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Cuando una Obra Social o Prepaga Niega una Prestación. Lo que debes saber

Introducción:

El derecho a la salud es un derecho humano fundamental consagrado en la Constitución Nacional Argentina, en tratados internacionales con jerarquía constitucional y en diversas leyes nacionales. En este artículo te contamos qué significa este derecho, qué obligaciones tienen las obras sociales y prepagas, y qué podés hacer si te niegan una prestación médica.

¿Qué dice la ley?

Constitución Nacional y tratados internacionales

El artículo 42 de la Constitución Nacional garantiza el derecho de los consumidores a la salud, seguridad e intereses económicos. Además, Argentina ha incorporado tratados internacionales como el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, que reconoce el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental.

Leyes nacionales relevantes

  • Ley 23.660 y Ley 23.661: Regulan el funcionamiento de las obras sociales.
  • Ley 26.682: Regula el sistema de medicina prepaga.
  • Ley 26.529: Regula los derechos del paciente.
  • Ley 24.901: Crea el Sistema de Prestaciones Básicas para personas con discapacidad.
  • PMO (Programa Médico Obligatorio): Establece las prestaciones mínimas que deben cubrir todas las obras sociales y prepagas.

¿Qué debe cubrir una obra social o prepaga?

Tanto las obras sociales como las prepagas están obligadas a cubrir:

  • Consultas médicas.
  • Estudios de diagnóstico.
  • Medicación.
  • Intervenciones quirúrgicas.
  • Internaciones.
  • Prestaciones vinculadas a la salud mental.
  • Prestaciones para personas con discapacidad (según Ley 24.901).
  • Medicamentos y tratamientos incluidos en el Programa Médico Obligatorio (PMO).
  • Internación geriátrica para personas con discapacidad, cuando esté indicada por un profesional médico y forme parte del tratamiento integral necesario.

👉 Importante: La Ley 24.901 establece que, en el marco del tratamiento integral de una persona con discapacidad, las obras sociales y prepagas deben cubrir la estadía en geriátricos o residencias cuando la situación del afiliado lo requiera. No se trata de un beneficio, sino de un derecho garantizado por ley.

¿Qué hacer si te niegan una prestación?

1. Solicitar la negativa por escrito

Siempre pedí que la negativa sea por escrito y con firma. Esto es fundamental para iniciar cualquier reclamo formal.

2. Reclamar ante la Superintendencia de Servicios de Salud

Podés presentar un reclamo gratuito ante este organismo, que regula a las obras sociales y prepagas:

  • Web: http://www.sssalud.gob.ar
  • Teléfono: 0800-222-SALUD (72583)
  • También se puede hacer en forma presencial o por correo electrónico.

3. Recurso de amparo

Si el reclamo administrativo no prospera o la situación es urgente (por ejemplo, riesgo de vida o falta de cobertura de un tratamiento esencial), podes presentar un recurso de amparo con el patrocinio de un abogado. En muchos casos, la Justicia ordena a las obras sociales o prepagas brindar la cobertura de forma inmediata, incluyendo la internación en geriátricos si está médicamente indicada.

Casos frecuentes

  • Denegación de medicamentos de alto costo.
  • Rechazo a cubrir tratamientos oncológicos o para enfermedades poco frecuentes.
  • Negativa a brindar prestaciones a personas con discapacidad.
  • Negativa a cubrir geriátrico a personas con discapacidad.
  • Dilación injustificada en autorizaciones médicas.

Todos estos casos son reclamables.

Conclusión

La salud no es un privilegio, sino un derecho. En Argentina, ninguna persona debería quedarse sin atención médica por decisiones arbitrarias de una obra social o prepaga. Esto incluye, de manera clara, el derecho de las personas con discapacidad a acceder a un geriátrico cuando su estado de salud así lo requiera. Conocer tus derechos y los canales para hacerlos valer es el primer paso para garantizar una atención digna y oportuna.

¡Si estas pasando por una situación similar llámanos podemos ayudarte!

Contacto 011 6189-9384.Somos especialistas en Derecho a la Salud desde 2000.

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POR JUBILACIÓN O RETIRO VOLUNTARIO PODES CONTINUAR CON LA OBRA SOCIAL O PREPAGA DE TODA TU VIDA.COMO HACERLO?

La consulta común es como continua la relación luego de la extinción laboral. Aquí debemos resaltar aspectos de la extinción de la relación laboral .La más común de las consultas es me jubilo y me envían al Pami de forma compulsiva, pero esta extinción también se puede dar por renuncia, despido o por retiro voluntario.

