SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS Abogados de amparos, ACCION DE AMPARO CONTRA OSDE PARA ORDENAR QUE PAGUE EL 100% DEL GERIATRICO

LA INTERNACION GERIATRICA TIENE QUE SER PAGADA POR LA OBRA SOCIAL O PREPAGA YA SEA QUE EL GERIATRICO ESTE EN LA CARTILLA DE LA MISMA O SEA ELEGIDA EN FORMA PARTICULAR.

Un tema recurrente que tenemos cuando hacemos amparos de salud, es la cobertura por parte de la obra social o prepaga de los geriátricos, cuando se trata de personas mayores), cuando el afiliado cuenta con certificado único de discapacidad.

                 Los mismos tienen valores muy altos y la familia no se tiene que hacer cargo del pago del mismo.

                 ¿De qué se trata la internación geriátrica?

                   Cuando un adulto mayor requiere por alguna patología grave cuidados especiales, ya sea por su  avanzada edad o por sus condiciones de salud – muy complicadas, como enfermedades discapacitantes o irreversibles, con  dependencia total para comer, movilizarse o hacer cualquier tipo de actividad, tenerlos en casa junto a la familia- , se convierte en  imposible. Con la internación geriátrica se busca que la persona este continuamente cuidado, estimulado en el caso que lo necesite, con médicos, enfermeros las 24 horas y así mantener o aumentar la calidad de vida de la persona mayor y también la tranquilidad de la  familia. Es importante saber que en este caso la persona que necesita el geriátrico tiene derecho a elegir  HOGAR GERIATRICO según su necesidad.

                     Estos hogares proveen como ya lo señale de médicos por cualquier urgencia y además tienen actividades recreativas, estimulantes como por ejemplo pintura –por nombrar alguno-, actividades sociales para que su estadía sea además de cuidada y supervisada continuamente.

                      Esta prestación la tienen que dar tanto las obras sociales, prepagas o Pami. Es importante saber también que la prestación se da tanto  afiliados titulares y/o familiares directo   debido a su condición de salud.

                      Ahora bien, que debes hacer si la obra social o prepaga deniega la internación geriátrica? Es notificar a la obra social y/o prepaga de la prestación que necesitas. En el caso que todo sea negativo o la dilación en el proceso sea muy extensa. Tenes que contactarte con un Abogado Especializado en amparos de salud e iniciar la ACCION DE AMPARO.

                     Muchas veces sucede que debido al alto costo de la internación es común que nieguen dicha cobertura y comiencen a dilatar la cuestión pidiendo documentación dilatoria y excesiva –claramente para cansar a los familiares-que necesitan la prestación.

                    Mediante la presentación de amparos se han logrado fallos judiciales favorables que han autorizado el 100% de la internación. El juez también puede dar la cobertura del geriátrico por medio de reintegros según el Nomenclador de prestaciones básicas de discapacidad. Dependiendo del modo que opera la obra social, muchas veces el pago lo hace directamente al geriátrico y otras le depositan al afiliado el valor del mismo en su cuenta bancaria.

               Entonces, ¿qué dice la normativa respecto de la cobertura de los hogares permanentes en las personas con CUD (certificado de discapacidad)?

                      Lo primero que se debe tener en cuenta, es que si es un prestador de cartilla, la cobertura debe ser del 100%.

                    Pero si se elige un prestador por fuera de la cartilla, se aplica un valor establecido por la norma aplicable. Dependiendo de la categoría del hogar por ejemplo si es un centro de día, el monto que corresponde en el momento de presentar el amparo, más un 30 % en concepto de dependencia.  

                   Los más utilizados en estos tipos de casos son: HOGAR PERMANENTE CATEGORIA A Y HOGAR PERMANENTE CATEGORIA A CON CENTRO DE DIA.

                        En síntesis, debes saber que en el caso que el geriátrico no figure en la cartilla de la obra social, la misma tiene que proveerla de igual forma, siempre y cuando  por alguna razón específica por las particularidades de la patología, se requiere de un hogar con características especiales que no se puedan cubrir con los prestadores de la cartilla. Para acceder a esto por supuesto hay que justificar muy bien las condiciones que brinda el hogar, cuáles serían los beneficios de del mismo para el afiliado.

                        Te presentamos un ejemplo y caso de éxito del estudio 

                     Se presenta en el estudio la Sra. L.M en representación de su madre, quien padece de Alzheimer comentándonos que  IOSFA (obra social de la Fuerza Aérea) le denegaba  internación geriátrica a una afiliada .Por lo tanto ella resolvió ,internar a su madre en un Hogar en Canning .

                  Antes esta situación decidimos solicitar medida cautelar por medio de una Acción de Amparo y conseguimos que IOSFA se haga cargo del Hogar y la prestación solicitada.

               Si estás pasando por una situación similar podés contactarnos por WhatsApp al 01161899384 o escribirnos a  a scestudiodeabogados gmail.com. Podemos ayudarte. Nos especializamos en Derecho a la salud. Nos avalan 24 años en el ejercicio de la profesión.

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DIABETES COBERTURA-AMPARO DE SALUD POR NEGATIVA DE MEDICAMENTOS TANTO DE OBRA SOCIAL Y PREPAGAS-ALGUNAS CONCLUSIONES.

Argentina fue precursor en la protección de los derechos de las personas que padecen diabetes. Destacando siempre por ser uno de los pocos países que otorga cobertura integral de insulinas y medicamentos antidiabéticos.

La resolución 301/99 aprobó el llamado Programa Nacional de Diabetes (PRONADIA) LEY 23753.

La misma incorporo este, al programa médico obligatorio, tanto las obras sociales como las prepagas están obligadas a brindar el 100% en la cobertura de medicamentos y reactivos de diagnóstico para autocontrol de los pacientes con diabetes.

Cuestión trascendental, ya que la medicación diabética es de alto valor y no es accesible para todos.

En conclusión: PODEMOS DECIR QUE EL Programa Nacional de diabetes, está dentro del PMO (plan médico obligatorio).No olvidando que el plan médico obligatorio como hemos explicado en otros artículos en un piso para las prestaciones y no un techo.

