SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS ACCION DE AMPARO CONTRA OSDE PARA CONTINUAR EN LA PREPAGA LUEGO DE LA JUBILACION, ACCION DE AMPARO CONTRA OSOCNA Y OSDE PARA CONTINUAR EN LA PREPAGA LUEGO DE LA JUBILACION, AL JUBILARME.PUEDO MANTENER MI OBRA SOCIAL Y/O PREPAGA?

ACCION DE AMPARO CONTRA OSOCNA Y OSDE PARA CONTINUAR CON LA PREPAGA LUEGO DE OBTENER LA JUBILACION-CASO DE ÉXITO DEL ESTUDIO FECHA 26/09/22

A finales de Agosto  se presenta el Sr. J. C.P  nos explica que se desempeñó como trabajador en relación de dependencia para la empresa DESLER y estaba afiliado a OSOCNA y contaba con plan superador OSDE 210. Refiere que el junio de 2022 accedió a la jubilación y, tras manifestar a las OSOCNA Y OSDE  su voluntad de continuar su afiliación, ambas le informaron que ello no podrá ser posible YA QUE ELLOS NO RECIBIAN JUBILADOS.

En este punto es importante destacar, que es muy frecuente que las obras sociales y prepagas contesten lo mismo.

Ya que de dar la continuidad, el jubilado tiene el derecho de permanecer con las prestaciones médicas de toda su vida laboral, deriva sus aportes a las mismas, (no van al pami) y además no paga iva. Lo que hace una suma importante de descuento de facturación.

Continuando con el relato de nuestro cliente, intimamos a ambas instituciones por medio de carta documento .Ambas rechazaron dicha afiliación. En consecuencia iniciamos Acción de Amparo con el objeto de que se dicte una medida cautelar a fin de que las codemandadas OSOCNA y OSDE le mantengan en los mismos términos y condiciones que contaba previo a obtener el beneficio jubilatorio, en el plan 210.

Con fecha 26 de Septiembre su señoría RESOLVIO: a) ordenar a OSOCNA que mantenga como afiliado obligatorio al Sr. J. C. P, sin limitaciones temporales ni presupuestarias y conforme lo decidido por la Excma. Cámara Federal (Sala III, causas n°411/2013 del 27/03/13 y 4150/2013 del 10/09/13), en cuanto a que: “…los aportes a cargo de los beneficiarios comprendidos en el inciso b) del artículo 8 de la ley 23.660 serán deducidos de sus haberes por los organismos que tengan a su cargo la liquidación de dichas prestaciones, debiendo ser transferidos a la orden de la respectiva obra social…”, y el artículo 16 de la ley 19.032 dice que “los jubilados y pensionados obligatoriamente comprendidos en cualquiera de las obras sociales mencionadas en el artículo 1 de la ley 18.610, aportarán únicamente al Instituto creado por la presente, manteniendo sin embargo su afiliación a aquéllas, con todos los derechos y obligaciones que los respectivos estatutos orgánicos y reglamentaciones determinen” y “el instituto deberá convenir con las respectivas obras sociales los reintegros que correspondan por los servicios que prestan a los jubilados y pensionados. Así pues, las leyes 23.660 y 23.661 tienen como cometido principal proteger la salud pública de sus afiliados en base a los principios de igualdad e integridad, por ende, están obligados a prestar servicios a todos los afiliados sin ningún tipo de discriminaciones”. En resumen, el cobro de los aportes mensuales deberá ser efectuado de conformidad con la modalidad dispuesta por el artículo 16 de la ley 19.032, artículo 1 de la ley 18.610 y demás normativa citada.

b) ordenar a OSDE a mantener la relación contractual con el Sr. J C. P, en las mismas condiciones que detentaba cuando estaba vinculada a ésta en virtud de su relación con OSOCNA, abonando, en su caso, las diferencias entre los referidos aportes y el valor de la cuota al Plan 210.

ASÍ DECIDO .Regístrese y notifíquese mediante cédula electrónica a las accionadas. Poder Judicial de la Nación JUZGADO CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL 2.

Si estás pasando por una situación similar, podes contactarnos al 1561899384.Podemos ayudarte .Nos avalan 22 años en el ejercicio de la profesión.

SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS ACCION DE AMPARO CONTRA OSDE PARA CONTINUAR EN LA PREPAGA LUEGO DE LA JUBILACION

CONTINUIDAD EN LA PREPAGA Y/O OBRA SOCIAL UNA VEZ QUE TE JUBILAS.

Es muy posible que una vez que llegue tu momento de la jubilación, tu mayor preocupación sea que pasa con mi prepaga de toda la vida, en conjunto con mi grupo familiar.

También es posible, que te comuniques con la prepaga y te digan que ellos no aceptan jubilados, que tenes que cambiar de plan por uno más alto, cobrándote el iva y por supuesto sin que puedas derivar tus aportes.

Todo esto no es así, la ley te protege .Tenes derecho a continuar con la obra social y/o prepaga de toda la vida, con el mismo plan, sin pagar iva y derivando aportes.

Todo esto se soluciona haciendo un reclamo de continuidad y en caso de negativa una Acción de Amparo.

Lo primero es asesorarte, con un especialista en salud.

Luego una vez que sale tu beneficio jubilatorio se comienza con las intimaciones y demás cuestiones.

Es importante, que al momento de recibir la jubilación no te asocies al Pami , porque luego ya no podes volver a la prepaga.

Tenes 60 días para hacer el reclamo .Lo CONVENIENTE es hacerlo lo antes posible.

Si estás pasando por una situación similar, comunícate con nosotros al 01161899384 podemos ayudarte. Nos avalan 22 años en Especializarnos en Amparos de Salud.

SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS AFILIADO, AMPARO CONTRA PREPGA POR DESAFILIAR A UNA PERSONA POR EL SUPUESTO DE FALSEAMIENTO DE DECLARACION JURADA DE ANTECEDENTES MEDICOS, Amparo salud, Amparos contra obras sociales

AMPARO CONTRA GALENO POR DESAFILIAR A UNA PERSONA POR EL SUPUESTO FALSEAMIENTO DE DECLARACION JURADA DE ANTECEDENTES MEDICOS.

Sabias que si te afilias a una prepaga y luego padeces algún tipo de enfermedad ,no te pueden desafiliar explicando que falseaste la declaración jurada?.

Una de las consultas mas frecuentes en el estudio ,es cuando vienen las personas quienes han adquirido un plan en alguna medicina prepaga y al poco tiempo se anotician que tienen algún tipo de patología y necesitan comenzar con tratamientos o estudios al respecto .Las prepagas les dan de baja con la escusa que han falseado la declaración jurada al momento de la afiliación.

Esto es absolutamente inviable, habida cuenta que muchas veces las personas comienzan con algún tipo de dolencia y /o patología luego de la afiliación.Por ejemplo pueden aber sufrido un golpe importante con meses de anterioridad y ello no significa que es un falseamiento de declaracion jurada.