Una de las preguntas e inquietudes más comunes que llegan al estudio, es la de la continuidad con la obra social y/o pre paga que fuera otorgada oportunamente por la empresa como plan corporativo, durante la vida laboral.

La consulta común es como continua la relación luego de la extinción laboral. Aquí debemos resaltar aspectos de la extinción de la relación laboral .La más común de las consultas es me jubilo y me envían al Pami de forma compulsiva, pero esta extinción también se puede dar por renuncia, despido o por retiro voluntario.

Durante la vida laboral es muy frecuente que los empleados hagan un acuerdo con la empresa, por medio de la cual esta les otorga un plan superador a su obra social de cabecera como ser OSDE, SWISS MEDICAL, OMINT, etc. De esta manera la empresa les otorga un plus por medio de estas coberturas.

Al momento de la jubilación, del retiro voluntario y/o otras formas de extinción de la relación laboral. Comienzan los problemas con dichas prepagas .Explicando por ejemplo ,en el caso que haya firmado un acuerdo voluntario de retiro ya no lo aceptan en la prepaga ,ofreciendo ser afiliado directo a las mismas pasando cotizaciones de las mismas que oscilan entre $30.000 y $40.000 por supuesto con muchas menos prestaciones ,copagos y nuevas reglas de afiliación.

Así entonces ,en el caso que esté pasando por alguna de estas situaciones ,donde le están denegando la continuidad de afiliación tanto sea por extinción laboral (cualquiera de los supuestos enunciados precedentemente), o por obtener el beneficio jubilatorio  .Tenemos que tener claro y saber que: La ley del Pami fue creada para que el jubilado pase de forma VOLUNTARIA……y por medio de la ley de obras sociales y prepagas usted tiene el derecho a continuar como afiliado de la misma forma que durante su vida laboral , derivando aportes a esta y no pagando el 21% de iva.

Primeramente un reclamo en la obra social, si te siguen denegando el derecho. Tenes que iniciar una Acción Judicial .Se llama Amparo .Este Amparo lo puede presentar cualquier persona que vea amenazado su derecho a la salud a través de una demanda presentada por un abogado.

¿QUE TENES QUE HACER?

Lo podés iniciar en cualquier época del año porque es uno de los pocos tipos de juicios que se pueden iniciar aun, durante la feria judicial de Julio y Enero, es decir, cuando los tribunales están de vacaciones .El amparo de salud es la vía más rápida que tenemos para solicitar el cumplimiento de las obras sociales y prepagas .Más aun, que no violen tus derechos fundamentales.

¿COMO ES EL PROCEDIMIENTO

Un juez Federal ordenará una medida cautelar (acción rápida para proteger tus derechos) .Allí es donde la obra social y/o prepaga da el efectivo cumplimiento.

Si estás pasando por una de estas negativas por parte de la obra social o prepaga, comuníquese con nosotros .Somos especialistas en derecho a la salud .Podemos ayudarlo.

Contacto 0116189-9384 o scestudiodeabogados@gmail.com

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Cuales son las coberturas que te corresponden por discapacidad?COBERTURAS Y PRACTICAS.

Cobertura en discapacidad

 La ley 24.901  establece un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad.

De esta manera, las obras sociales  y prepagas , tienen la obligación de cubrir el total de las prestaciones básicas  .

En el caso de las personas con discapacidad no incluidas dentro del sistema de las obras sociales, y en la medida que estas o las personas de quienes dependan no puedan afrontar los servicios, será el Estado el encargado de, a través de sus organismos, cumplir con las prestaciones básicas.

¿Cuáles serían las prestaciones básicas la ley  24.901 ?

Prestaciones preventivas: La madre y el niño/a tienen garantizados desde el momento de la concepción, los controles, atención y prevención adecuados para su óptimo desarrollo físico-psíquico y social.

Prestaciones de rehabilitación:  Son las acciones que tienen por objeto la adquisición y/o restauración de aptitudes para que un persona con discapacidad, alcance el nivel psicofísico y social más adecuado para lograr su integración social.

Prestaciones terapéuticas educativas:  Acciones tendientes a promover la restauración de conductas desajustadas, adquisición de adecuados niveles de autovalimiento e independencia, e incorporación de nuevos modelos de interacción.

Prestaciones educativas: Acciones de enseñanza-aprendizaje mediante una programación sistemática específicamente diseñada según requerimientos de cada tipo de discapacidad.

