OSDE se negó a cubrir una residencia geriátrica: la Justicia ordenó el pago de la residencia según nomenclador clase A, más el 35% en concepto de dependencia.

Se presenta el Sr. Carlos M. con su esposa O.L absolutamente frustrados y muy preocupados por la situación que nos pasaron a relatar. Carlos claramente quería iniciar una acción  en representación de su madre, E. L.F  de 93 años de edad, afiliada a OSDE 210 NUMERO ……….., con Certificado Único de Discapacidad número ARG ……….-CIU …., cuyo diagnóstico es trastorno de humor (afectivos) orgánicos, incontinencia urinaria e intestinal. Problemas relacionados con la necesidad de supervisión continua. Dependencia de silla de ruedas, demencia vascular. Continuo relatando los datos anteriores, y lo sucedido hasta el momento de ser internada en el Hogar Geriátrico, donde se encuentra alojada al momento. Su  madre desde principio del 2023, se encontraba desorientada, se caía con frecuencia, lo que provocaba importantes golpes, decidieron  en familia ponerle cuidadoras para que tenga atención las 24 horas, siendo su cuidado difícil para las mismas ya que claramente se requería de profesionales. En el mes de Abril de 2024, con cuidadora a cargo, se presenta su  esposa O.L de visita en el domicilio de su  madre y la encuentra dormida profundamente, intentando despertarla por un rato, cuestión que fue imposible. En ese momento se llama a una ambulancia de OSDE de urgencia, donde los médicos deciden trasladarla a la Clínica Bazterrica. Una vez ingresada en la misma comienza con dificultades respiratorias graves y los médicos deciden trasladarla a la unidad de terapia intensiva. Allí se la intuba y se mantiene con asistencia mecánica de respirador, sonda nasogástrica y sonda vesical. De acuerdo a los registros positivos de orina de mi madre había ingerido Alplax, corroborado luego por la familia, cuyos blisters se encontraban guardados en un placard de su domicilio. En dicha clínica permanece durante 12 días intubada, en coma, los médicos diagnostican que los daños neurológicos pueden llegar a ser irreversibles. Despierta y se la ex tuba luego de esos 12 días de permanencia, pero su recuperación es difícil, ya que luego de tantos días en esa situación se encontraba delirando continuamente. Con fecha 24 de Abril deciden derivación a Clínica de Rehabilitación Buenos Aires. La rehabilitación fue muy dificultosa, su madre continua con el uso de pañales, pues no controla esfínteres, solamente se puede mover con silla de ruedas con asistencia, no recuerda ningún tipo de episodio y se alimenta por sonda nasogástrica. Se mantiene internada por 6 meses evolucionando lentamente, reconociendo familiares pero mezclándolos con imaginarios debido a su demencia vascular. No tiene autosuficiencia para pararse, caminar, solo puede moverse poco con silla de ruedas, requiriendo siempre asistencia para ello. Su alimentación, que fue por sonda nasogástrica durante 5 meses, ahora requiere de ayuda continua, ingiere alimentos procesados y espesados. Con fecha 28.10.24 la Clínica Buenos Aires traslada a mi madre al Sanatorio Güemes por dolores abdominales. Allí le practican estudios de laboratorio e imágenes, permanece internada sin medicación, a la espera de los estudios, los que finalmente no arrojan ningún tipo de anomalías, por lo que recibe el alta médica el día 30.10.24. Al querer trasladarla nuevamente a la Clínica Buenos Aires esta refiere que ya no puede volver, que la cama estaba ocupada y no tenía disponibilidad. Más allá de haber avisado a la misma, que estábamos buscando residencia por solicitud de su médico particular tratante, ya que mi madre no puede hacer nada por sus propios medios. Frente a la situación imperante, es cuando decidí internarla en la institución anteriormente mencionada, cuestión que fue muy dificultosa para esta parte, ya que al ser avisado de forma impetuosa, no encontraba cama disponible en ningún lugar. Hoy se encuentra residiendo en un lugar donde cubre sus necesidades, recibe atención médica, visitas y tiene actividades de esparcimiento y socialización. En ese momento se llama a una ambulancia, que ya no puede volver, que la cama estaba ocupada y no tenía disponibilidad. Más allá de haber avisado a la misma, que estábamos buscando residencia por solicitud de su médico particular tratante. Frente a la situación imperante, es cuando decidió internarla en la institución Horai. Al momento, requiriere de una rehabilitación y cuidado constante frente a sus patologías. Frente a todo este contexto, la gravedad de la situación y la involución de mi madre, con mucho esfuerzo, más la ayuda económica de la familia, decidimos trasladarla a la Residencia actual llamada Horaí. Luego de solicitarle varias veces de forma personal .por carta documento llamadas desesperadas telefónicas, donde Osde se negaba al pago de la nueva Residencia, PARECERIA QUE PRETENDIAN DEJAR A LA MADRE DE   CARLOS O ARRIBA DE LA AMBULANCIA O EL LA PUERTA DEL CENTRO DE REHABILITACION DONDE LE NEGARON LA CAMA LUEGO DE SU TRASLADO A HACERSE ESTUDIOS. La Residencia Horai es muy onerosa para nosotros, ya que estamos pagando $3.000.000 por mes,  la  fue elegida primeramente porque es una de las instituciones que propone y dispone de todos los tratamientos que su madre requiere según todas las evaluaciones médicas. Además y conforme a la gravedad del caso, requiere de una asistencia que va más allá del alojamiento, comidas y confort, y único lugar donde el Sr. Carlos encontró una cama libre de un día al otro. Hoy se encuentra residiendo en un lugar donde cubre sus necesidades, recibe atención médica, visitas y tiene actividades de esparcimiento y socialización.