Uno de los tantos fallos donde por medio de amparo de salud Juez Federal otorgo el derecho denegado tanto por obra social como por prepaga al acceso a la medicación requerida por una persona con deatebetes.

“M.R. c/ Sancor Salud s/amparo de salud”. El señor juez de primera instancia hizo lugar a la demanda y ordenó a Sancor Salud que otorgara a la señora R.M. la cobertura integral de la medicación “SEMAGLUTIDA 0.5mg. (OZEMPIC®)”, conforme prescripción realizada por su médico tratante y en atención a la enfermedad que padece (diabetes Miellitus Tipo II). Es preciso destacar que, la señora R.M. de 70 años de edad, es afiliada a la demandada, padece diabetes miellitus Tipo II y su médico endocrinólogo prescribió la medicación “SEMAGLUTIDA 0.5mg. (OZEMPIC®) por considerar que “…la paciente es insulino-requirente desde hace 6 años, presenta insuficiencia coronaria severa (cateterismo realizado en el 2020 donde mostró oclusión total de arteria coronaria derecha y lesión de arteria coronaria izquierda; polineuropatía diabética periférica y visceral (diarrea crónica), lo que obligó a la suspensión de metformina. El tratamiento actual es: insulinización intensificada con análogos lentos y ultrarrápidos de insulina y además DAPAGLIFLOZINA 10mg….”. Sin embargo, el especialista agregó que “…a pesar de hbAc1c aceptables exhibe importantes fluctuaciones de glucemia capilar y alto requerimiento de insulina, motivo por el cual se indicó tratamiento con SEMAGLUTIDE 0.25mg/semana, logrando buenos resultados y programándose aumentar la dosis a 0.5 mg., considerando además los beneficios cardiovasculares…”.

En el caso que estés pasando por una situación similar donde tanto obra social y/o prepaga te estén denegando la medicación, debes previamente reclamar y en caso de omisión por parte de estas iniciar una Acción de Amparo. Contáctanos podemos ayudarte! Nos avalan 24 años en el ejercicio de la profesión.011 6189-9384 S&C ESTUDIO JURIDICO.ESPECIALISTA EN DERECHO A LA SALUD.

SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS Abogados de amparos, ACCION DE AMPARO CONTRA OSOCNA Y OSDE PARA CONTINUAR EN LA PREPAGA LUEGO DE LA JUBILACION

TE JUBILASTE Y LA PREPAGA TE DIO DE BAJA?

Se presenta en el estudio el Sr. R.E DE B comentándonos que durante toda su vida laboral estaba afiliado Obra Social de Comisarios Navales (OSOCNA) y con un plan superador de OSDE 210 (teniendo a su hijo menor a cargo como afiliado directo, una vez jubilado comunico a ambas la intención de continuidad de afiliación, a los efectos de continuar derivando aportes a la misma, quienes respondieron que no recibían jubilados y su opción era afiliarse a OSDE como nuevo afiliado con otras condiciones  o pasar al Pami. Lo que le provocaba una angustia insostenible ya que él no quería pasar al Pami quedando así sin prepaga.  

Conforme a su relato, y el hecho antijurídico de la prepaga al haber negado la continuidad en la misma violando lo que claramente esta expresado en la ley, más que el Pami fue creado justamente para quien quiera estar afiliado en este y no para ser enviado de forma compulsiva.

Resolvimos en conjunto con el Sr. E iniciar Acción de Amparo a los efectos que Osde lo reafilie en el mismo plan y E pueda derivar aportes a la misma.  El juez federal RESOLVIO: decrétase la medida peticionada, a cuyo fin, dispónese que hasta tanto se resuelva la pretensión planteada en autos, la deberán mantener la afiliación bajo la modalidad del Plan 210 al Sr. R. E. DE B, como así también a E DE B –como integrante del grupo familiar primario- (siempre que se cumplan las condiciones del art. 9 de la ley 23.660), lo cual deberá realizarse con los aportes que efectúe la parte actora de conformidad con lo establecido por el art. 16 de la ley 19.032 y 20 de la ley 23.660, sin perjuicio de que, para el caso de que el Plan 210 fuera complementario en los términos del Decreto 576/93, cumpla el accionante con el aporte adicional correspondiente (conf., Sala III causa n° 996/15 del 13.5.15); debiendo, asimismo, garantizar la continuidad y cobertura de los tratamientos que sean pertinentes, al amparo de dicha afiliación.

Si te jubilaste y la prepaga te quiere dar de baja, dando como excusa que no aceptan jubilados. Hace valer tus derechos, por ley vos podes continuar con la prepaga de toda tu vida laboral derivando aportes, sin pagar iva.

Contáctate con nosotros podemos ayudarte! Nos especializamos en amparos de salud desde el año 2000.

SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS GERIATRICO PAGO AL 100% POR LA OBRA SOCIAL

OSDE DEBE PAGAR GERIATRICO  DE UNA AFILIADA DE 84 AÑOS EN RESIDENCIA GERIATRICA, POR DISCAPACIDAD Y PADECER ALZHEIMER.AMPARO DE SALUD.

Se presenta en el estudio la hija de la Sra. S.R refiriéndonos que su madre es afiliada a OSDE y le está negando la cobertura de pago de la internación de la misma en el Hogar Nuestra Señora de las Mercedes, lugar que no es prestador de la demandada. Puso de relieve que, si bien el hogar  no era prestador de OSDE, esta no contaba con un establecimiento similar, en cuanto a nivel de servicios otorgados, en la zona requerida y que, además, había rechazado brindar la cobertura solicitada. Nos acredito que su madre cuenta con certificado de discapacidad. El diagnóstico de la señora S.R de 84 años de edad, es de  “Demencia en la enfermedad de Alzheimer, de comienzo tardío (G30.1+). Episodio depresivo” y como orientación prestacional la de “Prestaciones de rehabilitación” e indicación de “Acompañante.

Conforme a la documentación acompañada y el relato de la hija de S.R decidimos iniciar Acción de Amparo a los fines que VS. ORDENE EL PAGO DE LA COBERTURA DEL HOGAR DE PERMANENCIA DE LA AFILIADA.