Prestaciones asistenciales: Tienen por finalidad la cobertura de los requerimientos básicos esenciales de la persona con discapacidad (hábitat-alimentación y atención especializada). 

Es una ley promulgada  el objeto de brindarles a las personas con discapacidad una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos.

Para conocer más sobre la la ley 24.901 entrá en: http://servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/45000-49999/47677/norma.htm

Ahora bien ,a partir de aquí es donde comienzan algunos problemas con las obras sociales y prepagas :

1. Las obras sociales tienen a su cargo la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la mencionada ley.

     • Los beneficiarios deben recibir las prestaciones que indiquen los profesionales médicos que darán la orientación para servicios y tratamientos específicos.

       • Los beneficiarios deben acreditar su condición presentando el Certificado de Discapacidad emitido por autoridad competente.

       • Las prestaciones que corresponden a la discapacidad acreditada se brindan al 100%. Por tratarse de una cobertura integral, excede a la establecida en el Programa Médico Obligatorio (PMO).

Aquí radica el problema con la famosa respuesta que da la obra social NO SE ENCUENTRA EN EL PROGRAMA MEDICO OBLIGATORO,comúnmente llamado (PMO).

Que es el PMO? El Programa Médico Obligatorio (PMO) es una canasta básica de prestaciones a través de la cual los beneficiarios tienen derecho a recibir prestaciones médico asistencial. Tal como dice la frase son PRESTACIONES BASICAS, la ley fue modificando este PMO y hoy día entran casi todas las prestaciones. Por ello en cuanto escuhemos que la obra social pronuncia no entra en el PMO (ya tenes que saber que no le quieren dar curso a la cuestión) .

Por otra parte y continuando con las coberturas:

                    • Los medicamentos que son inherentes a la patología específica, se brindan al 100%.

                • Las obras sociales deben otorgar las prestaciones que se requieran, independientemente del apoyo financiero que les otorgue la Administración de Programas Especiales (APE).

COBERTURA

• Rehabilitación ambulatoria y en internación

• Centros de Estimulación Temprana

• Hospital de Día

• Centro de Día

• Centro Educativo Terapéutico

• Prestaciones Educativas

• Hogar

• Residencia

• Pequeño Hogar

 PRACTICAS:

• Consultas médicas

• Fisioterapia

• Kinesiología: Otro tema importante a tener en cuenta ,es que las sesiones de kinesiología se pueden solicitar a domicilio ,si la situación lo amerita. Para no tener que sobrecargar al paciente de tratamientos todos los días de la semana.

• Terapia Ocupacional

• Psicología

• Fonoaudiología

• Psicopedagogía

• Odontología

• Apoyo a la integración escolar

• Formación laboral y/o rehabilitación profesional

• Transporte .Es muy importante en este punto saber que el transporte que es usado para ir a las terapias tanto de ida como de vuelta tienen que ser pagados al 100% .

          Por lo general depositan el dinero en una cuenta bancaria .Muchas obras sociales y prepagas tardan o no le dan mucha importancia a este concepto .Por lo general  se acumula mucho dinero debido a las distancias y a la cantidad de prestaciones que debe hacer la persona por semana .El afiliado o el respectivo representante continua pagando  estas distancias que son muy largas y honerosas .Aquí es donde hay que ponerle mucho énfasis en la cuestión ,no solo para que abonen lo debido ,sino para que regularicen la situación en adelante. Ellos tienen la obligación de hacer el efectivo pago en tiempo y forma y no proporcionar otro caos familiar ,mas allá de las terapias del tratamiento .

• Cobertura al 100%:

 –Apoyos técnicos

 –Prótesis y ortesis

 –Audífonos

Caso de éxito del estudio debido a que los padres de J.L (le pondremos iniciales ) para reservar su identidad .Cansados de no recibir las prestaciones médicas solicitadas , no recibir los reintegros en concepto de transporte , de terapias  y demás cuestiones que necesitaba el niño para su total desarrollo .Concurrieron al estudio e Iniciamos un Recurso de Amparro contra OSDE J.L  padece parálisis cerebral, tipo tetraparesia espástica, probable secuela de prematurez e hipóxia perinatal, con compromisos sensoperceptuales visuales y vestibulares asociados a Síndrome de Westa fin de obtener de la demandada la cobertura total, integral y definitiva de las siguientes prestaciones:

El Juez resolvió mediante la medida cautelar:1)Reconocimiento total de las horas de rehabilitación y readecuación de todos los aranceles por las prestaciones que se le brindan al menor. 3) La cobertura al 100%  de las sesiones de fonoaudiología/neurolingüística, sin perjuicio de las modificaciones que se dieren en el futuro. 4) Se mantenga la cobertura que en forma parcializada se le brinda por la demandada y que consiste en: a) Centro educativo terapéutico, jornada doble, b) Neurolingüística , c) Transporte hasta el Centro Educativo Terapéutico,   y medicamentos, al 100% por reintegro. e) El reintegro con más sus accesorios, por las sumas que han sido efectivamente desembolsadas, derivadas del no reconocimiento de las diferencias por adecuación de los valores de cada prestación, dejando a salvo el derecho de obtener la cobertura integral, total y definitiva que legalmente le corresponde por su condición de discapacitado frente a las múltiples patologías que padece.”

                     Si estás pasando por trámites burocráticos y agotadores con la obra social y /o prepaga .No permitas que violen tus derechos a la salud.

                          LLamanos podemos ayudarte .Somos especialistas en derecho a la salud .Nos avalan 20 años de experiencia .Whatsapp 01161899384 o a scestudiodeabogados gmal.com

En el caso que tengas que autogestionar el certificado de discapacidad podes CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD

SERVICIO NACIONAL DE REHABILITACIÓN Y PROMOCIÓN

DE LA PERSONA CON DISCAPACIDAD

 Si reside en Capital Federal y Provincia de Bs. As.:

• Ramsay 2250 o Dragones 2201 – (C1428BAJ) C.A.B.A.

 011- 4783-9527

 011- 4783-8144 / 9077 / 4354 – Interno: 36 o 52

 e-mail: juntaevaluadora@snr.gov.ar

DISCAPACIDADES VISCERALES:

• Hospital General de Agudos J. A. Penna

 Pedro Chutro 3380 C.A.B.A. – (011) 4912-1085

• Hospital General de Agudos P. Piñero

 Varela 1301 C.A.B.A. – (011) 4631-8100 / 0526

DISCAPACIDADES MENTALES:

• Hospital de Emergencias Psiquiátricas Torcuato de Alvear

 Warnes 2630 C.A.B.A. – (011) 4521-0273 / 0090 / 0983

DISCAPACIDADES VISUALES:

• Hospital de Oftalmología Santa Lucía

 San Juan 2021 C.A.B.A. – (011) 4127-3100 / 4941-5555

DISCAPACIDADES MOTORAS Y SENSORIALES:

• Hospital de Rehabilitación Manuel Rocca

 Segurola 1949 C.A.B.A. – (011) 4630-4700 / 4800

DISCAPACIDADES MOTORAS:

• Instituto de Rehabilitación Psicofísica (IREP)

 Echeverría 955 C.A.B.A. – (011) 4781-6071 / 6072 / 6073 / 6074

SI RESIDE EN EL INTERIOR DEL PAÍS:

 Visite la página web http://www.snr.gov.ar, en la sección «Información para el

interior del país» donde constan las direcciones de todos los organismos

nacionales y provinciales donde se puede tramitar el certificado, o comuníquese telefónicamente.  

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Los monotributistas, se pueden quedar con la obra social de toda la vida.No dejes vulnerar tus derechos fundamentales.

Sabias que si sos monotributista y al llegar al momento de la jubilación podes quedarte con la obra social de toda la vida?

Vino la Sra. V D T con la preocupación que estaba próxima a jubilarse y al averiguar en OSECAC OBRA SOCIAL DE TODA SU VIDA,LE INFORMARON QUE NO PODIA CONTINUAR ,ya que ellos no aceptaban jubilados .

Así entonces, como primer paso :Notificamos a la demandada a los efectos de hacerle saber que la Señora V……no optaba por pasar al Pami de forma compulsiva y que su decicion era continuar con OSECAC ,como le corresponde por ley . Cuestión que fue infructuosa ,ya que contestaron lo mismo(ellos no aceptaban jubilados).

Por lo tanto ,con fecha 28 de Agosto de 2021 ,iniciamos Recurso de Amparo en el JUZGADO CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL 6 solicitando al Juez la medida cautelar para que ordene que la señora V continúe con la obra social mencionada ,brindandole las prestaciones medicas asistenciales de toda la vida .

A continuación les transcribimos el caso de éxito y la resolución de VS ordenada el 8 de Septiembre de 2021.

