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Sabias que si te afilias a una prepaga y luego padeces algún tipo de enfermedad ,no te pueden desafiliar explicando que falseaste la declaración jurada?.

Una de las consultas mas frecuentes en el estudio ,es cuando vienen las personas quienes han adquirido un plan en alguna medicina prepaga y al poco tiempo se anotician que tienen algún tipo de patología y necesitan comenzar con tratamientos o estudios al respecto .Las prepagas les dan de baja con la escusa que han falseado la declaración jurada al momento de la afiliación.

Esto es absolutamente inviable, habida cuenta que muchas veces las personas comienzan con algún tipo de dolencia y /o patología luego de la afiliación.Por ejemplo pueden aber sufrido un golpe importante con meses de anterioridad y ello no significa que es un falseamiento de declaracion jurada.

Aquí te dejamos un fallo ,donde el juez ordeno la reafiliacion de una persona ,por la baja unilateral que había hecho Galeno alegando falseamiento de declaración jurada.

Partes: A. M. A. c/ Galeno Argentina S.A. s/ amparo ley 16.986

Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de Bahía Blanca

Fecha: 22-feb-2022

Cita: MJ-JU-M-136350-AR | MJJ136350 | MJJ136350

Empresa de medicina prepaga debe dejar sin efecto la baja unilateral basada en el supuesto falseamiento de la declaración jurada de antecedentes médicos por parte de la amparista, reincorporándola con la cobertura de salud pactada al tiempo de la contratación.

Sumario:

1.-Corresponde que la empresa de medicina prepaga deje sin efecto la baja unilateral de la amparista y proceda a su reincorporación, ya que aquella no ha logrado acreditar la mala fe de la actora al contratar su afiliación a su plan médico asistencial y, específicamente, al suscribir la declaración jurada de antecedentes médicos, carga probatoria que se encontraba a su cargo; si bien en el certificado médico emitido consta que el cuadro médico de la amparista se hallaba en estudio desde antes de la afiliación, dicha expresión se refiere al momento en que ésta comenzó con los síntomas de dolor en algunas articulaciones, los que, desprovistos de diagnóstico médico en tal momento, por si solos no alcanzaban a configurar una patología o enfermedad preexistente en los términos que establece la normativa para activar el deber de incluirla en la declaración jurada.

2.-Atento a que la actora no poseía diagnóstico médico alguno al momento de afiliarse a la prepaga, sino simplemente molestias sin significación ni clasificación médica alguna, no puede razonablemente, y dentro de los parámetros de la buena fe contractual, exigírsele que consigne en la declaración jurada de antecedentes médicos lo que no era conocido por ella aún.

3.-Toda vez que a las partes del contrato de medicina prepaga las liga un lazo contractual, las conductas desplegadas por los protagonistas se hallan regidas por la buena fe lealtad, tanto en el momento de la celebración del acuerdo, al efectuar su interpretación, en la dinámica del desarrollo y cumplimiento de las previsiones de la convención, así como al tiempo de su fenecimiento.

Fallo:

Bahía Blanca, 22 de febrero de 2022.

VISTO: Este expediente N° FBB 373/2020/CA1, caratulado: «A., M. A. c/ Galeno Argentina SA s/ Amparo Ley 16.986», venido del Juzgado Federal de Santa Rosa, La Pampa, para resolver el recurso de apelación interpuesto por la demandada el 24/9/2021 contra la sentencia de fecha 23/9/2021.

El señor Juez de Cámara, doctor Leandro Sergio Picado, dijo:

1ro.) El 23/9/2021 el Sr. Juez de grado, en lo que aquí interesa, hizo lugar a la acción de amparo iniciada por M. A. A. contra Galeno Argentina S.A. y, en consecuencia, condenó a ésta a que deje sin efecto la baja unilateral, debiendo incorporar a la amparista con la cobertura de salud pactada al tiempo de la contratación (Plan 220, Galeno Azul), contra el pago de la cuota normal, conservando su antigüedad y todos los beneficios que ello conlleva, sin tener que abonar cápita y/o valor diferencial alguno, ni conceptos análogos de cualquier tipo o denominación.

Impuso las costas a la demandada y reguló los honorarios de los profesionales intervinientes en: a) .UMA equivalentes a $.(Ac. CSJN Nº 12/2021) para el Dr. Sebastián Mohamed A. b) . UMA equivalentes a $.con más .UMA, equivalentes a $.por su carácter de apoderadas, para las Dras. Mirna Isabel Kaploean y Victoria Nicole Aruz, en forma conjunta. c) .UMA equivalentes a $.con más . UMA equivalentes a $. por su carácter de apoderada, para la Dra. Romina Elisa García.