Así, el Sr. juez de primera instancia  hizo lugar parcialmente a la acción de amparo y ordenó a la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) la cobertura de la internación de la Sra. S.R. en el hogar, hasta el pago del valor que el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, establecía para la Categoría “A” de Hogar Permanente (aprobado por Res. 428/1999 y sus modificatorias), suma que se actualizaría conforme las sucesivas resoluciones del Ministerio de Salud de la Nación.

Conforme a la resolución de primera instancia decidimos Apelar a la Cámara conforme la diferencia que existe En primer lugar, por la categorización efectuada en la sentencia ya que resultaba errónea, en tanto el centro asistencial en el que se encontraba internada la afiliada se otorgaban servicios de Hogar con Centro de Día.

Al exponer  las diferentes definiciones y diferencias entre   hogar y de hogar con centro de día que se desprenden  de la Resolución 1328/2006 del Ministerio de Salud de la Nación. Hay una importante diferencia de pago de la prestación para la demandada.

En este sentido, detallamos  las prestaciones brindadas por el hogar “Nuestra Señora de las Mercedes, tales como la asistencia en las actividades básicas de la vida diaria, kinesiología, psicomotricidad, musicoterapia son claramente otorgadas por un  Hogar con Centro de Día.

Agregamos también, que las prestaciones de rehabilitación fueron indicadas a la afiliada en su certificado de discapacidad.

Así, solicitamos el adicional del 35% por dependencia , cabe puntualizar que se encuentra previsto “para la atención de personas discapacitadas dependientes”, es decir, aquéllas que “debido a su tipo y grado de discapacidad” requieran “asistencia completa o supervisión constante por parte de terceros” y, en el caso, es preciso señalar que los médicos tratantes certificaron que la paciente era dependiente totalmente de terceras personas para actividades de la vida diaria y no podía valerse por sí misma.

En merito a las circunstancias descriptas ,el tribunal Superior entendió que corresponde tener por acreditada la dependencia y hacer lugar al agravio formulado por la accionante sobre el punto y, en consecuencia, modificar la sentencia de grado reconociendo un adicional de 35% sobre los valores fijados en la sentencia de grado, conforme el nomenclador nacional.

En conclusión: A la medida cautelar que otorgo en principio el juez de primera instancia, por medio del cual ordeno el  pago del valor que el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, establecía para la Categoría “A” de Hogar Permanente (aprobado por Res. 428/1999 y sus modificatorias), suma que se actualizaría conforme las sucesivas resoluciones del Ministerio de Salud de la Nación. Al sentirse agraviada la amparista, apelo a Cámara y la misma ordeno modificar la sentencia agregando al pago ordenado por el primer juez un 35% adicional, conforme el nomenclador nacional.

Si estás pasando por una cuestión similar, donde la obra social y/o prepaga solo te niegan todas las prestaciones. Contáctanos al 0116189-9384.Podemos ayudarte. Somos especialistas en amparos de Salud.

SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS AMPAROS POR AUMENTO INDEBIDO DE LAS PREPAGAS, AUMENTO INDEBIDO DE LAS PREPAGAS

AUMENTO DE LAS PREPAGAS.AMPARO CONTRA OSDE.

Se presenta en el estudio el Sr.  I.N, quien con suma angustia nos comentó que, tiene 72 años de edad, y  se encuentra asociado al Plan de Salud 2 210 de Osde, del cual su esposa es socia adherente, y que la cuota que se encontraba abonando conforme la factura que acompaña por el período de diciembre fue de $ 146.530,20 se incrementó primero en un 39,8% para el mes de enero de 2024, y que luego recibió otra comunicación de la demandada para el mes de febrero del corriente año con un nuevo incremento del 28% y recientemente recibió otra comunicación que para el mes de marzo cuyo vencimiento opera el mes de abril tendrá un incremento del 19%, por otra parte, sus haberes previsionales por el período 01/2024 ascienden a la suma de $620.000 y los de su esposa $ 108.000 por lo cual le resulta imposible afrontar dicho pago, representando más del 50% de sus ingresos mensuales incluidos los de su cónyuge. Agrega, por otra parte, que junto a su esposa se encuentran  atravesando una delicada situación de salud; encontrándose  con antecedentes oftalmológicos, entre otros y su esposa padeciendo problemas frente a una posible operación de rodillas.

Claramente los aumentos que se le exigen basados en el Decreto No 70/2023, lo colocan en un completo estado de incertidumbre causándole además, un daño actual a sus derechos, como consumidor, el acceso a la salud, a la vida y a la propiedad privada garantizados por los artículos 17, 42 y 75 inc. 22 y 23 de la C.N. Fundamenta la absoluta. Por todo lo expuesto decidimos plantear acción de amparo en los términos de la ley 16.986, contra la empresa de medicina prepaga Organización de Servicios Directos Empresarios (O.S.D.E.), con el objeto de que se la condene a dejar sin efecto los aumentos realizados en los servicios de salud prestados por ella en virtud del DNU 70/2023 dictado el 20 de diciembre de 2023 y se declare inconstitucionalidad.

La jueza Federal en el lapso de 20 días RESOLVIO: Ordenar a   (O.S.D.E.) a los fines de que se la condene a dejar sin efecto los aumentos realizados por dicha empresa de medicina prepaga, limitándose a efectuar los aumentos autorizados por la autoridad de aplicación en los términos del art. 17 de la ley 26.682, y la declaración de inconstitucionalidad del DNU 70/2023.Volviendo así a los importes del mes de Diciembre de 2023.

SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS ABOGADOS, Abogados de amparos, Acción de amparo contra IOSFA

QUE ES EL PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO? TE ESTAN DENEGANDO ALGUNA PRETACION POR DECIR QUE LO QUE SOLICITAS NO ESTA DENTRO DEL PMO (PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO)?