Luego de escuchar tan escalofriante relato y el mal trato de OSDE con la Sra. Hilda.

Decidimos iniciar una acción de amparo con urgencia a los efectos de solicitar a VS ordene a la prepaga demandada abone el importe de internación de la misma en LA “RESIDENCIA PARA MAYORES PERMANENTE HORAI AL 100% más el 35% en concepto de dependencia  sita en la calle …… de la Ciudad Autónoma de Bs. As., conjuntamente con la cobertura al 100% de la medicación prescrita por los médicos tratantes y los insumos que requiere para su internación, conforme su diagnóstico y tratamiento. Todo ello, conforme, la negativa por parte de OSDE. Quien ha conculcado todos los derechos a la salud, amparados por la ley y la Constitución Nacional y tratados internacionales.

En el lapso de una semana el juez federal del JUZGADO CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL 9, RESOLVIO: dispónese  que la ORGANIZACIÓN DE SERVICIOS DIRECTOS EMPRESARIOS (OSDE) deberá garantizar a la Sra. Elida Leonor Fernández, a partir de los tres días de notificada, la cobertura integral de la internación en el “RESIDENCIA PARA MAYORES HORAI S.A.” en caso de no superar el monto, establecido por la normativa aplicable, o bien de acuerdo a los valores del Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad hasta el tope del monto previsto en el “Módulo Hogar Permanente con Centro de Día, Categoría A” con más el 35% en concepto de dependencia; ello, conforme facturación detallada que deberá ser presentada ante la demandada. Se aclara que la cobertura ordenada deberá brindarse en forma ininterrumpida y por el tiempo que indique el médico tratante.

Conclusión: De tanto mal trato de OSDE a la  Sra. Elida hoy OSDE está pagando $2.850.000 a Carlos en concepto de Residencia. La pequeña diferencia la paga Carlos.

Ultimo caso de éxito del estudio de fecha 18 de Junio de 2026.

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La prepaga debe cargar con la cobertura de internación geriátrica al 100%.Fallo de Abril de 2020 en forma virtual y electrónica.

GERIATRICO-COBERTURA AL 100%.

Partes: Incidente Nº 2 – Actor: B. A. M. Demandado: Osde s/ inc apelacion

Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de San Martín

Fecha: 28-abr-2020

Cita: MJ-JU-M-125878-AR | MJJ125878 | MJJ125878

Cobertura cautelar del 100% de un sistema alternativo al grupo familiar que brinde, bajo la modalidad ‘Hogar Permanente’, las prestaciones necesarias para la atención de las patologías que presenta la amparista.

Sumario:

1.-las prestaciones necesarias para la atención de las patologías que presentaba la amparistCorresponde confirmar la sentencia que hizo lugar parcialmente a la medida cautelar solicitada y ordenó a la demandada que otorgue la cobertura de un sistema alternativo al grupo familiar que brinde, bajo la modalidad ‘Hogar Permanente’, a, mediante servicios propios o contratados al 100% de su valor, pues no está en discusión la condición de persona con discapacidad ni las patologías -demencia- de la paciente, sino que está controvertida la necesidad de la institucionalización en el hogar requerido y el valor de cobertura establecido por el magistrado de grado.

2.-Resultan inadmisibles las quejas en torno de que no surgía en autos constancia médica que indicara que la afiliada requiera la internación geriátrica, pues no puede soslayarse que los médicos tratantes prescribieron tal indicación, la que fue avalada por la evaluación interdisciplinaria llevada a cabo por la propia demandada.

3.-La Ley 24.901 instituyó un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con capacidades especiales para atender a sus necesidades y requerimientos, la cual resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con discapacidad y la Res. 428/1999 del Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación.

Fallo:

San Martín, 28 de abril de 2020.

Y VISTOS: CONSIDERANDO:

I.- Vienen estos autos a conocimiento del Tribunal, en virtud del recurso de apelación interpuesto por la demandada contra la resolución del 3/3/2020, en la cual el Sr. juez “a-quo” hizo lugar parcialmente a la medida cautelar solicitada y ordenó a la Organización de Servicios Directos Empresarios – OSDE- que, dentro del plazo de cinco (5) días, otorgara la cobertura de un sistema alternativo al grupo familiar que brindara, bajo la modalidad “Hogar Permanente”, las prestaciones necesarias para la atención de las patologías que presentaba la señora A.M.B., mediante servicios propios o contratados al 100% de su valor y, en caso de optar la amparista por su permanencia en el hogar “Los Aromos”, la demandada debería cubrir el valor equivalente al fijado por el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad en la categoría “A” de Hogar Permanente.

II.- Se agravió la accionada, afirmando que no se encontraba acreditada la verosimilitud en el derecho que el juez de grado consideró existente y consideró que la medida cautelar innovativa como la concedida debía ser otorgada con mayor prudencia, debido a que se confundía con la decisión de fondo.

Sostuvo que la normativa vigente en materia de discapacidad no contemplaba la cobertura de instituciones geriátricas, sino la de “Sistemas Alternativos al Grupo Familiar”, como un hogar, residencia o pequeño hogar.