2do.) Contra dicha resolución, el 24/9/2021 interpuso recurso de apelación la representante de la demandada en el que expresó, en síntesis, los siguientes agravios: a) la realidad de los hechos resulta totalmente diferente a lo descripto por la amparista. Su mandante procedió a dar de baja los servicios y cobertura asistencial porque la actora falseó la declaración jurada de enfermedades preexistentes al momento de la afiliación, atento a que sabía de las dificultades que padecía previamente a su solicitud de ingreso.La propia actora reconoció que desde abril de 2019 se encuentra bajo tratamiento y estudio por un posible cuadro de poliartritis poliarticular a cargo del Dr. Paniego, habiendo ingresado como asociada a la prepaga el 1/7/2019; b) no se presenta la existencia de una arbitrariedad o ilegalidad manifiesta que habilite la vía de amparo intentada.

Por consiguiente, solicitó que se revoque por contrario imperio la decisión apelada o, en su caso, que se ordene la afiliación de la actora, debiéndose en tal supuesto abonar una cuota diferencial en virtud de la patología preexistente padecida por la Srta. A., cuya declaración se omitió deliberadamente al momento de la suscripción del contrato de afiliación.

Asimismo, apeló los honorarios regulados por altos.

3ro.) La actora contestó el traslado del memorial de agravios el 30/9/2021.

Por su parte, y ya en esta instancia, el 14/2/2021 se le dio intervención al Sr. Fiscal General, quien presentó su dictamen el día 22/2/2022 y propició la confirmación de la sentencia en cuanto a que la baja unilateral no fue ajustada a derecho y la modificación de lo decidido en cuanto al pago de valores diferenciales.

4to.) En el presente se encuentra bajo análisis la rescisión unilateral del contrato de medicina prepaga, llevada adelante por la empresa Galeno S.A. con fundamento en el supuesto falseamiento de la declaración jurada de antecedentes médicos por parte de la amparista, debiéndose determinar si dicha rescisión fue ajustada a derecho o si, por el contrario, cabe restituir la vigencia del contrato en los términos en que fue celebrado.

La amparista se afilió a la empresa de medicina prepaga demandada con fecha 1/7/2019. En el escrito de demanda refirió que, aproximadamente en el mes de mayo de 2019, sufrió un golpe en sus rodillas y comenzó a tener dolor en ellas.Al notar que, con el paso del tiempo, el dolor no desaparecía, y que comenzó a tener también ciertas molestias en las muñecas, intentó consultar médicos a través de su obra social anterior -OSECAC-, habiéndose realizado solo algunos pocos estudios previo a decidir afiliarse a la prepaga Galeno.

Señaló que, al afiliarse a Galeno, «suscribió la Declaración Jurada correspondiente, desconociendo absolutamente todo padecimiento que podía tener, sin siquiera sospecharlo, pues solo sufría dolores que consideraba propios de la actividad que realizaba y la delgadez que caracteriza [su] fisionomía física» y que, una vez vigente su cobertura, comenzó a atenderse con el Dr. Paniego en Santa Rosa, La Pampa. Dicho médico especificó, en el certificado acompañado a la demanda, que «asiste a la paciente desde julio del 2019 en cuadro de inflamación poliarticular en estudio desde abril del mismo año con uso crónico de corticoides, sin diagnóstico definido».

Por su parte, la demandada deduce, del pasaje que da cuenta que el cuadro se encuentra en estudio desde abril de 2019, que la Srta. A. conocía su dolencia desde antes de afiliarse y omitió introducirla en la declaración jurada de antecedentes médicos, razón por la cual decidió rescindir el contrato de cobertura de medicina prepaga que habían celebrado.

Así, el 15/1/2020 Galeno remitió carta documento a fin de informarle a la ahora amparista que «en virtud de haber tomado conocimiento conforme documentación e informes médicos por usted presentados de los cuales se desprenden antecedentes MEDICOS DE ARTRITIS DE RODILLA Y CODOS, patologías que a pesar de tener usted pleno conocimiento, ha omitido declarar al momento de su ingreso en su Solicitud de Asociación», y conforme establece el art. 9 de la ley 26682, los servicios y la cobertura asistencial serían dados de baja a partir del 21/1/2020. Esta carta documento contó con respuesta de la Srta. A.el 21/1/2020, mediante la que requirió el restablecimiento de la cobertura de salud contratada bajo apercibimiento de iniciar acciones legales, misiva que no fue contestada por su destinataria.

5to.) Primeramente, cabe mencionar el marco normativo mínimo aplicable al caso, recordando que el contrato de medicina prepaga es, indudablemente, un contrato de consumo, debido a las previsiones del art. 2 de la ley 26682, arts. 1, 2 y 3 de la ley 24240, y arts. 1.092 y sgtes. del CCyC, y que, en ese orden, el art. 42 de la CN establece, además, que «Los consumidores y usuarios de bienes y servicios tienen derecho, en la relación de consumo, a la protección de su salud, seguridad e intereses económicos; a una información adecuada y veraz; a la libertad de elección y a condiciones de trato equitativo y digno…».