En primer lugar debemos decir que en Argentina a partir del Programa Médico Obligatorio las prestaciones básicas que le debe cubrir su obra social a sus afiliados son aquellas que están enunciadas en los artículos 14 a 18 de la Ley 24.901, es importante saber que debemos saber  que la medicina es una de las ciencias que más avances ha tenido en los últimos años dejando atrás toda la legislación que regulaba el uso de las Obras Sociales y la Medicina Prepaga. Por ello podemos llegar a la conclusión, más allá de las prestaciones que vamos a pasar a detallar, el PMO (hoy es una base y no un techo para las prestaciones que se necesitan) conforme al avance de la ciencia y el avance de enfermedades de diferentes índoles.

A la fecha del establecimiento de la ley de Obras Sociales no 23.660 sancionada el 29 de diciembre de 1988 y de las de Medicina Prepaga, ley n» 26.682 sancionada el día 4 de mayo de 2011 y el Nomenclador Nacional no existían prácticas que en la actualidad son de corriente realización y propias de los tiempos que estamos viviendo con los avances médicos como ya dijéramos.

Para más abundamiento, decimos que  el nomenclador nacional consiste en un catálogo donde se detallan las técnicas médicas utilizadas para el tratamiento de una enfermedad.  Lo que se encuentra regulado y controlado por ley por la Superintendencia de Servicios de Salud, que es un agente que forma parte del Sistema Nacional del Seguro de Salud y las obras sociales nacionales.

Insistimos, que a la fecha de la regulación de  la ley de Obras Sociales no 23.660 sancionada  y de las de Medicina Prepaga, ley n» 26.682 sancionadas en 1988 y la otra en 2011, el Nomenclador Nacional no existían prácticas que en la actualidad son de corriente realización y propias de los tiempos que estamos viviendo con los avances médicos como ya dijéramos.

Para una mejor ilustración aclararemos que el nomenclador nacional consiste en un catálogo donde se detallan las técnicas médicas utilizadas para el tratamiento de una enfermedad, encargada de incorporar las prácticas conforme la oportunidad, necesidad y son las siguientes:

1).-Terapias y Rehabilitación: (estimulación temprana, psicología, psicopedagogía, fonoudiología, terapia ocupacional, centro de rehabilitación psicofísica, centro educativo terapéutico, rehabilitación motora, prótesis, descartables, sillas de ruedas, pañales, odontología integral, estudios genéticos y toda otra rehabilitación o terapia).

2).- Transporte. Educación: Escuela especial como común, y maestro integrador. Internación (Hogar, residencia, centro de día, etc.)Prevención (Estudios de Diagnóstico y control, aunque no estén dentro de los servicios que brinda la prepaga u obra social). Estudios que permitan prevenir o detectar tempranamente alguna discapacidad. Grupo Familiar: Apoyo psicológico al grupo familiar. Otras prestaciones: Atención a cargo de especialistas que no pertenezcan al cuerpo de profesionales de la obra social o prepaga.

El P.M.O. equipara las empresas de medicina prepaga con las obras sociales y están obligadas a cubrir todas las prestaciones nomencladas y constituye una canasta básica de prestaciones obligatorias para todas las prepagas y obras sociales las que tendrán que ser cubiertas en cualquiera de sus planes.

Este Programa se propuso para garantizar, a los bonificados  de Obras Sociales y Prepagas, la cobertura de una amplia serie de servicios y medicamentos, que desde su implementación todas las Obras Sociales y Prepagas deben cumplir con una cobertura del 40% en todos los medicamentos, y del 70% en los casos de aquellos requeridos para patologías crónicas (como diabetes, hipertensión, asma, epilepsia, hipercolesterolemia, insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria, entre otras). A su vez, incluye una cobertura del 100% en los medicamentos destinados a pacientes en situación de internación y Lo mismo para medicamentos oncológicos.

Impone en materia de internación una cobertura total del 100% en todas las modalidades de internación, ya sea de forma domiciliaria, institucional o en hospital de día, sin límites de tiempo.

3).-El Programa Materno Infantil, consiste en una cobertura completa de la maternidad, desde el inicio del embarazo hasta el primer año del nacido.

Se establece, en primer lugar, la cobertura total de las madres durante el embarazo, desde exámenes y análisis de rutina, consultas médicas, ecografías y al momento del parto. Las madres se encuentran exceptuadas del pago de todo tipo de coseguros desde el momento del diagnóstico hasta 30 días luego del nacimiento del niño. Además, el Programa dispone la cobertura absoluta de los niños durante el primer año de vida, tanto en medicaciones específicas, como en controles, internación y ambulatoria.

4).-Incluye, también, la total gratuidad de las vacunas obligatorias. Asimismo, establece cobertura del diagnóstico y tratamiento de todas las afecciones de carácter maligno, especialmente de cáncer de mama y de cuello uterino, quedando, sin embargo, fuera de esto, todos los tratamientos que se encuentren en fase experimental o de prueba.

5).-En materia odontológica tiene en cuenta todas las consultas, tanto de diagnóstico y planificación de tratamiento, como de urgencia, fluoración y campañas de educación para el correcto cuidado bucal.

6).-En cuanto a la salud mental, garantiza la cobertura de un total de hasta 30 consultas ambulatorias anuales, entre las que incluye: entrevista psicológica, psicopedagógica y psiquiátrica, psicoterapia individual y grupal, psicoterapia familiar, de pareja y psicodiagnóstico.

7).-También, cubre la internación de hasta 30 días por año para los casos de patologías agudas, disponiendo el Programa brindar vital atención, también, a los distintos tipos de actividades destinadas a desarrollar comportamientos y hábitos de vida saludables, así como también a actividades específicas que puedan ser capaces de prevenir comportamientos generadores de trastornos y malestares psíquicos.

8).-En materia de rehabilitación, garantiza la cobertura total de hasta 25 sesiones por año, tanto en prácticas kinesiológicas como fonoaudiológicas. Impone una cobertura ambulatoria completa para distintos tipos de rehabilitación: motriz, psicomotriz, readaptación ortopédica y rehabilitación sensorial.