Aquí te dejamos un fallo ,donde el juez ordeno la reafiliacion de una persona ,por la baja unilateral que había hecho Galeno alegando falseamiento de declaración jurada.

Partes: A. M. A. c/ Galeno Argentina S.A. s/ amparo ley 16.986

Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de Bahía Blanca

Fecha: 22-feb-2022

Cita: MJ-JU-M-136350-AR | MJJ136350 | MJJ136350

Empresa de medicina prepaga debe dejar sin efecto la baja unilateral basada en el supuesto falseamiento de la declaración jurada de antecedentes médicos por parte de la amparista, reincorporándola con la cobertura de salud pactada al tiempo de la contratación.

Sumario:

1.-Corresponde que la empresa de medicina prepaga deje sin efecto la baja unilateral de la amparista y proceda a su reincorporación, ya que aquella no ha logrado acreditar la mala fe de la actora al contratar su afiliación a su plan médico asistencial y, específicamente, al suscribir la declaración jurada de antecedentes médicos, carga probatoria que se encontraba a su cargo; si bien en el certificado médico emitido consta que el cuadro médico de la amparista se hallaba en estudio desde antes de la afiliación, dicha expresión se refiere al momento en que ésta comenzó con los síntomas de dolor en algunas articulaciones, los que, desprovistos de diagnóstico médico en tal momento, por si solos no alcanzaban a configurar una patología o enfermedad preexistente en los términos que establece la normativa para activar el deber de incluirla en la declaración jurada.

2.-Atento a que la actora no poseía diagnóstico médico alguno al momento de afiliarse a la prepaga, sino simplemente molestias sin significación ni clasificación médica alguna, no puede razonablemente, y dentro de los parámetros de la buena fe contractual, exigírsele que consigne en la declaración jurada de antecedentes médicos lo que no era conocido por ella aún.

3.-Toda vez que a las partes del contrato de medicina prepaga las liga un lazo contractual, las conductas desplegadas por los protagonistas se hallan regidas por la buena fe lealtad, tanto en el momento de la celebración del acuerdo, al efectuar su interpretación, en la dinámica del desarrollo y cumplimiento de las previsiones de la convención, así como al tiempo de su fenecimiento.

Fallo:

Bahía Blanca, 22 de febrero de 2022.

VISTO: Este expediente N° FBB 373/2020/CA1, caratulado: «A., M. A. c/ Galeno Argentina SA s/ Amparo Ley 16.986», venido del Juzgado Federal de Santa Rosa, La Pampa, para resolver el recurso de apelación interpuesto por la demandada el 24/9/2021 contra la sentencia de fecha 23/9/2021.

El señor Juez de Cámara, doctor Leandro Sergio Picado, dijo:

1ro.) El 23/9/2021 el Sr. Juez de grado, en lo que aquí interesa, hizo lugar a la acción de amparo iniciada por M. A. A. contra Galeno Argentina S.A. y, en consecuencia, condenó a ésta a que deje sin efecto la baja unilateral, debiendo incorporar a la amparista con la cobertura de salud pactada al tiempo de la contratación (Plan 220, Galeno Azul), contra el pago de la cuota normal, conservando su antigüedad y todos los beneficios que ello conlleva, sin tener que abonar cápita y/o valor diferencial alguno, ni conceptos análogos de cualquier tipo o denominación.

Impuso las costas a la demandada y reguló los honorarios de los profesionales intervinientes en: a) .UMA equivalentes a $.(Ac. CSJN Nº 12/2021) para el Dr. Sebastián Mohamed A. b) . UMA equivalentes a $.con más .UMA, equivalentes a $.por su carácter de apoderadas, para las Dras. Mirna Isabel Kaploean y Victoria Nicole Aruz, en forma conjunta. c) .UMA equivalentes a $.con más . UMA equivalentes a $. por su carácter de apoderada, para la Dra. Romina Elisa García.

2do.) Contra dicha resolución, el 24/9/2021 interpuso recurso de apelación la representante de la demandada en el que expresó, en síntesis, los siguientes agravios: a) la realidad de los hechos resulta totalmente diferente a lo descripto por la amparista. Su mandante procedió a dar de baja los servicios y cobertura asistencial porque la actora falseó la declaración jurada de enfermedades preexistentes al momento de la afiliación, atento a que sabía de las dificultades que padecía previamente a su solicitud de ingreso.La propia actora reconoció que desde abril de 2019 se encuentra bajo tratamiento y estudio por un posible cuadro de poliartritis poliarticular a cargo del Dr. Paniego, habiendo ingresado como asociada a la prepaga el 1/7/2019; b) no se presenta la existencia de una arbitrariedad o ilegalidad manifiesta que habilite la vía de amparo intentada.

Por consiguiente, solicitó que se revoque por contrario imperio la decisión apelada o, en su caso, que se ordene la afiliación de la actora, debiéndose en tal supuesto abonar una cuota diferencial en virtud de la patología preexistente padecida por la Srta. A., cuya declaración se omitió deliberadamente al momento de la suscripción del contrato de afiliación.

Asimismo, apeló los honorarios regulados por altos.

3ro.) La actora contestó el traslado del memorial de agravios el 30/9/2021.

Por su parte, y ya en esta instancia, el 14/2/2021 se le dio intervención al Sr. Fiscal General, quien presentó su dictamen el día 22/2/2022 y propició la confirmación de la sentencia en cuanto a que la baja unilateral no fue ajustada a derecho y la modificación de lo decidido en cuanto al pago de valores diferenciales.

4to.) En el presente se encuentra bajo análisis la rescisión unilateral del contrato de medicina prepaga, llevada adelante por la empresa Galeno S.A. con fundamento en el supuesto falseamiento de la declaración jurada de antecedentes médicos por parte de la amparista, debiéndose determinar si dicha rescisión fue ajustada a derecho o si, por el contrario, cabe restituir la vigencia del contrato en los términos en que fue celebrado.

La amparista se afilió a la empresa de medicina prepaga demandada con fecha 1/7/2019. En el escrito de demanda refirió que, aproximadamente en el mes de mayo de 2019, sufrió un golpe en sus rodillas y comenzó a tener dolor en ellas.Al notar que, con el paso del tiempo, el dolor no desaparecía, y que comenzó a tener también ciertas molestias en las muñecas, intentó consultar médicos a través de su obra social anterior -OSECAC-, habiéndose realizado solo algunos pocos estudios previo a decidir afiliarse a la prepaga Galeno.

Señaló que, al afiliarse a Galeno, «suscribió la Declaración Jurada correspondiente, desconociendo absolutamente todo padecimiento que podía tener, sin siquiera sospecharlo, pues solo sufría dolores que consideraba propios de la actividad que realizaba y la delgadez que caracteriza [su] fisionomía física» y que, una vez vigente su cobertura, comenzó a atenderse con el Dr. Paniego en Santa Rosa, La Pampa. Dicho médico especificó, en el certificado acompañado a la demanda, que «asiste a la paciente desde julio del 2019 en cuadro de inflamación poliarticular en estudio desde abril del mismo año con uso crónico de corticoides, sin diagnóstico definido».