Expresó que la actora no tenía indicación de un tratamiento médico o de rehabilitación, sino satisfacer sus necesidades de la vida diaria, refiriendo que la ley 24.901 no establecía la cobertura de instituciones geriátricas.

Destacó que OSDE no negó la prestación ante el reclamo recibido por carta documento, sino que había requerido que se llevara adelante una evaluación interdisciplinaria -la que hasta el momento de interponer el recurso de apelación no había podido efectivizarse-, para evaluar las necesidades de la afiliada, las que se cubrirían a través de prestadores propios.

Se quejó también, manifestando que el “a quo” estableció la cobertura de una prestación distinta a la peticionada y que resultaba arbitraria la decisión de fijar el valor del nomenclador nacional, para el caso de que se optara por efectores ajenos a OSDE, cuando en tal caso debía estarse a lo que establecía el plan contratado.

Enfatizó que no correspondía que su mandante cubriera la prestación de internación geriátrica, ni siquiera a los valores fijados en el nomenclador, ya que eran referenciales y no vinculantes para las obras sociales.

También manifestó que la normativa vigente no le imponía a la obra social abonar determinado arancel a los efectores que brindaran servicios de atención a favor de las personas con discapacidad, mucho menos si eran prestadores que no tenían relación con el agente de salud.

Por último, citó jurisprudencia, hizo reserva de reclamar los daños y perjuicios que pudieran ocasionarse y dejó planteado el caso federal.

Los agravios fueron contestados en legal tiempo y forma por la parte actora y la Sra. Asesora de menores e incapaces (vid expediente digital).

III.- En primer lugar, cabe señalar que no es obligación examinar todos y cada uno de los argumentos propuestos a consideración de la Alzada, sino sólo aquéllos que sean conducentes para fundar sus conclusiones y resulten decisivos para la solución del caso (Fallos: 310:1835, 311:1191, 320:2289 , entre otros; este Tribunal, sala II, causa 1077/2013/CA3, Rta. el 23/8/16; esta sala, causa 119482/2018/CA1, Rta. el 04/02/2019).

IV.- Ello aclarado, debe recordarse que es principio general que la finalidad del proceso cautelar consiste en asegurar la eficacia práctica de la sentencia que debe recaer en una causa; y la fundabilidad de la pretensión que configura su objeto, no depende de un conocimiento exhaustivo profundo de la materia controvertida en el juicio principal, sino de un análisis de mera probabilidad acerca de la existencia del derecho discutido.Ello es lo que permite que el juzgador se expida sin necesidad de efectuar un estudio acabado de las distintas circunstancias que rodean toda la relación jurídica.

De lo contrario, si estuviese obligado a extenderse en consideraciones al respecto, peligraría la obligación de no prejuzgar que pesa sobre él, es decir, de no emitir opinión o decisión anticipada a favor de cualquiera de las partes (Fallos: 306:2062 y 314:711).

Para la procedencia genérica de las medidas precautorias son presupuestos de rigor, la verosimilitud del derecho invocado (“fumus bonis iuris”) y el peligro de un daño irreparable (“periculum in mora”), ambos previstos en el Art. 230 del ritual, a los que debe unirse un tercero, la contracautela, establecida para toda clase de medidas cautelares en el Art. 199 del mencionado Código (ésta Sala, causas 601/11, 1844/11, 2131/11 y 2140/11, resueltas el 28/6/11, 27/9/11, 1/11/11 y 8/11/11, respectivamente entre otras). Estos recaudos se hallan de tal modo relacionados que, a mayor verosimilitud del derecho cabe no ser tan exigentes en la gravedad e inminencia del daño, y viceversa, cuando existe el riesgo de un daño de extrema gravedad e irreparable, el rigor acerca del “fumus” se puede atenuar.

En el “sub examine”, la señora María Fernanda Frejtman, en representación de su madre, peticionó una medida cautelar a fin de que se ordenara a OSDE la cobertura de internación en la Residencia Geriátrica “Los Aromos”, donde se encontraba alojada.

De las constancias de autos, se desprende que la Sra. A.M.B., de 83 años de edad, está afiliada a OSDE y posee certificado de discapacidad con diagnóstico de “Demencia no especificada”, con indicación prestacional de “Hogar. Prestaciones de rehabilitación” (vid documentación digitalizada).

También, de la prescripción médica del Dr.Javier Julio Oliverio -clínico-, surge que la paciente padecía de demencia y requería la permanencia en una institución de tercer nivel para su cuidado y tratamiento de las demás comorbilidades (certificado médico del 17/12/2019); por su parte, el Dr. Patricio Cristóbal Rey -psiquiatra-, coincidió con el galeno mencionado anteriormente e indicó “internación en 3er. nivel de tipo crónico” (certificado médico del 19/12/2019).

Además, no puede soslayarse, que en los autos principales OSDE agregó la evaluación interdisciplinaria llevada a cabo por sus médicos auditores, en la cual se concluyó que la paciente, debido a sus serias patologías, requería asistencia y supervisión permanente y que se sugería su institucionalización para seguimiento y control permanente (vid constancias digitales causa principal).

V.- Ahora bien, no puede soslayarse, que la cuestión atañe a valores tales como la preservación de la salud y de la vida misma de las personas, derechos estos reconocidos en los Arts. 14 y 33 de la Constitución Nacional; también en el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (Art. 12; en el Pacto de San José de Costa Rica (Arts. 4 y 5) y en el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (Art. 6, Inc. 1°), los que tienen rango constitucional (Art. 75, Inc. 22°).