RESUELVO:
1) Ordenar a la Obra Social de Empleados de Comercio y
Actividades Civiles (OSECAC) para que en el plazo de tres días
arbitre los medios necesarios para mantener la afiliación de la Sra.
V……….. D……, DNI N° ……………………………, como
beneficiaria de los servicios de salud prestados, hasta tanto se dicte
sentencia en autos, con los aportes que la actora efectúa de
conformidad con lo establecido por el art. 16 de la ley 19.032 y 20 de
la ley 23.660. Asimismo, la demandada deberá garantizar la
continuidad y cobertura de los tratamientos que sean pertinentes, al
amparo de dicha afiliación. A tales efectos, notifíquese mediante
oficio de estilo con habilitación de días y horas inhábiles. En atención
a las circunstancias desplegadas actualmente en razón de la pandemia
del COVID-19, facúltese a la dirección letrada de la parte actora a
suscribir la diligencia en los términos del art. 400 del CPCCN.-
2) Ofíciese a la ANSES para que tome conocimiento de
lo decidido, ello una vez firme y consentida la presente medida
cautelar, facultándose a la representación letrada de la actora a su
confección en los términos del art. 400 del CPCCN y, en su caso, su
diligenciamiento vía DEOX.
Regístrese.

Si te están negando la permanencia en tu obra social o prepaga de toda la vida al momento de jubilarte o bien sos monotributista por ley te corresponde continuar con ella de por vida derivando aportes ,pagando un plan menor y sin pagar el 21%de iva que incluyen las prepagas.

Comunicate con nosotros por whatsapp al 01161899384 o bien escribinos al scestudiodeabogados@gmail.com Podemos ayudarte. Somos especialistas en Amparos de salud.

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ORDENAN A OSDE A PROVEER COBERTURA DEL 100 % DEL TRATAMIENTO REQUERIDO PARA UN NIÑO.

El motivo de su demanda se debió a la negativa de la entidad de medicina prepaga de otorgar la asistencia indispensable para el desarrollo motriz y cognoscitivo de su hijo.

  Llega al estudio una madre para iniciar un Recurso de Amparo en representación de su hijo menor a los efectos que la prepaga OSDE suministre la cobertura del 100% del tratamiento médico asistencial requerido para el niño. El motivo de su demanda se debió a la negativa de la entidad de medicina prepaga de otorgar la asistencia indispensable para el desarrollo motriz y cognoscitivo de su hijo En este marco, solicitó que se solicitó al Juez federal ordene el cumplimiento de la prestación en la Fundación para la Lucha contra las Enfermedades Neurológicas de la Infancia (FLENI), a raíz del cuadro de encefalopatía crónico no evolutivo que presenta. En su presentación, expresó que la patología que sufre su hijo genera un retraso de la adquisición del lenguaje, con afectación de habilidades socio comunicativas y socioemocionales.

La negativa constante e injustificada de la demandada sólo tenía como  fundamento en la necesidad de abaratar sus costos, aún a precio de violar el derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud del niño.

En orden a solicitar la medida cautelar era justificar la asistencia en el centro especializado que menciona, expresó que la especial situación de su hijo y el desarrollo de su afección requieren del Instituto indicado en la demanda ‐ único en Latinoamérica‐, que posee programas y tratamientos que pueden lograr la mejoría en sus dificultades, con resultados esperables que le permitirían alcanzar un mejor nivel de salud y con ello de calidad de vida, en atención a su discapacidad.

La sentencia en examen otorgó el amparo requerido, considerando procedente la vía elegida y probada, con los informes médicos y demás documentación agregada a la causa, que el menor, representado en autos por su madre, padece la patología descripta. En consecuencia, para preservar su derecho a la salud y a la vida digna, ordena a los demandados a suministrar la cobertura del 100% del tratamiento médico asistencial requerido en la Fundación para la Lucha contra las Enfermedades Neurológicas de la Infancia (FLENI), en la extensión que su enfermedad requiera y de conformidad con las prescripciones que establezcan los médicos tratantes. Con costas al vencido.

No dejes que vulneren tus derechos, muchas veces las obras sociales y prepagas rechazan los tratamientos  ,pero tenes la opción de solicitar una medida cautelar por medio de un Recurso de Amparo. Contactanos al 01161899384 , podemos ayudarte.

Fuente: AUTOS Y VISTOS: este expte. n° 15.233, caratulado A G., L. c/ OSDE y Otro s/ amparo  proveniente