Por su parte, la demandada deduce, del pasaje que da cuenta que el cuadro se encuentra en estudio desde abril de 2019, que la Srta. A. conocía su dolencia desde antes de afiliarse y omitió introducirla en la declaración jurada de antecedentes médicos, razón por la cual decidió rescindir el contrato de cobertura de medicina prepaga que habían celebrado.

Así, el 15/1/2020 Galeno remitió carta documento a fin de informarle a la ahora amparista que «en virtud de haber tomado conocimiento conforme documentación e informes médicos por usted presentados de los cuales se desprenden antecedentes MEDICOS DE ARTRITIS DE RODILLA Y CODOS, patologías que a pesar de tener usted pleno conocimiento, ha omitido declarar al momento de su ingreso en su Solicitud de Asociación», y conforme establece el art. 9 de la ley 26682, los servicios y la cobertura asistencial serían dados de baja a partir del 21/1/2020. Esta carta documento contó con respuesta de la Srta. A.el 21/1/2020, mediante la que requirió el restablecimiento de la cobertura de salud contratada bajo apercibimiento de iniciar acciones legales, misiva que no fue contestada por su destinataria.

5to.) Primeramente, cabe mencionar el marco normativo mínimo aplicable al caso, recordando que el contrato de medicina prepaga es, indudablemente, un contrato de consumo, debido a las previsiones del art. 2 de la ley 26682, arts. 1, 2 y 3 de la ley 24240, y arts. 1.092 y sgtes. del CCyC, y que, en ese orden, el art. 42 de la CN establece, además, que «Los consumidores y usuarios de bienes y servicios tienen derecho, en la relación de consumo, a la protección de su salud, seguridad e intereses económicos; a una información adecuada y veraz; a la libertad de elección y a condiciones de trato equitativo y digno…».

Así las cosas, los preceptos que regulan las relaciones de consumo deben ser aplicados e interpretados conforme al principio de protección del consumidor y en caso de duda sobre su interpretación, prevalece la más favorable a éste (art. 1094, CCyC). Asimismo, el contrato de consumo se debe interpretar en el sentido más favorable para el consumidor y cuando existieren dudas sobre los alcances de su obligación, se debe adoptar la que sea menos gravosa (art. 1095, CCyC, y art. 37, ley 24240).

Debe tenerse presente que, toda vez que a las partes las liga un lazo contractual, las conductas desplegadas por los protagonistas se hallan regidas por la buena fe lealtad, tanto en el momento de la celebración del acuerdo, al efectuar su interpretación, en la dinámica del desarrollo y cumplimiento de las previsiones de la convención, así como al tiempo de su fenecimiento. Y, en este sentido, corresponde recordar que todos los derechos deben ser ejercidos de buena fe (art. 9, CCyC) y los contratos no solo obligan a lo que está formalmente expresado, sino a todas las consecuencias que puedan considerarse comprendidas en ellos, con los alcances en que razonablemente se habría obligado un contratante cuidadoso y previsor (art.961, CCyC).

Por otra parte, la ley 26682, que establece el marco regulatorio de medicina prepaga, en su art. 9, dedicado a la rescisión de los contratos que las empresas de medicina prepaga celebren con los usuarios, indica que estas empresas «sólo pueden rescindir el contrato con el usuario cuando incurra, como mínimo, en la falta de pago de tres (3) cuotas consecutivas o cuando el usuario haya falseado la declaración jurada» (el resaltado es propio) y, en su art. 10, dispone que «las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios».

Esta ley se encuentra reglamentada mediante el Decreto Nº 1993/2011, en el que se dispuso que «para que la entidad pueda resolver con justa causa el contrato celebrado, deberá acreditarse que el usuario no obró de buena fe en los términos del artículo 1198 del CODIGO CIVIL».

6to.) Consignado cuanto antecede, y entrando a resolver, considero que la empresa de medicina prepaga Galeno no ha logrado acreditar la mala fe de la amparista al contratar su afiliación a su plan médico asistencial y, específicamente, al suscribir la declaración jurada de antecedentes médicos, carga probatoria que se encontraba a su cargo, conforme establece la normativa citada en el considerando anterior (art. 377, CPCCN, y art. 10, Dec. Nº 1993/2011).

Ello por cuanto si bien en el certificado médico emitido por el Dr. Paniego consta que el cuadro médico de la amparista se hallaba «en estudio desde abril de 2019», dicha expresión se refiere al momento en que ésta comenzó con los síntomas de dolor en algunas articulaciones, los que, desprovistos de diagnóstico médico en tal momento, por si solos no alcanzaban a configurar una patología o enfermedad preexistente en los términos que establece la normativa para activar el deber de incluirla en la declaración jurada. Por ende, atento a que la Srta. A.no poseía diagnóstico médico alguno al momento de afiliarse a la prepaga, sino simplemente molestias sin significación ni clasificación médica alguna, no puede razonablemente, y dentro de los parámetros de la buena fe contractual, exigírsele que consigne en la declaración jurada de antecedentes médicos lo que no era conocido por ella aún.

En apoyo de lo expuesto, resulta especialmente clarificador lo declarado por el Dr. Paniego en esta causa respecto de si la amparista conocía su patología en forma anterior a comenzar a atenderse con él, lo que sucedió con posterioridad a afiliarse a Galeno, ya que el alta en la prepaga fue el 1/7/2019 y la relación médico paciente inició el 16/7/2019. En dicha oportunidad procesal, el médico expresó que «cuando comenzó a tratar a la actora, ésta no tenía diagnóstico alguno, solamente padecía de dolores en las manos y en la rodilla», que también «la habían visto otros médicos por episodios de entumecimiento en las manos que cree que fue en los meses de abril/mayo pero le habían dicho que debía realizarse estudios» y que «recién en el mes de septiembre de 2019 pudo tener un diagnóstico, cual fue Poliartritis crónica o poliartritis reumatoidea cero negativa» y, ante la pregunta de si las enfermedades artríticas son diagnosticables por un ciudadano común y si este puede tener conocimiento de ellas sin constancias médicas, contestó categóricamente que no (declaración testimonial del 21/12/2020).

Por consiguiente, cabe agregar que no solo la demandada no alcanzó a probar la mala fe de la amparista al celebrar el contrato y suscribir la declaración jurada en la que deben contar sus patologías preexistentes, sino que de las constancias de autos se desprende que ésta obró con la buena fe necesaria para que el contrato sea plenamente válido; razón por la cual corresponde el restablecimiento de su vigencia en los términos pactados originalmente, tal como fue ordenado por el juez de la instancia de grado.