En este sentido, el Alto Tribunal ha destacado la obligación impostergable de la autoridad pública de garantizar el derecho a la salud con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deben asumir en su cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de la llamada medicina prepaga (Fallos: 321:1684 y 323:1339 ).

Cabe destacar que la ley nacional de Obras Sociales -23.660-, en su Art.3° prevé que esos organismos destinen sus recursos “en forma prioritaria” a las prestaciones de salud, en tanto que la ley 23.661 fija como objetivo del Sistema Nacional de Seguros de Salud, el otorgamiento de prestaciones que tiendan a procurar la “protección, recuperación y rehabilitación de la salud”; también establece que tales prestaciones asegurarán a los beneficiarios servicios “suficientes y oportunos” (Arts. 2 y 27).

A su vez, la ley 24.901 instituyó un sistema de prestaciones básicas de atención integral en favor de las personas con capacidades especiales para atender a sus necesidades y requerimientos, la cual resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con discapacidad (Arts. 11, 15, 23 y 33) y la resolución 428/1999 del Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación (Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad), dispuso la cobertura de prestaciones de internación.

Igualmente, estableció que estas prestaciones tenían por finalidad brindar requerimientos básicos esenciales (vivienda, alimentación, atención especializada) y destinado -preferentemente- a personas cuya discapacidad y nivel de autovalidamiento e independencia sea dificultosa (punto 2.2.2.).

Sentado ello, en este estado liminar de la causa, no está en discusión la condición de persona con discapacidad ni las patologías de la Sra. A., sino que está controvertida la necesidad de la institucionalización en el hogar requerido y el valor de cobertura establecido por el magistrado de grado.

En cuanto a las quejas en torno de que no surgía en autos constancia médica que indicara que la afiliada requiera la internación geriátrica, no puede soslayarse que los médicos tratantes prescribieron tal indicación, la que fue avalada por la evaluación interdisciplinaria llevada a cabo por la propia demandada.

A tal efecto, cabe destacar el criterio sustentado por este Tribunal en reiteradas oportunidades, donde se puso de resalto lo dictaminado por el Cuerpo Médico Forense en la causa 94/13 (Rta.el 19/2/13) en el sentido de que el profesional de la medicina que trata la patología del paciente, es quien, previo efectuar los estudios correspondientes, prescribe la prestación que le proporcione mejores resultados (criterio reiterado por esta Sala en la causa N° 119482/2018, Rta. el 04/02/19, entre otras).

Por otro lado, también se quejó el apelante por entender que no debía admitirse la internación de la afiliada en la residencia “Hogar Los Aromos”, cuando se contaba con prestadores propios con cobertura al 100%. Al respecto, si bien es cierto que la institución no es prestadora de OSDE, cabe tener en cuenta que la demandada no denunció ningún prestador contratado que tuviera similares características a la residencia solicitada y que contara con vacantes, limitándose a cuestionar la prestación en el establecimiento requerido y mencionando recién un efector al adjuntar la evaluación interdisciplinaria.

En tales términos y siguiendo el criterio sustentado por esta Sala en diversos casos análogos, corresponde confirmar la cobertura otorgada por el juez de grado (Conf. causas 4114/2017, 2881/2017, 74142/2017 y CCF 6567/2018/1, Rtas. el 15/09/2017, 03/10/2017, 05/12/2017 y 03/04/19, respectivamente; entre muchas otras).

En lo que respecta a las medidas precautorias de carácter innovativo -en cuanto implicarían un anticipo de la garantía jurisdiccional-si bien deben ser juzgadas con mayor estrictez, en casos similares al presente se ha resuelto que, cuando el objeto último de la acción es la protección de la salud de una persona, el criterio para examinar la procedencia de una medida precautoria -aun cuando ella sea innovativa-, debe ser menos riguroso que en otros casos, habida cuenta de las consecuencias dañosas que podría traer aparejada la privación de cobertura médica para el afectado (Confr.esta Sala, causa 14.362/19/1/CA1, del 13/05/19 y su cita).

De modo que, la resistencia de la accionada a cubrir la prestación de internación a los valores fijados cautelarmente, pese a las patologías indicadas en el certificado de discapacidad y prescripción médica expresa, no se condice, prima facie, con el objeto de las normas mencionadas precedentemente.

En este sentido, dentro del prieto ámbito cognoscitivo propio de la instancia cautelar, aparece como verosímil el derecho invocado por la peticionante a la cobertura de la internación en una institución con las características que requiere la atención adecuada para las patologías de su madre.

En lo que respecta a uno de los requisitos básicos de toda medida cautelar, el peligro en la demora, no puede soslayarse que existe el riesgo de que se afecten derechos fundamentales -a la salud y a la vida misma- y todo progreso o mejora de la afiliada merece particular atención, en tanto significa contribuir a brindarle la asistencia adecuada a su patología (Confr. esta Sala, causa 14.362/19/1/CA1, del 13/05/19 y su cita).

