstancia de jubilarse, no implicaba automáticamente la transferencia del beneficiario al PAMI, sino que subsistirá para el ex trabajador el derecho de permanecer en la obra social que le prestaba servicios hasta entonces; conclusión que, a su vez, es ratificada por el art. 20, Ley 23.660 y su norma complementaria, al disponer que cuando el afiliado escogiese un agente de seguro distinto del PAMI, este debe transferir en igual plazo el monto equivalente al costo de módulo de régimen de atención médica especial para pasivos, que se garantiza a todos los jubilados y pensionados.

El art. 9 de la misma ley establece que quedan incluidos también en calidad de beneficiarios de las obras sociales los grupos familiares primarios del afiliado titular.

A su vez, y dentro del marco jurídico aplicable, el art. 8 del decreto 292/95 dispone que ningún beneficiario del Sistema Nacional del Seguro de Salud podrá estar afiliado a más de un Agente, ya sea como beneficiario titular o como miembro del grupo familiar primario.Y a continuación señala que «.En todos los casos éste deberá unificar su afiliación»

Si estas pasando por la negativa de tu obra social a continuar con ella luego de jubilarte ,contáctanos al 01161899384.Podemos ayudarte !

Fuente:https://aldiaargentina.microjuris.com/2016/11/15/si-quien-se-ha-jubilado-no-opto-por-el-cambio-de-obra-social-esto-no-puede-tener-lugar-de-modo-automatico/

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GERIATRICO -EL DEBER DE PAGAR DE LAS OBRAS SOCIALES-CASO DE EXITO DEL ESTUDIO.LA OBRA SOCIAL (IOSFA )PAGO TODOS LOS REINTEGROS DEBIDOS POR LA INTERNACION DE LA SRA R.L .

INTERNACION GERIATRICA-SABIAS CUALES DERECHOS TENES? CASO DE EXITO DEL ESTUDIO .

Muchas personas no saben que en el caso de necesitar geriátrico ,frente a las necesidades de atención ,medicación e internación tienen muchos derechos ,que deben ser pagados en la mayoría de los casos al 100% por la obra social o prepaga . Este es el momento que hay que tener en cuenta y saber que el derecho ampara a nuestros adultos mayores y/o a toda aquella persona que necesite internación geriátrica, siempre que la persona presente una discapacidad comprobada .Así es como la obra social y/o prepaga deberá prestar servicio al 100%.

Vale destacar que la Convención Interamericana de la protección de los derechos humanos de los adultos mayores en su artículo 12 dice:

………..La persona mayor tiene derecho a un sistema integral de cuidados que provea la protección y promoción de la salud, cobertura de servicios sociales, seguridad alimentaria y nutricional, agua, vestuario y vivienda; promoviendo que la persona mayor pueda decidir permanecer en su hogar y mantener su independencia y autonomía.…….

Caso de éxito del estudio,por medio del cual L.Y.F nos contacto en representación de su madre R.L afiliada  a IOSFA de 83 años jubilada de La Fuerza Aérea, a los   efectos de solicitar todo lo adeudado por su obra social al geriátrico donde se encuentra su madre . Nos señalo que reiteradas veces se presento en la obra social y dichos reclamos siempre fueron infructuosos, por lo expuesto paso a detallar en la situación de su madre R. L.

Historia clinica de la paciente:

1.-Con fecha 25 de Julio de 2018 los médicos neurólogos del  Hospital aeronáutico Central (Hospital central de IOSFA),recomendaron finalmente que debía comenzar los trámites para ingresarla a un geriátrico .Así es como  la Dra. S. B (MN …..) RECOMIENDA LA EXTERNACION DE DICHO HOSPITAL Y EXPIDE UN CERTIFICADO PARA QUE LA FAMILIA TRAMITE EL TERCER NIVEL (INTERNACION GERIATRICA).Su madre a esa altura ya no podía hacer nada por su propio medio .Así fue ,como se la interno en un Instituto de Geriatría y Rehabilitación  en la localidad de Canning (Provincia de Buenos Aires ). El mismo se eligió por el monto de la cuota, habida cuenta que otros lugares eran absolutamente inaccesibles .Al principio (en Septiembre de 2018) IOSFA pagaba el 50 % del monto de cuota que era de $44.200 , a la fecha de interponer la acción 26 de Diciembre de 2020 accedía a $75.000 aprox mensuales. En el mes de Julio de 2020 dicha obra social de forma unilateral y sin mas explicaciones dejo de pagar .en el mes de Septiembre de 2018 .Y a la fecha el monto es de $84.554,79 .Con mucha lucha , esfuerzo de su parte y sin saber q hasta el mes de Julio de 2020 dejaron de depositar el pago en el geriátrico generando así una deuda casi imposible de pagar por parte de sus familiares .

Mes Agosto $74.300      tasa de interés $8.888,81.

Sept-$75.845 tasa de interés $6.786.

Serv adic Agos-20 $12.868,89  tasa de interes373,65.

Mes Oct $73.100 tasa de interés $4398,72.

Mes de Nov 20 $97,574.67 tasa de interés $2833,26.

Dic 20 $84,554,79 .

Ascendiendo al momento en una suma total e impaga de $ 489.429,95 .