7mo.) Finalmente, en cuanto a los honorarios regulados en autos, habiendo sido examinados éstos, y siendo que el presente proceso no es susceptible de apreciación pecuniaria, corresponde valorar la tarea de los profesionales conforme el art. 16 de la ley 27423, teniendo en cuenta la calidad de la labor desarrollada, complejidad y novedad de la cuestión planteada, resultado obtenido, probable trascendencia de la resolución a que se llegare para futuros casos y trascendencia económica y moral que para el interesado revista. a. Así, en virtud de los parámetros señalados, considero que es acertada la regulación practicada en la instancia de grado en . UMA para el proceso principal para el Dr. Sebastián Mohamed A., patrocinante de la parte actora, ganadora, por lo que corresponde su confirmación adecuándolos al nuevo valor de la UMA, conforme al cual actualmente ascienden a $.(Ac. CSJN Nº 28/2021).

No obstante lo expuesto, se advierte que correspondería se le regulen también al mencionado letrado.UMA en concepto de medida cautelar rechazada el 20/4/2020 por el juez de grado, los que no se incorporan a la regulación por no existir recurso por bajos. b.Por su parte, en cuanto a los . UMA con más .UMA por su carácter de apoderada de la tercera citada regulados para la Dra. Romina Elisa García, considero que correspondería que estos fueran elevados, no obstante lo cual, en ausencia de recurso por bajos, corresponde su confirmación. c.Por la labor en esta instancia -contesta traslado del 30/9/2021, fs. 179/182-, corresponde fijar la retribución del Dr. Sebastián Mohamed A. en el 30% de lo estimado en la instancia de grado para el proceso principal, lo que asciende a .UMA (.UMA x 30%) y equivale a la fecha a $. (arts. 30 y 51, ley 27423 y Ac.CSJN N° 28/2021). d.Por último, corresponde adicionar a las regulaciones precedentes el 10% en concepto de aporte previsional (ley 23987 y ley provincial 6716) y debe aclararse que no se incluye el porcentaje correspondiente al impuesto al valor agregado (IVA), monto que -en su caso- deberá ser adicionado conforme a la situación impositiva de cada profesional frente al citado tributo.

Por los motivos expuestos, propicio y voto: 1ro.) Se rechace el recurso de apelación interpuesto por la demandada y, en consecuencia, se confirme la resolución de fecha 23/9/2021, con costas de esta instancia a la demandada vencida (arts. 14, ley 16986 y 68, CPCCN). 2do.) Se rechace el recurso interpuesto por altos contra la regulación de honorarios de los letrados intervinientes de fecha 23/9/2021, se confirme dicha regulación y se regulen los honorarios del Dr. Sebastián Mohamed A., por su actuación ante este Tribunal, en la cantidad de .UMA, la que equivale al día de hoy a la suma de $.(Ac. CSJN N° 28/2021). 3ro.) Se adicionen a las regulaciones el 10% en concepto de aporte previsional y, de corresponder, el porcentaje relativo al IVA, conforme a la situación impositiva que acredite cada profesional frente al citado tributo.

El señor Juez de Cámara, doctor Pablo Esteban Larriera, dijo:

Adhiero en lo sustancial al voto que antecede, por compartir sus fundamentos.

Por ello, SE RESUELVO: 1ro.) Rechazar el recurso de apelación interpuesto por la demandada y, en consecuencia, confirmar la resolución de fecha 23/9/2021, con costas de esta instancia a la demandada vencida (arts. 14, ley 16986 y 68, CPCCN). 2do.) Rechazar el recurso interpuesto por altos contra la regulación de honorarios de los letrados intervinientes de fecha 23/9/2021, confirmar dicha regulación y regular los honorarios del Dr. Sebastián Mohamed A., por su actuación ante este Tribunal, en la cantidad de .UMA, la que equivale al día de hoy a la suma de $.(Ac. CSJN N° 28/2021). 3ro.) Adicionar a las regulaciones el 10% en concepto de aporte previsional y, de corresponder, el porcentaje relativo al IVA, conforme a la situación impositiva que acredite cada profesional frente al citado tributo.

Regístrese, notifíquese, publíquese (Acs. CSJN Nros. 15/13 y 24/13) y devuélvase. No suscribe el señor Juez de Cámara, doctor Roberto Daniel Amabile (art. 3°, ley 23.482).

FUENTE:https://aldiaargentina.microjuris.com/2022/03/31/fallos-empresa-de-medicina-prepaga-debe-dejar-sin-efecto-la-baja-unilateral-basada-en-el-supuesto-falseamiento-de-la-declaracion-jurada-de-antecedentes-medicos-reincorporando-a-la-afiliada-con-la-co/

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AMPARO CONTA PREPAGA PARA OBTENER LA CONTINUIDAD EN LA PREPAGA DE TODA LA VIDA LUEGO DE JUBILARSE.

                          La consulta común es como continua la relación luego de la extinción laboral. Aquí debemos resaltar aspectos de la extinción de la relación laboral .La más común de las consultas es me jubilo y me envían al Pami de forma compulsiva, pero esta extinción también se puede dar por renuncia, despido o por retiro voluntario. POR JUBILACIÓN O RETIRO VOLUNTARIO COMO OBTENER LA CONTINUIDAD EN UN PLAN DE MEDICINA PREPAGA.

Una de las preguntas e inquietudes más comunes que llegan al estudio, es la de la continuidad con la obra social y/o pre paga que fuera otorgada oportunamente por la empresa como plan corporativo, durante la vida laboral.

La consulta común es como continua la relación luego de la extinción laboral. Aquí debemos resaltar aspectos de la extinción de la relación laboral .La más común de las consultas es me jubilo y me envían al Pami de forma compulsiva, pero esta extinción también se puede dar por renuncia, despido o por retiro voluntario.

Durante la vida laboral es muy frecuente que los empleados hagan un acuerdo con la empresa, por medio de la cual esta les otorga un plan superador a su obra social de cabecera como ser OSDE, SWISS MEDICAL, OMINT, etc. De esta manera la empresa les otorga un plus por medio de estas coberturas.

AL momento de la jubilación, del retiro voluntario y/o otras formas de extinción de la relación laboral. Comienzan los problemas con dichas prepagas .Explicando por ejemplo ,en el caso que haya firmado un acuerdo voluntario de retiro ya no lo aceptan en la prepaga ,ofreciendo ser afiliado directo a las mismas pasando cotizaciones de las mismas que oscilan entre $20.000 y $30.000 por supuesto con muchas menos prestaciones ,copagos y nuevas reglas de afiliación.

                          Así entonces ,en el caso que esté pasando por alguna de estas situaciones ,donde le están denegando la continuidad de afiliación tanto sea por extinción laboral (cualquiera de los supuestos enunciados precedentemente), o por obtener el beneficio jubilatorio  .Tenemos que tener claro y saber que: La ley del Pami fue creada para que el jubilado pase de forma VOLUNTARIA……y por medio de la ley de obras sociales y prepagas usted tiene el derecho a continuar como afiliado de la misma forma que durante su vida laboral , derivando aportes a esta y no pagando el 21% de IVA.

Si estás pasando por una de estas negativas por parte de la obra social o prepaga. COMUNICATE con nosotros AL 0116189-9384 .Somos especialistas en derecho a la salud .Podemos ayudarte.