Así, considerando que de lo indicado por sus médicos tratantes y sus patologías surge el grave daño a la salud que le podría irrogar a la Sra. A. no contar durante la tramitación del proceso con una internación en la que se le otorgue la atención que requiere, por lo que cabe tener por acreditados los requisitos de procedencia de la medida cautelar, pues dicha aseveración no permite descartar, en orden al peligro en la demora invocado, eventuales riesgos perjudiciales para su salud si no se cumpliera con ella (Confr.esta Sala, causa 14.362/19/1/CA1, del 13/05/19 y su cita). Ello, sin que importe otorgar a la presente el carácter de una declaración anticipada sobre el fondo de asunto.

Por lo expuesto, este Tribunal RESUELVE:

CONFIRMAR la resolución del 3/3/2020, en cuanto fue materia de agravios; con costas en la Alzada a la demandada vencida (Art. 14, ley 16.986).

Regístrese, notifíquese, hágase saber a la Dirección de Comunicación Pública de la C.S.J.N.

(Acordada 24/13 y ley 26.856) y devuélvase.

NOTA: para dejar constancia que las disposiciones del presente Acuerdo fueron emitidas en forma virtual y electrónica por los señores jueces Juan Pablo Salas, Marcos Morán y Marcelo Darío Fernández, vocales de la Sala I de la Cámara Federal de Apelaciones de San Martín, quienes lo suscribieron través de firma electrónica (Ac. CSJN 4/2020, 6/2020, 8/2020, 10/2020, 12/2020 y 13/2020; Ac. CFASM 61/2020 y providencias de presidencia del 20/3/2020, 1/4/2020, 13/4/2020 y 27/4/2020; y DNU 297/2020, 325/2020, 355/2020 y 408/2020).

Secretaría Civil N° 1, 28 de abril de 2020.

FUENTE:https://aldiaargentina.microjuris.com/2020/06/29/fallos-un-geriatrico-para-mi-mama-osde-debera-cubrir-la-internacion-geriatrica-de-una-anciana-que-padece-demencia-mediante-servicios-propios-o-contratados-al-100-de-su-valor/

AMPARO PARA CONTINUIDAD CON LA OBRA SOCIAL LUEGO DE JUBILARSE

La continuidad en la jubilación en la obra social y/o planes superadores de prepagas es un derecho fundamental amparado por  la ley .El traspaso al Pami no es compulsivo .Las obras sociales y prepagas especulan al momento de iniciar tus tramites jubilatorios y te informan que no podes continuar con ellos como afiliado ,la única forma es pagando de forma particular sin derivar aportes .Esto no es así .El derecho fundamental de la salud  no puede ser violado por obras sociales y prepagas.

Cuales son las leyes que te protegen para continuar en  la obra social o prepaga que tenías en actividad?

Las leyes 23.660 y 23.661 (una es la ley de prepaga y una de obra social) ambas permiten elegir a la persona la obra social que desee. Por otra parte la ley de Pami ,no obliga a la persona a ser transferido compulsivamente.

En conclusión si trabajaste en relación de dependencia y estabas afiliado a una obra social o prepaga derivando aportes y con las prestaciones medico asistenciales de toda una vida. La ley te ampara pára que continúes de la misma forma una vez que inicies tus tramites jubilatorios.

Si te deniegan la continuidad como afiliado , lo más importante es :No firmes nada en Pami ! Por otro lado tenes que hacer el reclamo en la obra social o prepaga exigiendo la continuidad en la misma. También podes iniciar el reclamo frente a la Superintendencia de Salud .Si no obtenes una respuesta positiva hay  que iniciar un Recurso de amparo .

Hay miles de casos de éxito y jurisprudencia por medio de las cuales los jueces ordenan la reafiliacion inmediata a la obra social y/o prepaga.

Si estas siendo vulnerado en tu derecho a la salud. Comunicate con nosotros al 01161899384 Sabemos como ayudarte .

S.C & ASOC

ABOGADOS

Dra. Gabriela Sciolla-Casariego

Obra social debe cubrir al 100% la insulina y medicación para el tratamiento de la diabetes.

En esta oportunidad queremos hablar de DIABETES y los tramites engorrosos que muchas veces proponen las obras sociales y prepagas a los efectos de proveer con la insulina  necesaria para el tratamiento .

Nuestro cliente (lo llamaremos )EL AMPARISTA  presentaba diabetes mellitus tipo 2 (DM2), diagnosticada desde el año 2003, motivo por el cual en principio solicita por carta documento al PAMI la provisión de insulina s Glargina Basaglar100 u/ml. KwiK Pen 3.0 5 inyectores de 3 mly de la medicación metformina, Sitagliptina-Januvia 100 x 28 .La respuesta  fue que para el retiro de los insumos correspondientes debía concurrir a su médico de cabecera a fin de que le den de alta en el padrón de pacientes diabéticos, ya que figuraba como dado de baja, y a su vez respecto de la insulina reclamada, en los registros no figuraba uso de insulina anterior a la Glargina, por lo tanto el Instituto recomendaba comenzar previamente con otro tipo de insulina, como la NPH .

En la historia clinica del paciente se encontraba acreditado el carácter de afiliado al PAMI de D. H. E. de 75 años de edad , su condición de paciente diabético con más de quince años de enfermedad y con hemoglobina glicosilada de 8.19 8.50 % de promedio (HbA1c)1, dato este que hace incrementar los factores de riesgo sumados a los que se presentan por los años de antigüedad que lleva el paciente con la enfermedad.

La respuesta del PAMI ,siempre era negativo puntualizando su falta de cobertura  e incumplimiento por falta de tramites administrativos por parte del paciente.