Así las cosas, los preceptos que regulan las relaciones de consumo deben ser aplicados e interpretados conforme al principio de protección del consumidor y en caso de duda sobre su interpretación, prevalece la más favorable a éste (art. 1094, CCyC). Asimismo, el contrato de consumo se debe interpretar en el sentido más favorable para el consumidor y cuando existieren dudas sobre los alcances de su obligación, se debe adoptar la que sea menos gravosa (art. 1095, CCyC, y art. 37, ley 24240).

Debe tenerse presente que, toda vez que a las partes las liga un lazo contractual, las conductas desplegadas por los protagonistas se hallan regidas por la buena fe lealtad, tanto en el momento de la celebración del acuerdo, al efectuar su interpretación, en la dinámica del desarrollo y cumplimiento de las previsiones de la convención, así como al tiempo de su fenecimiento. Y, en este sentido, corresponde recordar que todos los derechos deben ser ejercidos de buena fe (art. 9, CCyC) y los contratos no solo obligan a lo que está formalmente expresado, sino a todas las consecuencias que puedan considerarse comprendidas en ellos, con los alcances en que razonablemente se habría obligado un contratante cuidadoso y previsor (art.961, CCyC).

Por otra parte, la ley 26682, que establece el marco regulatorio de medicina prepaga, en su art. 9, dedicado a la rescisión de los contratos que las empresas de medicina prepaga celebren con los usuarios, indica que estas empresas «sólo pueden rescindir el contrato con el usuario cuando incurra, como mínimo, en la falta de pago de tres (3) cuotas consecutivas o cuando el usuario haya falseado la declaración jurada» (el resaltado es propio) y, en su art. 10, dispone que «las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios».

Esta ley se encuentra reglamentada mediante el Decreto Nº 1993/2011, en el que se dispuso que «para que la entidad pueda resolver con justa causa el contrato celebrado, deberá acreditarse que el usuario no obró de buena fe en los términos del artículo 1198 del CODIGO CIVIL».

6to.) Consignado cuanto antecede, y entrando a resolver, considero que la empresa de medicina prepaga Galeno no ha logrado acreditar la mala fe de la amparista al contratar su afiliación a su plan médico asistencial y, específicamente, al suscribir la declaración jurada de antecedentes médicos, carga probatoria que se encontraba a su cargo, conforme establece la normativa citada en el considerando anterior (art. 377, CPCCN, y art. 10, Dec. Nº 1993/2011).

Ello por cuanto si bien en el certificado médico emitido por el Dr. Paniego consta que el cuadro médico de la amparista se hallaba «en estudio desde abril de 2019», dicha expresión se refiere al momento en que ésta comenzó con los síntomas de dolor en algunas articulaciones, los que, desprovistos de diagnóstico médico en tal momento, por si solos no alcanzaban a configurar una patología o enfermedad preexistente en los términos que establece la normativa para activar el deber de incluirla en la declaración jurada. Por ende, atento a que la Srta. A.no poseía diagnóstico médico alguno al momento de afiliarse a la prepaga, sino simplemente molestias sin significación ni clasificación médica alguna, no puede razonablemente, y dentro de los parámetros de la buena fe contractual, exigírsele que consigne en la declaración jurada de antecedentes médicos lo que no era conocido por ella aún.

En apoyo de lo expuesto, resulta especialmente clarificador lo declarado por el Dr. Paniego en esta causa respecto de si la amparista conocía su patología en forma anterior a comenzar a atenderse con él, lo que sucedió con posterioridad a afiliarse a Galeno, ya que el alta en la prepaga fue el 1/7/2019 y la relación médico paciente inició el 16/7/2019. En dicha oportunidad procesal, el médico expresó que «cuando comenzó a tratar a la actora, ésta no tenía diagnóstico alguno, solamente padecía de dolores en las manos y en la rodilla», que también «la habían visto otros médicos por episodios de entumecimiento en las manos que cree que fue en los meses de abril/mayo pero le habían dicho que debía realizarse estudios» y que «recién en el mes de septiembre de 2019 pudo tener un diagnóstico, cual fue Poliartritis crónica o poliartritis reumatoidea cero negativa» y, ante la pregunta de si las enfermedades artríticas son diagnosticables por un ciudadano común y si este puede tener conocimiento de ellas sin constancias médicas, contestó categóricamente que no (declaración testimonial del 21/12/2020).

Por consiguiente, cabe agregar que no solo la demandada no alcanzó a probar la mala fe de la amparista al celebrar el contrato y suscribir la declaración jurada en la que deben contar sus patologías preexistentes, sino que de las constancias de autos se desprende que ésta obró con la buena fe necesaria para que el contrato sea plenamente válido; razón por la cual corresponde el restablecimiento de su vigencia en los términos pactados originalmente, tal como fue ordenado por el juez de la instancia de grado.