Contacto 0116189-9384 o scestudiodeabogados@gmail.com

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AMPARO A UNA AFILIADA MONOTRIBUTISTA PARA UNA VEZ LLEGADA SU JUBILACION PUEDA CONTINUAR CON LA OBRA SOCIAL DE TODA LA VIDA.

Más allá de ser trabajador en relación de dependencia, si sos monotributista  por ley te corresponde continuar con tu obra social o prepaga de toda ,a los efectos de continuar  derivando aportes y sin pagar el 21%de iva que incluyen en las nuevas facturaciones .

Se presenta en el estudio la Sra. V.V.K con la preocupación que estaba próxima a jubilarse y al averiguar en OSECAC OBRA SOCIAL DE TODA SU VIDA, LE INFORMARON QUE NO PODIA CONTINUAR, ya que ellos no aceptaban jubilados.

Así entonces, como primer paso: Notificamos a la demandada a los efectos de hacerle saber que la Señora V.V.K no optaba por pasar al Pami de forma compulsiva y que su decisión era continuar con OSECAC, como le corresponde por ley. Cuestión que fue infructuosa, ya que contestaron lo mismo (ellos no aceptaban jubilados).

Por lo tanto, iniciamos Acción  de Amparo solicitando al Juez la medida cautelar para que ordene que la amparista continúe con la obra social mencionada, brindándole las prestaciones médicas asistenciales de toda la vida.

A continuación les transcribimos el caso de éxito y la resolución de VS ordenada el 8 de Septiembre de 2021.

RESUELVO:

1) Ordenar a la Obra Social de Empleados de Comercio y Actividades Civiles (OSECAC) para que en el plazo de tres días arbitre los medios necesarios para mantener la afiliación de la Sra.V.V.K , DNI……, como beneficiaria de los servicios de salud prestados, hasta tanto se dicte sentencia en autos, con los aportes que la actora efectúa de conformidad con lo establecido por el art. 16 de la ley 19.032 y 20 de la ley 23.660. Asimismo, la demandada deberá garantizar la continuidad y cobertura de los tratamientos que sean pertinentes, al amparo de dicha afiliación. A tales efectos, notifíquese mediante oficio de estilo con habilitación de días y horas inhábiles.

Si te están negando la permanencia en tu obra social o prepaga de toda la vida al momento de jubilarte o bien sos monotributista por ley te corresponde continuar con ella de por vida derivando aportes, pagando EL MISMO PLAN QUE DURANTE TU VIDA LABORAL y sin pagar el 21%de iva que incluyen las prepagas.

Si sos monotributista ,llego tu momento de jubilarte y la obra social te notifica que no recibe jubilados ,esto no es así. Tenes el derecho a continuar con tu obra social de toda tu vida. Comunicate con nosotros por whatsapp al 01161899384 o bien escribinos al scestudiodeabogados@gmail.com Podemos ayudarte. Somos especialistas en Amparos de salud. Nos avalan 20 años en la profesión .

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Sabías que luego de la jubilación podes continuar con la prepaga de toda la vida? Es tu derecho.

Lo que tenes que saber es que, por ley te corresponde continuar con la prestación médico -asistencial que tenías durante tu vida laboral  con la obra social y/0 medicina prepaga que aportaste toda tu vida .Esto tiene como ventaja continuar con tus años de antigüedad, derivar aportes y no pagar el IVA, lo que hace que tu cuota sea altamente más baja.

Por lo general, la gente durante su vida laboral pertenece a una obra social OSOCANA, OSPADEP, etc. Ellas mismas otorgan un plan superador al empleado como ser Osde, Swiss Medical, Omint, Galeno.

Muchos clientes del estudio , al momento de jubilarse se preguntan si pueden continuar con su obra social y prepaga que tenían durante la vida laboral .Comienzan a recorrer un momento angustiante, ya que al averiguar en las diferentes entidades ,les contestan que no .Que no reciben jubilados .Ofreciéndole dos opciones :

1.-Pasar al PAMI 2.-Seguir en la misma, pagando cuotas que de repente son imposibles de pagar.

Claramente las obras sociales y prepagas te lo niegan porque no les conviene prestar el servicio a personas mayores.

Lo que tenes que saber es que, por ley te corresponde continuar con la prestación médico -asistencial que tenías durante tu vida laboral y derivando aportes.

PASOS A SEGUIR.

                           Primeramente tenes que hacer un reclamo en la obra social, si te siguen denegando el derecho, consulta con  un especialista en Amparos e inicia la  Acción Judicial.

Se llama Amparo .Este Amparo lo puede presentar cualquier persona que vea amenazado su derecho a la salud a través de una demanda presentada por un abogado.

¿CUANDO SE PUEDE INICIAR EL AMPARO?

                           Lo podés iniciar en cualquier época del año porque es uno de los pocos tipos de juicios que se pueden iniciar aun, durante la feria judicial de Julio y Enero, es decir, cuando los tribunales están de vacaciones .El amparo de salud es la vía más rápida que tenemos para solicitar el cumplimiento de las obras sociales y prepagas .Más aun, que no violen tus derechos fundamentales.

¿COMO ES EL PROCEDIMIENTO?

                             Un juez Federal ordenará una medida cautelar (acción rápida para proteger tus derechos) .Allí es donde la obra social y/o prepaga da el efectivo cumplimiento.

NUESTRA MISION.

                           Entendemos que los problemas de nuestros clientes demandan más de nosotros que meros conocimientos jurídicos .Por ello le ofrecemos nuestra experiencia, conocimiento práctico y sectorial .Hacemos lo que mejor sabemos hacer para quienes lo necesitan.​

Nos especializamos en Amparos de Salud, ante la negativa de las Obras Sociales o Prepagas a brindar las prestaciones médicos asistenciales que corresponden.

La acción de amparo es una herramienta judicial rápida y eficaz, que  resguarda  los derechos fundamentales de las personas.​

                            Entendemos que los problemas de nuestros clientes demandan más de nosotros que meros conocimientos jurídicos .Por ello le ofrecemos nuestra experiencia, conocimiento práctico y sectorial .Hacemos lo que mejor sabemos hacer para quienes lo necesitan.​

​Nos apasiona dar soluciones a asuntos complejos con excelencia y profesionalidad, sobre todo desde una dimensión profundamente humana. ​Nos avalan 20 maños de dedicarnos al Derecho a la salud.

                         Si tu obra social no te permite continuar con ellos, si te dan de baja de manera unilateral, o te pasan de forma compulsiva al Pami, tenes que iniciar el reclamo judicial. Podes comunicarte con nosotros ENVIANDO UN MENSAJE POR WHATSAPP AL 1561899384 o a scestudiodeabogados@gmail.com Podemos ayudarte, sabemos cómo hacerlo.

Somos especialistas en derecho a la salud.

S&C ESTUDIO JURIDICO-  ABOGADOS

Dra. Gabriela Sciolla-Casariego

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ACCION DE AMPARO CONTRA IOSFA SOLICITANDO LA COBERTURA DE GERIATRICO .