Es decir, para el PAMI el derecho a la salud ,quedaba en segundo lugar por primar cuestiones formales y administrativas .Sin siquiera analizar que el amparista  padecía diabetes tipo 2 (DM2) cuyo tratamiento prescripto por los médicos tratantes , no puede quedar sometido a vicisitudes administrativas o de otro tipo, dado que está en juego la salud del amparista.

Asi, entonces es como decidimos iniciar Accion de Amparo y conseguimos la medida cautelar ,donde el juez dispuso:Se ordene al PAMI la provisión de Insulina Glargina Basaglar100 u/ml. KwiK Pen 3.0 5 inyectores de 3 mly de la medicación metformina, Sitagliptina-Januvia 100 x 28 .

Es importante que si son un paciente diabeto sepas que existe un marco normativo específico que regula los derechos de los pacientes diabéticos y la planificación de acciones tendientes a asegurar que las personas con esta enfermedad puedan acceder a los medios terapéuticos que se requieran para su tratamiento, así como los medios para su control evolutivo (Ley 23.753, con la modificación ley 26.914).

Si están violando tus derechos fundamentales ,y la obra social o medicina prepaga te deniega la medicación. Contactanos al 0116189-9384 o a scestudiodeabogados@gmail.com .Somos especialistas en Derecho a la salud.Podemos ayudarte!!

 

Derecho a la Salud – Amparos de Salud

Nuestro Estudio Jurídico cuenta con abogados especializados en Derecho de la salud por ello queremos compartirte cuales son los derechos fundamentales que tiene que hacer valer por medio de una Accion de Amparo .

Muchas veces las  Obras Sociales o Empresas de Medicina Prepaga frente  a un problema grave de salud dan una respuesta negativa a brindar prestaciones medicas agregando que ciertas coberturas no son su responsabilidad .Así dejando a las personas frente a situaciones que pueden afectar o poner en un riesgo inminente su salud .Por ello y frente a la negativa rotunda el camino a seguir es iniciar un amparo de salud .

¿En qué casos es posible iniciar un amparo de salud?

El amparo es el proceso judicial más breve que existe en el derecho y se inicia a los efectos de solicitarle a un Juez competente una medida cautelar requiriendo de forma urgente la tutela de un derecho vulnerado .

  • Continuar como afiliado derivando aportes una vez jubilado .
  • Deniegan medicación al 100% para enfermedades crónicas.
  • Falta de entrega o reintegro de medicamentos.
  • Aumentos de cuota por edad avanzada.
  • Deniegan la cobertura o no permiten su ingreso a una prepaga u obra social.
  • No le autorizan ciertas prácticas médicas (cirugías, internaciones).
  • Internación domiciliaria.
  • Acompañamiento terapéutico.
  • Negativa a cubrir internaciones geriátricas.
  • Falta de cobertura para tratamientos de fertilización.
  • Falta de entrega de prótesis, audífonos, etc.
  • Escuelas especiales por discapacidad.
  • Si se encuentra transitando por alguna de estas situaciones no dude en contactarnos ,nuestros abogados especialistas lo asesoraran como manejar esta situacion .Contacto 01161899384 S&C ESTUDIO JURIDICO

AMPARO Se ordena al GCBA y a la ART que provean con carácter urgente elementos de protección a una trabajadora de la salud expuesta al COVID-19.

La magistrada del Juzg. Nac. del Trab. N° 45 de feria dictó una medida cautelar que constituye un precedente relevante en el camino hacia la responsabilidad de las ART frente a contagios de coronavirus de trabajadores exceptuados del aislamiento social, preventivo y obligatorio dispuesto por el decreto 297/2020.

En el caso, se decide hacer lugar a la medida solicitada por la actora -quien presta tareas de enfermera en el Hospital General de Agudos Dr. Enrique Tornú- y se ordena al Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires a dar estricto cumplimiento a la entrega de los Equipos de Protección Personal  (consistentes en el uso de barbijo quirúrgico, camisolín, guantes y protección ocular) en el plazo de 24 horas de notificada la presente, y a la aseguradora de riesgos del trabajo a arbitrar los medios de prevención y control necesarios para evitar el contagio de la enfermedad COVID-19 a la que está expuesta la dependiente.

Entre los fundamentos dados por la magistrada se señala que «el derecho a la salud y a la tutela de la integridad psicofísica de la persona que trabaja, que está alcanzada por diversas normas constitucionales e instrumentos internacionales que cuentan con idéntica jerarquía«.

Si bien se trata de un precedente importante, el resolutorio se dicta en el marco de un proceso de amparo que beneficia solo a la actora, aunque puede servir como guía para las ART y las empresas de salud respecto el resto de los trabajadores del sector.

Asimismo, se recuerda que «el Estado Nacional ha delegado en las aseguradoras de riesgos del trabajo el control y sujeción de los empleadores a las normas de higiene y seguridad, imponiéndoles a estos gestores privados del sistema diversas obligaciones de control y supervisión, para lo cual cabe recordar además que uno de los objetivos esenciales de la Ley de Riesgos del Trabajo la reducción de la siniestralidad laboral a través de la prevención de los riesgos laborales, por lo cual la omisión o cumplimiento deficiente de aquella función, puede generar responsabilidad de la ART, previa comprobación de un nexo de causalidad adecuada del daño que sufra por el trabajador y sabido es que la ART desempeñan un papel fundamental en materia de seguridad, pues están obligadas a asesorar a los empleadores para prevenir y proteger (actividades permanentes de prevención y vigilancia) y la conducta omisiva implica una negligencia en su obrar«.