9).-Oftalmológicamente, asegura una cobertura del 100%, tanto en otoamplífonos como en anteojos, para niños de hasta 15 años de edad, a fin de poder garantizarle a los mismos un nivel de audición y de visión adecuados que los ayude a mantener una educación que logre maximizar sus potencialidades. En cuanto a la colocación de prótesis e implantes permanentes, la cobertura exigida es del 100%. Cuando se trata de órtesis o prótesis externas, se alcanza una cobertura total del 50%. Las únicas prótesis que no están incluidas en el Programa son las llamadas miogénicas o bioeléctricas.

10).-En materia de Hemodiálisis y Diálisis peritoneal continua ambulatoria, si bien en este caso el Programa asegura una cobertura del 100%, para acceder a esto es un requisito indispensable que el paciente se inscriba previamente en el INCUCAI. Dicha inscripción debe realizarse dentro de los primeros 30 días de iniciado el tratamiento. La modalidad a ser cubierta es definida por la auditoría médica, según las necesidades específicas de cada uno de los destinatarios.

SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS ABOGADOS, Abogados de amparos, ACCION DE AMPARO CONTRA OSDE, AMPARO CONTRA PREPAGA PARA AFRONTAR PAGO DE CIRUGIA MEDICA DE UN PROFESIONAL QUE NO ESTA EN SU CARTILLA

Ordenan cubrir audífonos al 100%.Empresa de medicina prepaga deberá cubrir el 100% del costo de los audífonos de la marca solicitada por la amparista.

Empresa de medicina prepaga deberá cubrir el 100% del costo de los audífonos de la marca solicitada por la amparista.

Cita: MJ-JU-M-109595-AR | MJJ109595 | MJJ109595

La empresa de medicina prepaga deberá cubrir el 100% del costo de los audífonos de la marca solicitada por la amparista, aunque no forme parte de su red de prestadores.

Sumario:

1.-Corresponde confirmar la sentencia que hizo lugar a la medida cautelar solicitada y, en consecuencia, ordenó a la empresa de medicina prepaga que asegure y provea al amparista, con la cobertura del 100 % dos prótesis auditivas de la marca requerida con sus respectivos complementos, pilas y moldes personales; ello, pues la demandada no logró desvirtuar lo expuesto por la médica especialista en relación a la diferencias existentes entre los audífonos y, especialmente, la mayor ganancia, confort y discriminación que representa al amparista la selección de los audífonos solicitado.

2.-El derecho a la salud no forma parte simplemente de una declaración de derechos como principios de mera voluntad, sino que debe interpretarse como el compromiso del propio Estado a su tutela, dictando las normas necesarias y velando por su cumplimiento a fin de asegurar la real existencia de este derecho.

3.-Si bien conforme el art. 6 de la Ley 24.901 la cobertura que deben otorgar las obras sociales y las empresas de medicina prepaga es a través de su red de prestadores, también lo es, que en supuestos particulares se han admitido excepciones a dicho principio cuando se acreditan circunstancias especiales que lo justifiquen.

Fallo:

La Plata, 15 de marzo de 2018.

Y VISTOS: este expte. N° FLP 82423/2017/CA1 caratulado: «B., J. J. c/ MEDIFE s/ Amparo Ley 16.986», proveniente del Juzgado Federal de Primera Instancia nº 3 de la ciudad de Lomas de Zamora; Y CONSIDERANDO:

EL JUEZA CALITRI DIJO:

I) El juez de primera instancia, hizo lugar a la medida cautelar solicitada y en consecuencia, ordenó a la empresa de medicina prepaga MEDIFE ASOCIACIÓN CIVIL para que dentro del plazo de 48 horas de notificado, asegure y provea al amparista, con la cobertura del 100 % dos prótesis auditivas WINDEX UNIQUE 440 U4.FA BTE con sus respectivos complementos, pilas y moldes personales. Asimismo, incluyó todos los tratamientos de prueba y adaptación, intervenciones médicas necesarias, honorarios médicos y medicación conforme lo indiquen sus médicos (conf. fs.68/69).

II) A fs. 83/86 el apoderado de la demandada dedujo recurso de apelación.

Sostiene el apelante que conforme surge de las constancias del expediente no ha existido, por parte de su mandante, una negativa a garantizar el derecho a la salud. Al respecto, explica que frente al pedido del amparista su representada puso a disposición la provisión de una prótesis «OTICON ACTO, BTE POWER» con cobertura del 100% conforme presupuesto nº 93798 y ello, conteste a lo oportunamente informado por el médico auditor de MEDIFE.

Asimismo, se agravia de la falta de verosimilitud del derecho y peligro en la demora.

En tal sentido, manifiesta que la mora en el cumplimiento es consecuencia de la actitud renuente del amparista quién, apartándose del sistema contratado, se dirigió a un profesional ajeno a la red de prestadores para la selección de los audífonos.

Señala que cuando el actor solicitó la cobertura de los audífonos se lo derivó a la «Mutualidad Argentina de Hipoacúsicos» a efectos de que le realizaran una evaluación y prescribieran los audífonos si resultaba necesario.De dicha evaluación se le prescribió al actor la marca «OTICON ACTO RITE TUBO 2 AURICULAR M.».

Finalmente, hace mención a las características de las empresas de medicina prepaga, el principio general de cobertura con su red de prestadores y en efecto, solicitó que se revoque la resolución apelada.

III) Antecedentes.

Se presenta J. J. B. y promueve acción de amparo contra MEDIFÉ a fin de que se condene a la demandada a proveer dos prótesis auditivas WIDEX UNIQUE 440 U4. FA BTE, con sus respectivos complementos, pilas y moldes personales, incluyendo todos los tratamientos de prueba y adaptación, intervenciones médicas necesarias, honorarios médicos y medicación, ello con apego a las indicaciones que formulen sus médicos.

Relata que resulta ser afiliado de la empresa de medicina prepaga MEDIFE Asociación Civil desde hace más de 25 años y ello a partir de la absorción que ésta efectuó del padrón de afiliados de Programas Médicos S.A.C.M., revistando el Plan Oro. Asimismo, hace mención a su condición de discapacidad y el certificado respectivo expedido por el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires nº ARG02000077401742017071220270712BS413.