Se presenta en el estudio la Sra.  L .Y DNI …..en representación de su madre L. R. D.  DNI  Afiliada a IOSFA  de 83 años, jubilada de La Fuerza Aérea.  Quien posee certificado de discapacidad con diagnóstico de “Demencia no especificada” con indicación prestacional de «Hogar. Prestaciones de rehabilitación.

                             Con fecha 25 de Julio de 2018 su madre fue internada en el Hospital aeronáutico Central (Hospital central de IOSFA) , por medio de los estudios realizados por  la Dra. S. M –especialista en psiquiatría-,surge que la paciente padecía severa demencia de larga data y requería la permanencia en una institución de tercer nivel para su cuidado y tratamiento de las demás comorbilidades (certificado médico del 25/07/2018 ).

                             En este contexto se comunicó la cuestión a IOSFA, donde se solicitaba la internación geriátrica .Mas allá de todos los trámites burocráticos que enviaron a hacer a la Sra. L.Y (hija), le negaban continuamente la prestación, con dilaciones y lo más importante le comentaban que no le pertenecía a la obra social hacerse cargo de dicha internación.

                           Así, es como iniciamos ACCION DE AMPARO CONTRA IOSFA SOLICITANDO LA COBERTURA DE GERIATRICO  y a los 10 días el Juez Federal resolvió: Que IOSFA se haga cargo del centro de rehabilitación, depositando el valor del mismo en la cuenta de la jubilada .Por otra parte ordeno que IOSFA se haga cargo al 100% de la medicación, pañales y todos los insumos que la afiliada necesitaba para su internación.

                             En este tipo de casos es muy común que tanto obras sociales como prepagas denieguen la prestación ,lo que no es lo que corresponde por ley a una persona en este tipo de situación Es importante entender que además y conforme a la gravedad del caso el paciente , requiere de una asistencia que va más allá del alojamiento, comidas y confort, cuestión que se encuentra reforzada con el diagnóstico que surge del certificado de discapacidad, necesitan ser evaluados continuamente y en muchos casos es imposible estar en su caso a cargo de sus familiares .

                              El derecho a la salud y la tutela normativa de las personas con discapacidad ha sido tratado en numerosos precedentes de nuestros tribunales donde se ha destacado el marco constitucional del derecho a la salud según la jurisprudencia de la Corte Suprema y el derecho internacional de los derechos humanos. Las pautas allí sentadas, presentadas sintéticamente, son:

                             a) el derecho a la salud está íntimamente relacionado con el derecho a la vida y con el principio de autonomía personal;

                              b) los tratados internacionales que tienen jerarquía constitucional reafirman el derecho a la preservación de la salud y tornan operativa la obligación impostergable que tiene la autoridad pública de garantizar ese derecho con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deben asumir en su cumplimiento las obras sociales o las empresas de medicina prepaga;

                               c) en la actividad de estas últimas ha de verse una proyección de los principios de la seguridad social, a la que el art. 14 bis de la Constitución Nacional confiere carácter integral, que obliga a apreciar los conflictos originados por su funcionamiento con un criterio que no desatienda sus fines propios (véase, por muchos, exptes. N°17.059 «Carro, Etelvina c/PAMI Delegación La Plata s/ Amparo Ley 16.986», del 27/10/10, y N° 17.228 «Gutierrez, Daniel c/Obra Social de Viajantes Vendedores de la República Bristol Park S.A. s/amparo ley 16.986», sentencia del 27/09/10, con sus numerosas remisiones normativas y jurisprudenciales).  Estos parámetros deben conectarse con el régimen instaurado por la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, que ostenta en nuestro país jerarquía constitucional desde el año 2014, en cuanto reconoce el derecho de las personas con discapacidad a gozar del más alto nivel posible de salud (art. 25). Y en el orden interno, con el esquema tuitivo de la ley 24.901 que instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas en esa condición, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art.1). Ello mediante «el desarrollo de un proceso continuo y coordinado de metodologías y técnicas específicas, instrumentado por un equipo multidisciplinario, que tienen por objeto la adquisición y/o restauración de aptitudes e intereses para que un persona con discapacidad, alcance el nivel psicofísico y social más adecuado para lograr su integración social; a través de la recuperación de todas o la mayor parte posible de las capacidades motoras, sensoriales, mentales y/o viscerales, alteradas total o parcialmente por una o más afecciones, sean estas de origen congénito o adquirido (traumáticas, neurológicas, reumáticas, infecciosas, mixtas o de otra índole), utilizando para ello todos los recursos humanos y técnicos necesarios…» (art. 15). 

                                 Por último, que «los Agentes del Seguro son responsables de la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud de sus beneficiarios y no meros financiadores de las prestaciones» (considerando 9º de la Resolución 939/2000, énfasis añadido). De este modo el propio Estado Nacional ha caracterizado el programa implementado: a) constituye un piso básico de prestaciones; b) es mutable y se nutre de las nuevas técnicas y c) tiene un fin integral que supera el mero sufragio económico de la práctica médica. Es decir, la validez constitucional del programa está sujeta a que las prácticas allí previstas -aunque reservadas en su diseño y extensión a los otros poderes del Estado y no al judicial- otorguen una efectiva protección del derecho a la salud. Ello es así, máxime en asuntos de la naturaleza del presente que enfrentan a la esposa del accionante a una problemática compleja que excede el mero encuadre desde la óptica de la simple asistencia médica y se vinculan de modo directo con aspectos que hacen a la propia subsistencia.        

                                   Que es oportuno recordar que el derecho a la salud especialmente cuando se trata de enfermedades graves- está íntimamente relacionado con el derecho a la vida y con el principio de autonomía personal, ya que un individuo gravemente enfermo no está en condiciones de optar libremente por su propio plan de vida (conf. dictamen de la Procuración General, al que se remitió la C.S.J.N. en “Asociación de Esclerosis Múltiple de Salta”, 18/12/2003, Fallos: 326:4931). Ha dicho reiteradamente la Corte Suprema de Justicia de la Nación que el derecho a la vida es el primer derecho natural de la persona preexistente a toda legislación positiva que, obviamente, resulta reconocido y garantizado por la Constitución Nacional y las leyes (conf. autos “Saguir y Dib”, 06/11/1980, Fallos: 302:1284). 