La jueza destaca «la revalorización de la persona que trabaja por sobre las leyes del mercado o cualquier otro tipo de pauta mercantilista.» Y remarca que «El derecho a la salud se encuentra comprendido en el derecho a la vida y que cabe destacar la obligación impostergable que tiene la autoridad pública de garantizar este derecho con acciones positivas y que el derecho a la salud, máxime cuando se trata de enfermedades graves se encuentra íntimamente ligado con el derecho a la vida, que está reconocido por la Constitución y por tratados internacionales que tienen jerarquía constitucional. El trabajador es sujeto de preferente tutela«.

Finalmente señala que «resulta inexcusable la cobertura del deber de prevención porque la enfermedad aún no se encuentra listada, es decir, reconocida como enfermedad profesional, pues existe un procedimiento especial para cubrir una contingencia no cubierta».

Fuente:https://www.erreius.com/actualidad/2/laboral-y-de-la-seguridad-social/Nota/682/se-ordena-al-gcba-y-a-la-art-que-provean-con-caracter-urgente-elementos-de-proteccion-a-una-trabajadora-de-la-salud-expuesta-al-covid-19?fbclid=IwAR2GDNUj98wkVFXRrHIzI46n2bPcM4x4E0edj6ORCeS6_FHf8UsYsRn1nms

COMO JUBILARSE Y MANTENER LA MISMA OBRA SOCIAL?

¿Sabía UD que puede jubilarse y mantener la cobertura de salud de la cual gozaba mientras estaba en actividad? Es su derecho permanecer en su obra social o medicina prepaga después de jubilado, derivando allí los descuentos de su recibo de haberes. No pueden obligarlo a pasar a PAMI. Sin embargo, este derecho pocas veces es reconocido y respetado.Una de las mayores preocupaciones que tienen quienes están próximos a jubilarse, es qué sucederá con su cobertura de salud. Acostumbrados a estar afiliados a una obra social o empresa de medicina prepaga que le brindan sus prestaciones en tiempo y forma, habituados a atenderse con los mismos médicos desde hace años, los aterra la idea de pasar al ineficiente PAMI. Su burocracia, demoras y escasos prestadores, implican un brutal descenso en la calidad de atención de la salud, justo en la etapa de la vida en la cual más la necesitan.

En la búsqueda de opciones, los futuros jubilados preguntan en sus obras sociales si pueden permanecer afiliados una vez que se retiren, descontando los aportes de su recibo de jubilación, tal como lo vienen haciendo en su recibo de sueldo. La respuesta -invariablemente- es la misma: le responden que NO. A las empresas de salud no les interesa tenerlos entre sus clientes, porque demandan muchos servicios. Entonces, directamente los expulsan del sistema, o bien les exigen el pago de cuotas exorbitantes para que se vayan solos.

Entonces, al nuevo jubilado, con un ingreso que siempre es menor al salario que cobraba antes de retirarse, no le queda otra opción que afiliarse a PAMI y afrontar lo que venga. Lo hace pensando que no hay otra alternativa, cuando en realidad ello no es así.

Es que en realidad, todos tenemos el derecho de permanecer en nuestra obra social o empresa de medicina prepaga una vez que estamos jubilados. Es un derecho consagrado en las leyes 19.032 y 23.660. Al igual que los trabajadores activos, tenemos el derecho de optar entre conservar nuestra cobertura, o afiliarnos a PAMI. Y si decidimos permanecer donde estamos, tenemos el derecho a contar con la misma cobertura, en las mismas condiciones, con los descuentos mensuales que nos hacen en nuestro recibo de haberes jubilatorios.

Lo que sucede es que este es un derecho muy poco conocido por la mayoría de la población, y las empresas de salud se abusan de ese desconocimiento. Cuando un afiliado suyo pretende permanecer como tal luego del cese laboral, lo convencen de que eso no se puede y que la única opción que tienen es pasarse al PAMI. Por ese motivo, hay que asesorarse con un abogado especialista en seguridad social, que pueda hacer valer su derecho a elegir frente a la negativa del prestador de salud.

La opción debe ejercerse en el momento en que UD es intimado a iniciar los trámites de jubilación, o bien apenas iniciado el expediente jubilatorio. En esos momentos, es fundamental buscar el asesoramiento de un profesional especializado, para mantener la cobertura de salud para sí y para todo el grupo familiar. Si se dejan pasar esas instancias, luego puede ser demasiado tarde y tal vez no haya vuelta atrás.

Se ordena al GCBA y a la ART que provean con caracter urgente elementos de protección a una trabajadora de la salud expuesta al COVID-19

La magistrada del Juzg. Nac. del Trab. N° 45 de feria dictó una medida cautelar que constituye un precedente relevante en el camino hacia la responsabilidad de las ART frente a contagios de coronavirus de trabajadores exceptuados del aislamiento social, preventivo y obligatorio dispuesto por el decreto 297/2020.