En consecuencia con fecha 4 de Diciembre de 2020 por medio de carta documento la Sra. LYF recibió de parte del geriátrico con una intimación bajo apercibimiento:1) De resolver el contrato dentro de los 30 días de notificada la presente ,quienes expresan que se verán obligados a efectuar el retiro de su madre de la institución y solicitar el traslado a un establecimiento geriátrico de su cobertura. Vale destacar que IOSFA solo tiene un geriátrico en Barrio Uno Ezeiza –que solo están abuelos en estado vegetativo –por ello la misma obra social accedió al traslado al geriatrico de Canning y el pago de la misma Por otra parte intiman a  iniciar las acciones legales para el efectivo cobro de las sumas adeudadas con más intereses ,gastos, costos ,costas, interesas ,honorarios profesionales y daños y perjuicios que su incumplimiento pudiera ocasionar hasta el efectivo retiro de la afiliada madre .

                             Frente a la desesperación que amerita el caso la Sra L.Y.F se contacta con nosotros y comenzamos a trabajar ,judicializando el tema .                      

                              En consecuencia obtuvimos que en el plazo de 15 días IOSFA:1) Reintegre el monto debido y devengado correspondiente a los meses de junio ,Julio, Agosto, septiembre ,octubre ,noviembre y Diciembre de 2020 .

2) Cubran la medicación crónica al 100% y los tratamientos médicos que por su enfermedad  necesita de por vida al 100%.

3) Que aumenten el pago por los servicios geriátricos ya que IOSFA quería continuar pagando el mismo valor de dos años atrás.

                              Si te encuentras en una situación similar no dudes en contactarte con el estudio al 01161899384 y juntos defenderemos tus derechos .

SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS Amparos contra obras sociales

COMO JUBILARSE Y MANTENER LA MISMA OBRA SOCIAL?¿Sabía UD que puede jubilarse y mantener la cobertura de salud de la cual gozaba mientras estaba en actividad?

COMO JUBILARSE Y MANTENER LA MISMA OBRA SOCIAL?¿Sabía UD que puede jubilarse y mantener la cobertura de salud de la cual gozaba mientras estaba en actividad? Es su derecho permanecer en su obra social o medicina prepaga después de jubilado, derivando allí los descuentos de su recibo de haberes. No pueden obligarlo a pasar a PAMI. Sin embargo, este derecho pocas veces es reconocido y respetado.Una de las mayores preocupaciones que tienen quienes están próximos a jubilarse, es qué sucederá con su cobertura de salud. Acostumbrados a estar afiliados a una obra social o empresa de medicina prepaga que le brindan sus prestaciones en tiempo y forma, habituados a atenderse con los mismos médicos desde hace años, los aterra la idea de pasar al ineficiente PAMI. Su burocracia, demoras y escasos prestadores, implican un brutal descenso en la calidad de atención de la salud, justo en la etapa de la vida en la cual más la necesitan.

En la búsqueda de opciones, los futuros jubilados preguntan en sus obras sociales si pueden permanecer afiliados una vez que se retiren, descontando los aportes de su recibo de jubilación, tal como lo vienen haciendo en su recibo de sueldo. La respuesta -invariablemente- es la misma: le responden que NO. A las empresas de salud no les interesa tenerlos entre sus clientes, porque demandan muchos servicios. Entonces, directamente los expulsan del sistema, o bien les exigen el pago de cuotas exorbitantes para que se vayan solos.

Entonces, al nuevo jubilado, con un ingreso que siempre es menor al salario que cobraba antes de retirarse, no le queda otra opción que afiliarse a PAMI y afrontar lo que venga. Lo hace pensando que no hay otra alternativa, cuando en realidad ello no es así.

Es que en realidad, todos tenemos el derecho de permanecer en nuestra obra social o empresa de medicina prepaga una vez que estamos jubilados. Es un derecho consagrado en las leyes 19.032 y 23.660. Al igual que los trabajadores activos, tenemos el derecho de optar entre conservar nuestra cobertura, o afiliarnos a PAMI. Y si decidimos permanecer donde estamos, tenemos el derecho a contar con la misma cobertura, en las mismas condiciones, con los descuentos mensuales que nos hacen en nuestro recibo de haberes jubilatorios.

Lo que sucede es que este es un derecho muy poco conocido por la mayoría de la población, y las empresas de salud se abusan de ese desconocimiento. Cuando un afiliado suyo pretende permanecer como tal luego del cese laboral, lo convencen de que eso no se puede y que la única opción que tienen es pasarse al PAMI. Por ese motivo, hay que asesorarse con un abogado especialista en seguridad social, que pueda hacer valer su derecho a elegir frente a la negativa del prestador de salud.

La opción debe ejercerse en el momento en que UD es intimado a iniciar los trámites de jubilación, o bien apenas iniciado el expediente jubilatorio. En esos momentos, es fundamental buscar el asesoramiento de un profesional especializado, para mantener la cobertura de salud para sí y para todo el grupo familiar. Si se dejan pasar esas instancias, luego puede ser demasiado tarde y tal vez no haya vuelta atrás. Contactate con nosotros por whatsapp al 01161899384 .