                                  El derecho a una buena calidad de vida tiene un papel central en la sistemática de los derechos humanos, siendo la asistencia médica un aspecto fundamental de la misma (cfr. CFAMdP en autos «T, S c/ SAMI s/ Amparo s/ Incidente de apelación de medida cautelar», sentencia registrada al T° CXI F° 15.840; «A, Z E c/ INSSJYP y otro s/ Amparo s/ Incidente de apelación de medida cautelar», sentencia registrada al T° CX F° 15.687; entre muchos otros). Es que, la vida de las personas constituye un bien fundamental cuya protección resulta imprescindible para el goce de los demás derechos que el ordenamiento jurídico reconoce en forma expresa. La íntima relación existente entre el derecho a la vida, a la salud y el principio de la autonomía personal fue puesta de manifiesto por el Máximo Tribunal federal en numerosas ocasiones (vgr. “Asociación Benghalensis”, 01/06/2000, Fallos: 323:1339),

                                Es importante destacar   que la ley 26.682 de medicina prepaga dispone en su artículo 7° que “las empresas de medicina prepaga deben cubrir como mínimo en sus planes de cobertura médico-asistencial el Programa Médico Obligatorio y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad previsto en la ley 24.901 y sus modificatorias…”.La Sala II de la Cámara de Apelaciones Civil y Comercial Federal –fuero en el que tramitan la mayoría de los juicios contra obras sociales y empresas de medicina prepaga-, sostuvo que “la argumentación (…) para negar la cobertura del tratamiento específicamente indicando al actor en razón de su dolencia, en el sentido de que no está acreditado que tal terapia sea la más beneficiosa que la incluida en el Programa Médico Obligatorio (PMO), no resulta compatible con el derecho a la vida y a la salud del afiliado, de jerarquía constitucional (confr. art. 25 inc. 1 de la Declaración Universal de Derechos Humanos; art. 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales; art. 75, inc. 22 de la Constitución Nacional; y Fallos 302:1284, entre otros). Y si bien, el cumplimiento de las garantías enunciadas le incumben al Estado, quien debe ocuparse de la efectividad de ese derecho con acciones positivas, ello es, sin perjuicio de las obligaciones que deban asumir en su cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de medicina prepaga (CSJN, Fallos: 323:3229), pero nunca deben ser solventadas por el enfermo, quien no puede absorber ese costo” (C.N.A.C.y.C.Fed., Sala II, “Urso, Antonio y otros c/OSDE s/incidente de apelación”, 18/04/2012).

                               Si estás pasando por una situación similar comunícate con nosotros por whatsapp al 01161899384 o a scestudiodeabogados gmail.com .Podemos ayudarte .Somos especialistas en Derecho a la salud. Nos avalan 22 años en el ejercicio de la profesión .

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Las personas con discapacidad tienen derecho a  una cobertura total 100% por parte de las Obras Sociales y la Medicina Prepaga que deben cubrir las mismas prestaciones, esto incluye:

Las personas con discapacidad tiene derecho a  una cobertura total 100% por parte de las Obras Sociales y la Medicina Prepaga que deben cubrir las mismas prestaciones, esto incluye:

Centro educativo terapéutico.

Terapias y rehabilitación, estimulación temprana

Psicopedagogía, terapia ocupacional ,psicología,, fonoaudiología

Centro de rehabilitación psicofísica.

Rehabilitación motora, kinesiología

Pañales descartables,

Provisión de órtesis y prótesis, sillas de ruedas, etc.

Geriátrico en caso de ser necesario

Y todo tipo de terapia y/o rehabilitación.

Transporte con recorrido ida y vuelta

Educación especial con maestra integradora

Internación en hogar con centro educativo terapéutico, hogar con centro de día Apoyo psicológico al grupo familia, orientación a familiares.

Si la obra social o prepaga te deniega por cualquier tipo de argumento estas prestaciones ,debes enviar una carta documento o bien presentar un reclamo en mesa de entradas .En el caso que continúen con la negativa .La ley te protege !!. Tenes que iniciar una Acción de Amparo .Esta es una herramienta rápida y eficaz por medio de la cual le pedís a un Juez Federal que ordene una medida cautelar para que te brinden las prestaciones medico asistenciales que te corresponden por ley. Si estas pasando por alguna de estas situaciones, donde no están respetando tus derechos fundamentales a la salud. Hoy la justicia trabaja con los amparos de salud urgentes de forma remota se sortean vía web

Les dejo una nota del diario La palabra a quien agradezco infinitamente por la misma, donde hablo con más profundidad sobre el tema. Comunícate con nosotros podemos ayudarte .Somos especialistas en derecho a la salud 0116189-9384 o escribinos a estudiodeabogados@gmail.com.

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TE JUBILASTE? SABIAS QUE PODES CONTINUAR CON LA OBRA SOCIAL Y PREPAGA DE TODA LA VIDA,DERIVANDO APORTES U SIN PAGAR IVA.CASO DE ÉXITO DEL ESTUDIO AFILIADO A OSPADEP CON PLAN SUPERADOR SWISS MEDICAL.

Una de las preguntas más frecuentes del estudio es si al momento de jubilarse, las personas pueden continuar con su obra social y/o prepaga de toda su vida o tienen que pasar de forma compulsiva al Pami.

Se acercó a nuestro estudio  el Sr. C .C  quien trabajo toda la vida en el puerto en un cargo ejecutivo ,tenía como obra social la Obra Social del Personal de Aeronavegación de Entes Privados (OSPADEP) y Swiss Medical como plan superador. S.A. -al momento de obtener el beneficio jubilatorio- les solicito a las afiliadas lo mantengan como afiliado a él y a su cónyuge Sra. N  P obligatorio al Plan MS53, sin limitaciones temporales y presupuestarias .A su vez remitió carta documento a las demandadas notificándoles su firme voluntad de mantenerse como afiliado obligatorio –una vez obtenido el beneficio jubilatorio-, bajo la modalidad del Plan MS53, en las mismas condiciones y con todos los beneficios y prestaciones que, según dice, le corresponden, lo que recibió las respuestas negativa de las mismas. Ambas les informaron que la única forma era pasar al Pami o pagar una suma muy alta para mantener la prepaga.

               Allí es donde evaluamos la situación y decidimos iniciar la Acción de amparo, por medio de la cual el Juez Federal  ordeno a Swiss Medical S.A. mantener la relación contractual con el actor en las mismas condiciones anteriores en que estaba vinculada a ésta en virtud de su relación con OSPADEP, abonando, en su caso, las diferencias entre los referidos aportes y el valor de la cuota al Plan MS53.

A continuación copiamos textualmente  la sentencia : Por todo lo expuesto, RESUELVO: a) ordenar a la Obra Social del Personal de Aeronavegación de Entes Privados (OSPADEP), que reincorpore y/o mantenga como afiliado obligatorio en el Plan MS53al actor Sr. C Ch y a su cónyuge Sra. N P, sin limitaciones temporales ni presupuestarias y conforme lo decidido por la Excma. Cámara Federal (Sala III, causasn°411/2013 del 27/03/13 y 4150/2013 del 10/09/13), en cuanto a que: “los aportes a cargo de los beneficiarios comprendidos en el inciso b)del artículo 8 de la ley 23.660 serán deducidos de sus haberes por los organismos que tengan a su cargo la liquidación de dichas prestaciones, debiendo ser transferidos a la orden de la respectiva obra social”, y el artículo 16 de la ley 19.032 dice que “los jubilados y pensionados obligatoriamente comprendidos en cualquiera de las obras sociales mencionadas en el artículo 1 de la ley 18.610, aportarán únicamente al Instituto creado por la presente, manteniendo sin embargo su afiliación a aquéllas, con todos los derechos y obligaciones que los respectivos estatutos orgánicos y reglamentaciones determinen” y “el instituto deberá convenir con las respectivas obras sociales los reintegros que correspondan por los servicios que prestan a los jubilados y pensionados. Así pues, las leyes 23.660 y 23.661 tienen como cometido principal proteger la salud pública de sus afiliados en base a los principios de igualdad e integridad, por ende están obligados a prestar servicios a todos los afiliados sin ningún tipo de discriminaciones”. En resumen, el cobro de los aportes mensuales deberá ser efectuado de conformidad con la modalidad dispuesta por el artículo 16 de la ley 19.032, artículo 1 de la ley 18.610 y demás normativa citada.

b) ordenar a Swiss Medical S.A. mantener la relación contractual con el actor en las mismas condiciones anteriores en que estaba vinculada a ésta en virtud de su relación con OSPADEP, abonando, en su caso, las diferencias entre los referidos aportes y el valor de la cuota al Plan MS53.