7mo.) Finalmente, en cuanto a los honorarios regulados en autos, habiendo sido examinados éstos, y siendo que el presente proceso no es susceptible de apreciación pecuniaria, corresponde valorar la tarea de los profesionales conforme el art. 16 de la ley 27423, teniendo en cuenta la calidad de la labor desarrollada, complejidad y novedad de la cuestión planteada, resultado obtenido, probable trascendencia de la resolución a que se llegare para futuros casos y trascendencia económica y moral que para el interesado revista. a. Así, en virtud de los parámetros señalados, considero que es acertada la regulación practicada en la instancia de grado en . UMA para el proceso principal para el Dr. Sebastián Mohamed A., patrocinante de la parte actora, ganadora, por lo que corresponde su confirmación adecuándolos al nuevo valor de la UMA, conforme al cual actualmente ascienden a $.(Ac. CSJN Nº 28/2021).

No obstante lo expuesto, se advierte que correspondería se le regulen también al mencionado letrado.UMA en concepto de medida cautelar rechazada el 20/4/2020 por el juez de grado, los que no se incorporan a la regulación por no existir recurso por bajos. b.Por su parte, en cuanto a los . UMA con más .UMA por su carácter de apoderada de la tercera citada regulados para la Dra. Romina Elisa García, considero que correspondería que estos fueran elevados, no obstante lo cual, en ausencia de recurso por bajos, corresponde su confirmación. c.Por la labor en esta instancia -contesta traslado del 30/9/2021, fs. 179/182-, corresponde fijar la retribución del Dr. Sebastián Mohamed A. en el 30% de lo estimado en la instancia de grado para el proceso principal, lo que asciende a .UMA (.UMA x 30%) y equivale a la fecha a $. (arts. 30 y 51, ley 27423 y Ac.CSJN N° 28/2021). d.Por último, corresponde adicionar a las regulaciones precedentes el 10% en concepto de aporte previsional (ley 23987 y ley provincial 6716) y debe aclararse que no se incluye el porcentaje correspondiente al impuesto al valor agregado (IVA), monto que -en su caso- deberá ser adicionado conforme a la situación impositiva de cada profesional frente al citado tributo.

Por los motivos expuestos, propicio y voto: 1ro.) Se rechace el recurso de apelación interpuesto por la demandada y, en consecuencia, se confirme la resolución de fecha 23/9/2021, con costas de esta instancia a la demandada vencida (arts. 14, ley 16986 y 68, CPCCN). 2do.) Se rechace el recurso interpuesto por altos contra la regulación de honorarios de los letrados intervinientes de fecha 23/9/2021, se confirme dicha regulación y se regulen los honorarios del Dr. Sebastián Mohamed A., por su actuación ante este Tribunal, en la cantidad de .UMA, la que equivale al día de hoy a la suma de $.(Ac. CSJN N° 28/2021). 3ro.) Se adicionen a las regulaciones el 10% en concepto de aporte previsional y, de corresponder, el porcentaje relativo al IVA, conforme a la situación impositiva que acredite cada profesional frente al citado tributo.

El señor Juez de Cámara, doctor Pablo Esteban Larriera, dijo:

Adhiero en lo sustancial al voto que antecede, por compartir sus fundamentos.

Por ello, SE RESUELVO: 1ro.) Rechazar el recurso de apelación interpuesto por la demandada y, en consecuencia, confirmar la resolución de fecha 23/9/2021, con costas de esta instancia a la demandada vencida (arts. 14, ley 16986 y 68, CPCCN). 2do.) Rechazar el recurso interpuesto por altos contra la regulación de honorarios de los letrados intervinientes de fecha 23/9/2021, confirmar dicha regulación y regular los honorarios del Dr. Sebastián Mohamed A., por su actuación ante este Tribunal, en la cantidad de .UMA, la que equivale al día de hoy a la suma de $.(Ac. CSJN N° 28/2021). 3ro.) Adicionar a las regulaciones el 10% en concepto de aporte previsional y, de corresponder, el porcentaje relativo al IVA, conforme a la situación impositiva que acredite cada profesional frente al citado tributo.

Regístrese, notifíquese, publíquese (Acs. CSJN Nros. 15/13 y 24/13) y devuélvase. No suscribe el señor Juez de Cámara, doctor Roberto Daniel Amabile (art. 3°, ley 23.482).

FUENTE:https://aldiaargentina.microjuris.com/2022/03/31/fallos-empresa-de-medicina-prepaga-debe-dejar-sin-efecto-la-baja-unilateral-basada-en-el-supuesto-falseamiento-de-la-declaracion-jurada-de-antecedentes-medicos-reincorporando-a-la-afiliada-con-la-co/

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