Indica que en el mes de marzo, debido a una aguda disminución auditiva que le impedía vincularse social y familiarmente, provocándole mareos, cefaleas e inestabilidad física debió realizar una consulta médica en la especialidad de otorrinolaringología. En dicha oportunidad, su médica Dra. V. P, le prescribió la realización de distintos estudios, entre ellos una audiometría bilateral, cuyo resultado arrojó como diagnóstico «Hipoacusia bilateral» indicándole el uso de unas prótesis marca WIDEX UNIQUE 440 U4.

FA BTE, al permitir una mayor ganancia auditiva y discriminación.

Manifiesta que con los estudios pertinentes, presupuestos y pruebas auditivas se apersonó a la oficina de Medifé sucursal Lomas de Zamora y solicitó la provisión de la prótesis. Indica que, previo a su autorización, fue derivado a una auditoría médica por ante la Mutualidad Argentina de Hipoacúsicos y a una nueva audiometría.

Señala que los resultados de la audiometría y de la junta médica verificaron el diagnóstico referido, prescribiendo también el empleo de prótesis auditivas pero de la marca OPTICON ACTO BTE POWER. Al respecto, describe que con las prótesis indicadas por la prepaga no logra discriminar tantas palabras en el diálogo entablado en el momento de la prueba, sin perjuicio de señalar que la audición resultaba mejorada pero sin alcanzar la discriminación y nitidez que lograba con las prótesis Widex.

Describe la conducta de la demandada y los diversos inconvenientes administrativos, dilaciones injustificadas que tuvo que afrontar y que, frente a tales circunstancias, decidió ir nuevamente a su médica a fin de que evalúe la posibilidad de las prótesis alternativas que le indicaba Medifé.

Remarca que la conclusión de la médica resultó contundente, simple e ilustrativa: «Se indica audífonos WIDEX UNIQUE 440 U4. FA BTE, para ambos oídos ya que el paciente presenta mayor ganancia y confort que con el resto de los audífonos».

Frente a ello y a fin de estabilizar su salud dado los diversos inconvenientes que debe afrontar, manifiesta su imperiosa necesidad de obtener la prótesis adecuada a fin de tratar su discapacidad y la imposibilidad de afrontar su adquisición en forma particular.

Por todo lo expuesto y ante la continua renuencia de la demandada, solicita se haga lugar a la acción de amparo con el otorgamiento de una medida cautelar en los términos descriptos.

IV) Consideración de los agravios:

1.Ante todo, cabe destacar que el derecho a la salud es reconocido en documentos internacionales ratificados por nuestro país (art.75 inc.22 de la Constitución Nacional y Declaración Americana de Derechos y Deberes del Hombre, art.XI; Declaración Universal de Derechos Humanos, art.25.1; Convención Americana de Derechos Humanos, art.29.c; Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, art.12.1 y 12.2.d).

Además es doctrina de la Corte Suprema de Justicia de la Nación: Fallos 323:3229, consid.16 y sus citas (321:1684 y 323:1339) y 324:3569, consid.11 y sus citas, entre otros.

Significa mínimamente la preservación de la vida en condiciones de equilibrio psicológico y biológico y requiere la acción positiva de los órganos del Estado, como garante del sistema de salud, en procura de que las personas en riesgo reciban las prestaciones necesarias a cargo de las Obras Sociales y entidades de medicina prepaga de salud.

Fundado en estos argumentos, entiendo que el derecho a la salud no forma parte simplemente de una declaración de derechos como principios de mera voluntad, sino que debe interpretarse como el compromiso del propio Estado a su tutela, dictando las normas necesarias y velando por su cumplimiento a fin de asegurar la real existencia de este derecho.

A su vez, otro aspecto no menos importante en este caso, es el tema de la discapacidad. De acuerdo con el art.1 de la «Convención Interamericana para la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación Contra las Personas con Discapacidad», incorporada a nuestro ordenamiento jurídico por la ley 25.280, se entiende a la discapacidad como «una deficiencia física, mental o sensorial, ya sea de naturaleza permanente o temporal, que limita la capacidad de ejercer una o más actividades esenciales de la vida diaria, que puede ser causada o agravada por el entorno económico o social». Asimismo, el art. 75, inc.23, de nuestra Carta Magna establece que debe legislarse y promover medidas de acción positiva que garanticen la igualdad real de oportunidades y de trato, y el pleno goce y ejercicio de los derechos reconocidos por esta Constitución y por los tratados internacionales vigentes sobre derechos humanos, en particular respecto de los niños, las mujeres, los ancianos y las personas con discapacidad.

Por otra parte, la ley 22.431 instituyó el «Sistema de protección integral de las personas discapacitadas» que, entre otros fines, tiene por objeto asegurar a éstas su atención médica, su educación y su seguridad social y, la ley 24.901 que estableció un «Sistema de prestaciones básicas en habilitación y rehabilitación integral a favor de las personas con discapacidad», que contempla acciones tanto de prevención, como de asistencia, promoción y protección, con la finalidad de otorgarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos. La segunda de las leyes mencionadas estableció, en su art.2, que la obligación de la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en ella se encuentra a cargo de las obras sociales en el art.1 de la ley 23.660 y las empresas de medicina prepagas art. 7º de la ley 26.682 (art. 2 ley 24.901), según lo necesiten los afiliados con discapacidad.

Asimismo, la ley 23.661, dispuso la creación del Sistema Nacional del Seguro de Salud, con el fin de procurar el pleno goce del derecho a la salud para todos los habitantes del país. Esta norma establece que los agentes del seguro de salud deberán incluir, obligatoriamente, entre sus prestaciones las que requieran la rehabilitación de las personas discapacitadas.

También debemos recordar a la ley 26.378, que aprueba la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad y su protocolo facultativo, aprobados mediante la resolución de la Asamblea General de las Naciones Unidas del 13/12/2006, sancionada el 21/05/2008 y promulgada el 06/06 del mismo año.

2. Ahora bien, de acuerdo con este marco y analizando la procedencia de la medida cautelar, según los presupuestos de verosimilitud del derecho y peligro en la demora, atento los términos del planteo formulado por la parte actora y controvertido por la demandada, considero acertada la decisión del juzgador.