                       Si estás pasando por una cuestión similar donde la obra social y/o te niegan el derecho a continuar como afiliado y te comunican que tu única salida es afiliarte al Pami .Necesitas saber que esto no es asi! Contactate con nosotros sabemos como ayudarte. Somos especialistas en Amparos de salud .Contacto 01161899384 o a scestudiodeabogados@mail.com

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INTERNACION GERIATRICA AL 100% CUBIERTO POR LA OBRA SOCIAL.

¿De qué se trata la internación geriátrica?

Cuando un adulto mayor requiere por alguna patología grave cuidados especiales, ya sea por su  avanzada edad o por sus condiciones de salud –que por lo general son muy complicadas tenerlos en casa junto a la familia- de salud, muchas veces la única opción es analizar que estén en un lugar ,donde el cuidado y tratamiento es continuo y especializado.

Con la internación geriátrica se busca que la persona este continuamente cuidado, estimulado en el caso que lo necesite, con médicos, enfermeros las 24 horas y así mantener o aumentar la calidad de vida de la persona mayor y también la tranquilidad de la  familia. Ya que muchas veces el sufrimiento de la familia es muy grande al ver que ya no se puede asistir a ese adulto en su propia casa.

Es importante saber que en este caso la persona que necesita el geriátrico tiene derecho a elegir el HOGAR GERIATRICO según su necesidad.

                            Estos hogares proveen como ya lo señalamos de médicos por cualquier urgencia y además tienen actividades recreativas, estimulantes como por ejemplo pintura –por nombrar alguno-, tienen actividades sociales para que su estadía sea además de cuidada y supervisada continuamente ,agradable.

Ahora bien, hay diferentes casos para requerir una internación geriátrica .Hay patologías tales como enfermedades discapacitantes o irreversibles   solo queda la opción para la familia de un hogar geriátrico.

Otros casos son dependencia total para comer, movilizarse o hacer cualquier tipo de actividad.

Cuando el pedido de internación domiciliaria no es suficiente ya que la persona presenta continuas descompensaciones.

Afiliados a otras obras sociales o prepagas

La prestación se da tanto a  afiliados titulares y/o familiares directo  que debido a su condición de salud.

La primera medida que hay que tomar en estos casos es tramitar el certificado de discapacidad del paciente, esto es lo primero que va a requerir la obra social o prepaga para evaluar la patología y el hogar geriátrico. Segundo, certificado Médico actualizado  donde se indique patología y se fundamente el pedido de dicha internación.

 Ahora bien, que debes hacer si la obra social o prepaga deniega la internación geriátrica ?Muchas veces sucede que debido al alto costo de la internación es común que nieguen dicha cobertura y comiencen a dilatar la cuestión pidiendo documentación dilatoria y excesiva –claramente para cansar a los familiares-que necesitan la prestación.

Es sumamente importante saber que si la persona presenta una discapacidad comprobada, con el debido certificado de discapacidad, la obra social y/o prepaga deberá prestar el servicio pagando  100%.

¿Qué hacer cuando las obra social o prepaga deniega la internación geriátrica del titular o familiar?

Debido al alto costo de este tipo de prestaciones es común que se niegue la cobertura, o bien que los requisitos y documentación requerida sea excesiva y la prepaga u obra social solo busque dilatar el pago.

Dependiendo del modo que opera la obra social, muchas veces el pago lo hace directamente al geriátrico y otras le depositan al afiliado el valor del mismo en su cuenta bancaria.

La Ley 24.901 contempla la cobertura integral de todas las acciones de prevención, asistencia, promoción y protección a favor de las personas con discapacidad.

Por lo tanto, las obras sociales tendrán la obligación  la cobertura total de las prestaciones que describe  en dicha norma, cada vez que sus afiliados las necesiten. Esta obligación de cumplir con el 100% de la internación es tanto para las obras sociales, empresas de medicina prepagas, Pami, etc.

Cuando te encontras en una situación similar, lo primero que tenes que hacer es notificar a la obra social y/o prepaga de la prestación que necesitas por medio de carta documento o carta administrativa, podes ingresar también la solicitud a la superintendencia de salud.

En el caso que todo sea negativo o la dilación en el proceso sea muy extensa. Tenes que contactarte con un Abogado Especializado en amparos de salud e iniciar la ACCION PERTINENTE.

Mediante la presentación de amparos se han logrado fallos judiciales favorables que han autorizado el 100% de la internación.

El juez también puede dar la cobertura del geriátrico por medio de reintegros según el Nomenclador de prestaciones básicas de discapacidad.

Según los distintos módulos de del Nomenclador de prestaciones básicas de Discapacidad.

Los más utilizados en estos tipos de casos son: HOGAR PERMANENTE CATEGORIA A Y HOGAR PERMANENTE CATEGORIA A CON CENTRO DE DIA. Por lo general a esos valores se les suele agregar un 35% en concepto de dependencia. Lo que significa que si bien en algunos casos el pago es del 100% en otros casos un pago alto del porcentaje de la misma.

En el caso que el geriátrico no figure en la cartilla de la obra social, la misma tiene que proveerla de igual forma, siempre y cuando  por alguna razón específica por las particularidades de la patología, se requiere de un hogar con características especiales que no se puedan cubrir con los prestadores de la cartilla. Para acceder a esto por supuesto hay que justificar muy bien las condiciones que brinda el hogar, cuáles serían los beneficios de del mismo para el afiliado.

Te presentamos un ejemplo y caso de éxito del estudio:

Se presenta en el estudio la Sra. L.M en representación de su madre, quien padece de Alzheimer comentándonos que  IOSFA (obra social de la Fuerza Aérea) le denegaba  internación geriátrica a la afiliada.

Antes esta situación decidimos solicitar medida cautelar por medio de una Acción de Amparo y conseguimos que IOSFA se haga cargo del Hogar y la prestación solicitada.

En síntesis, debes saber que el afiliado que necesita este tipo de prestación cuenta con todos los derechos contemplados en la ley .Si estás pasando por una situación similar podes contactarnos por whatsapp al 01161899384 o a scestudiodeabogados gmail.com. Podemos ayudarte .Nos especializamos en Derecho a la salud.