En el caso, se decide hacer lugar a la medida solicitada por la actora -quien presta tareas de enfermera en el Hospital General de Agudos Dr. Enrique Tornú- y se ordena al Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires a dar estricto cumplimiento a la entrega de los Equipos de Protección Personal  (consistentes en el uso de barbijo quirúrgico, camisolín, guantes y protección ocular) en el plazo de 24 horas de notificada la presente, y a la aseguradora de riesgos del trabajo a arbitrar los medios de prevención y control necesarios para evitar el contagio de la enfermedad COVID-19 a la que está expuesta la dependiente.

Entre los fundamentos dados por la magistrada se señala que «el derecho a la salud y a la tutela de la integridad psicofísica de la persona que trabaja, que está alcanzada por diversas normas constitucionales e instrumentos internacionales que cuentan con idéntica jerarquía«.

Si bien se trata de un precedente importante, el resolutorio se dicta en el marco de un proceso de amparo que beneficia solo a la actora, aunque puede servir como guía para las ART y las empresas de salud respecto el resto de los trabajadores del sector.

Asimismo, se recuerda que «el Estado Nacional ha delegado en las aseguradoras de riesgos del trabajo el control y sujeción de los empleadores a las normas de higiene y seguridad, imponiéndoles a estos gestores privados del sistema diversas obligaciones de control y supervisión, para lo cual cabe recordar además que uno de los objetivos esenciales de la Ley de Riesgos del Trabajo la reducción de la siniestralidad laboral a través de la prevención de los riesgos laborales, por lo cual la omisión o cumplimiento deficiente de aquella función, puede generar responsabilidad de la ART, previa comprobación de un nexo de causalidad adecuada del daño que sufra por el trabajador y sabido es que la ART desempeñan un papel fundamental en materia de seguridad, pues están obligadas a asesorar a los empleadores para prevenir y proteger (actividades permanentes de prevención y vigilancia) y la conducta omisiva implica una negligencia en su obrar«.

La jueza destaca «la revalorización de la persona que trabaja por sobre las leyes del mercado o cualquier otro tipo de pauta mercantilista.» Y remarca que «El derecho a la salud se encuentra comprendido en el derecho a la vida y que cabe destacar la obligación impostergable que tiene la autoridad pública de garantizar este derecho con acciones positivas y que el derecho a la salud, máxime cuando se trata de enfermedades graves se encuentra íntimamente ligado con el derecho a la vida, que está reconocido por la Constitución y por tratados internacionales que tienen jerarquía constitucional. El trabajador es sujeto de preferente tutela«.

Finalmente señala que «resulta inexcusable la cobertura del deber de prevención porque la enfermedad aún no se encuentra listada, es decir, reconocida como enfermedad profesional, pues existe un procedimiento especial para cubrir una contingencia no cubierta».

Fuente :https://www.erreius.com/actualidad/2/laboral-y-de-la-seguridad-social/Nota/682/se-ordena-al-gcba-y-a-la-art-que-provean-con-caracter-urgente-elementos-de-proteccion-a-una-trabajadora-de-la-salud-expuesta-al-covid-19?fbclid=IwAR07yj8l-j3pudqjAfZsVBbyRUAUqR8zbLaO3HB96a3fkq2IvVVl1QH4AbI

El SISTEMA DE SALUD ESTA COMPLETAMENTE DESTINADO AL CORONAVIRUS?

En principio lo mas importante a saber es que el Amparo de salud es el recurso mas rápido que tenemos en nuestro sistema jurídico.
Los amparos que sean sumamente urgentes siguen siendo recibidos por la justicia Federal ,ejemplo medicación ontológica,diabetos etc.
La pretencion de la medida cautelar debe estar sustentada en un pedido real de urgencia extrema .
Ahora bien ,como contempla la justicia ,la urgencia en la salud?
Para contemplar la urgencia es preciso analizar si dicho pedido puede o no esperar .Y en el caso que perjuicio acarrea para la vida y la salud del paciente según el diagnostico medico expedido oportunamente.
Muchas de las consultas en nuestro estudio ,son por la incertidumbre y pánico que provoca en la gente ya que las obras sociales y prepagas han cerrado sus puertas al publico .Es importante destacar en este sentido que muchas están evacuando dudas vía whatsapp,llamadas telefónicas ,emails.
En el caso de tener una urgencia de salud lo recomendable es por todos los medios tratar de comunicarse con la obra social y/o prepaga a los efectos de plantearles la urgencia y de esta manera ellos puedan brindar una solución. Por otro lado y frente al silencio o negativa absoluta de las mismas hay que plantear un Amparo de salud.
Si te encontras en una situación que requiere un amparo de salud ,contactate con nosotros vía whatsapp al 01161899384 o a scestudiodeabogados@gmail.com

AMPAROS DE SALUD -COMO MANEJARNOS DURANTE LA ETAPA DE CORONAVIRUS.

Si necesitas medicación o intervención inmediata debes tramitar un Amparo de Salud.Si bien estamos en emergencia sanitaria por el COVID-19 ,el derecho a la salud sigue siendo un derecho fundamental que requiere tutela urgente .En casos de necesidad imperiosa de tratamientos urgentes ,medicación ,asistencia a enfermos y ante la falta de respuesta de obras sociales y prepagas  , los tribunales Federales y Provinciales están recibiendo Acciones de Amparo ,otorgando de esta manera las medidas cautelares pertinentes para salvaguardar el derecho a la salud.

Si te encontras en una situación de urgencia ,comunicate con nosotros.Estamos atendiendo todas las consultas de forma virtual.Contacto 01161899384 email scestudiodeabogados@gmail.com