En tal sentido, considero relevante lo informado por la médica especialista en otorrinolaringóloga a fs. 37. En dicho informe médico la especialista indica «audífono Widex Unique 440FA para ambos oídos ya que el paciente presenta mayor ganancia y confort que con el resto de los audífonos proba dos». Asimismo, con fecha 9/10/17 la galena informa la realización de 2 selecciones de audífonos (Widex y Mutualidad de Hipoacusia) observando mayor ganancia con audífono marca Widex según se informa en ambas selecciones. Continúa y hace mención que «el paciente subjetivamente encuentra mayor ganancia y confort con audífono Unique 440FA.

Por lo tanto ante estos hechos el audífono que necesita usar el Sr. B. J. es el UNIQUE 440FA (WIDEX) ya que le ofrece mayor discriminación que el OTICON ACTO BTE POWER».

Si bien es cierto que conforme el art. 6 de la ley 24.901 la cobertura que deben otorgar las obras sociales y las empresas de medicina prepaga es a través de su red de prestadores, también lo es, que en supuestos particulares se han admitido excepciones a dicho principio cuando se acreditan circunstancias especiales que lo justifiquen (expte. nº11563/2016 M.GM c/ OSDE s/inc. de apelación, sentencia del 4/8/16, ; expte. n° 7053/14, «P., P. D. c/ Obra Social de la Unión del Personal Civil de la Nación s/ Amparo de salud», sentencia del 7/6/16; N° FLP 601/2014/CA1: «T, J.S y otro c/ Unión Personal Civil de la Nación s/ Amparo de salud», sentencia del 5/4/16; FLP 6592/2014/CA1, «L., A. P.c/ Unión Personal Civil de la Nación s/ Amparo de salud», sentencia del 27/10/15, entre muchos otros).

En efecto, la empresa de medicina prepaga no logra desvirtuar en esta etapa del proceso lo expuesto por la médica especialista en relación a la diferencias existentes entre las audífonos y, especialmente, la mayor ganancia, confort y discriminación que representa al amparista la selección de los audífonos marca Widex Unique 440FA.

A mayor abundamiento, cabe transcribir lo referido a las prestaciones de rehabilitación que enuncia la ley de discapacidad entendiendo que son «aquellas que mediante el desarrollo de un proceso continuo y coordinado de metodologías y técnicas específicas, instrumentado por un equipo multidisciplinario, tienen por objeto la adquisición y/o restauración de aptitudes e intereses para que un persona con discapacidad, alcance el nivel psicofísico y social más adecuado para lograr su integración social; a través de la recuperación de todas o la mayor parte posible de las capacidades motoras, sensoriales, mentales y/o viscerales, alteradas total o parcialmente por una o más afecciones, sean estas de origen congénito o adquirido (traumáticas, neurológicas, reumáticas, infecciosas, mixtas o de otra índole), utilizando para ello todos los recursos humanos y técnicos necesarios.

En síntesis, el interés específico de la tutela cautelar, que justifica la confirmación de la medida dictada, surge claramente en estos autos, toda vez que el derecho del amparista resulta verosímil y su demora, derivada del retraso de una decisión jurisprudencial definitiva o a la espera de trámites administrativos, implicaría un riesgo que no debe correrse, con lo cual la demandada se encuentra obligada a la provisión de lo solicitado.

Por todo lo expuesto, propongo al acuerdo confirmar la decisión apelada, postergando un pronunciamiento sobre costas hasta la oportunidad de sentenciar.

Por ello, SE RESUELVE: Confirmar la decisión apelada, postergando un pronunciamiento sobre costas hasta la oportunidad de sentenciar.

                               Si estas pasando por una negación por parte de tu obra social o prepaga ,contactanos al 01161899384 .Podemos ayudarte !

Fuente:https://aldiaargentina.microjuris.com/2018/06/19/empresa-de-medicina-prepaga-debera-cubrir-el-100-del-costo-de-los-audifonos-de-la-marca-solicitada-por-la-amparista/

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AUMENTOS DE PREPAGAS-COMO SOLICITAR LA READECUACION DE LA CUOTA AL MES DE DICIEMBRE DE 2023.

Las prepagas continúan aumentando mes a mes desde el Decreto de necesidad y urgencia del mes de Diciembre del año pasado (decreto numero) 70/23.Los aumentos se produjeron en el mes de Enero un 40% y el mes de Febrero un 36% aproximadamente (dependiendo la prepaga) y ya enviaron un aumento del 19%por el mes de Marzo. Oscilando  todas en un aumento concreto del 100% al momento. Lo que a muchos se les torna imposible de continuar y pagar. En el estudio se presentan muchos clientes desesperados sin saber que hacer frente a esta situación. Donde muchas veces la cuota está superando ampliamente, los haberes jubilatorios. Lo que estamos haciendo es solicitar la readecuación de las cuotas, solicitando por medio de una medida cautelar, se readecue al mes de Diciembre de 2023 y los aumentos vuelvan a producirse según los aumentos que autoriza el Ministerio de Salud, tal era en el mes de Diciembre próximo pasado. El mismo era de un 6 % y no de un 100% aproximado, como está sucediendo en este momento. Por otra parte siguen sumándose fallos donde la Justicia falla a favor de los afiliados para frenar los aumentos de las cuotas de Enero, Febrero y ahora el próximo de Marzo. Todo ello, tras la desregulación de los precios que produjo el DNU citado. Varios jueces fallaron contra las prepagas y obras sociales.1).-  En un caso en particular contra Galeno, el Juez Federal ordeno a Galeno retrotraer un incremento al mes de Febrero del 85% en la cuota de una jubilada con diabetes. Otro caso fue de una jubilada de 78 años contra la obra social de la Sociedad Italiana (perteneciente al Hospital Italiano).Por otro lado, y dentro de varios fallos, podemos citar un fallo contra Omint donde el afiliado alego un incremento en la cuota del 70/% en su cuota, agregando que su hijo de 4 años contaba con certificado de discapacidad por diagnóstico de síndrome de Down, quien realiza múltiples terapias con la prepaga. Y dejar de pagar la misma, dificultaría el tratamiento de su propio hijo.  

Estos son algunos de los fallos, los que se están dando en todo el país. En todos los casos estos aumentos indiscriminados generan un estado de incertidumbre, como también un daño en los derechos a la salud de todos los afiliados a las diferentes prepagas, a la vida y a la propiedad privada. Máxime cuando el pago de la prepaga resulta el 50% o mucho más de la remuneración de una persona o de los haberes jubilatorios.

Si estás pasando por una situación similar, contáctate con nosotros. Podemos ayudarte! Nos avalan 24 años especializándonos al Derecho a  la Salud. Estudio Sciolla-Casariego. 01161899384

SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS AL JUBILARME.PUEDO MANTENER MI OBRA SOCIAL Y/O PREPAGA?, MONOTRIBUTISTA

 LOS MONOTRIBUTISTAS  PUEDEN CONTINUAR CON SU OBRA SOCIAL. LUEGO DE OBTENER SU BENEFICIO JUBILATORIO.             

Se presentó en el estudio la Sra.  B. E, afiliada a Obra social de farmacia quien ha  sido afiliada a la misma desde Septiembre de 2014, ejerciendo su profesión  por ante la AFIP en carácter de monotributista, hasta que en el mes de Septiembre de 2023 obtuvo su  beneficio jubilatorio.

                                         En el transcurso del inicio de la jubilación pertinente, se comunicó con la obra social a los efectos de solicitarle la continuidad en la misma y no pasar de forma compulsiva al Pami. Por respuesta obtuvo una negativa por parte de la obra social.

                         En consecuencia a lo señalado decidimos iniciar acción de Amparo. En el plazo de 10 días el Juez Federal (JUZGADO 11) RESOLVIO:   III) En las condiciones indicadas, sin perjuicio de lo que oportunamente pudiere decidirse al momento del dictado de la sentencia definitiva en función de los hechos, derecho y probanzas que invoquen y aporten las partes, de conformidad con lo dispuesto por los arts. 8, 20 y cc. de la ley 23.660 (conf. C.N.Civ.Com.Fed.,Sala III, causas n° 240/05 del 3.3.05; n° 4052/05 del 28.6.05, entre otras) y ley 19.032, decrétase la medida peticionada, a cuyo fin, dispónese que, hasta tanto se resuelva la pretensión planteada en autos, la OBRA SOCIAL DEL PERSONAL DE FARMCIA deberá mantener la afiliación de la Sra. E. N. B  como beneficiaria de los servicios de salud prestados por esa entidad. Hácesele saber a la demandada que deberá mantener las prestaciones médico asistenciales que les corresponden como afiliada. 

                             Si sos monotributista y al momento de llegar a tu jubilación tu obra social  te niega la permanencia en tu obra social de toda la vida. Comunícate con nosotros podemos ayudarte. Nos avalan 23años en el ejercicio de la profesión. Contacto 0116189-9384

SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS Abogados de amparos, ACCION DE AMPARO CONTRA OSDE, ACCION DE AMPARO CONTRA OSDE PARA CONTINUAR EN LA PREPAGA LUEGO DE LA JUBILACION

SABIAS QUE UNA VEZ JUBILADO PODES CONTINUAR CON LA PREPAGA DE TODA TU VIDA LABORAL? AMPARO  DE SALUD CONTRA OSDE PARA CONTINUAR CON LA PREPAGA LUEGO DE LLEGAR LA JUBILACION DE UN AFILIADO.

Se presenta  en el estudio la Sra. H.A.G  quien trabajo toda la vida en Pami, tenía como obra social OSOCNA, CON UN PLAN SUPRADO DE OSDE 210.

                      Al momento de obtener el beneficio jubilatorio- .Ambas entidades le negaron la opción de continuar con su prepaga de toda la vida, arguyendo que ellos no reciben jubilados.

                       Allí es donde evaluamos la situación y decidimos iniciar la Acción de amparo, por medio de la cual el Juez Federal del Juzgado 1  RESOLVIO:

                        a) ordenar a OSOCNA  , que reincorpore y/o mantenga como afiliada obligatorio en el Plan Osde 210  al amparista, sin limitaciones temporales ni presupuestarias y conforme lo decidido por la Excma. Cámara Federal (Sala III, causasn°411/2013 del 27/03/13 y 4150/2013 del 10/09/13), en cuanto a que: “los aportes a cargo de los beneficiarios comprendidos en el inciso b)del artículo 8 de la ley 23.660 serán deducidos de sus haberes por los organismos que tengan a su cargo la liquidación de dichas prestaciones, debiendo ser transferidos a la orden de la respectiva obra social”, y el artículo 16 de la ley 19.032 dice que “los jubilados y pensionados obligatoriamente comprendidos en cualquiera de las obras sociales mencionadas en el artículo 1 de la ley 18.610, aportarán únicamente al Instituto creado por la presente, manteniendo sin embargo su afiliación a aquéllas, con todos los derechos y obligaciones que los respectivos estatutos orgánicos y reglamentaciones determinen” y “el instituto deberá convenir con las respectivas obras sociales los reintegros que correspondan por los servicios que prestan a los jubilados y pensionados. Así pues, las leyes 23.660 y 23.661 tienen como cometido principal proteger la salud pública de sus afiliados en base a los principios de igualdad e integridad, por ende están obligados a prestar servicios a todos los afiliados sin ningún tipo de discriminaciones”. En resumen, el cobro de los aportes mensuales deberá ser efectuado de conformidad con la modalidad dispuesta por el artículo 16 de la ley 19.032, artículo 1 de la ley 18.610 y demás normativa citada. b) ordenar a OSDE mantener la relación contractual con la actora  Y su grupo familiar en las mismas condiciones anteriores en que estaba vinculada a ésta en virtud de su relación con OSOCNA, abonando, en su caso, las diferencias entre los referidos aportes y el valor de la cuota al Plan210.

               Si estás pasando por una cuestión similar donde la obra social y/o te niegan el derecho a continuar como afiliado y te comunican que tu única salida es afiliarte al Pami .Necesitas saber que esto no es así! Contáctanos al 011 6189-9384.