En la práctica diaria del estudio, nos encontramos frecuentemente con afiliados que, frente a diagnósticos complejos, chocan contra una barrera administrativa: la prepaga se niega a suministrar la medicación recetada por su médico tratante, alegando que el fármaco «no está en el vademécum», que es de «carácter experimental» o que debe ser tramitado por otra vía.
Tenes que saber que la salud no puede esperar.
Esta semana recibimos a la Sra. M.C., quien padece una patología oncológica. Su médico le prescribió una medicación específica de última generación, pero su prepaga —OSDE— rechazó la cobertura argumentando que el medicamento no se encontraba incluido en el Programa Médico Obligatorio (PMO).
¿Qué ocultan las prepagas tras el argumento del PMO? Ocultan que el PMO es un «piso mínimo» de prestaciones y no un techo. Ocultan que el derecho a la salud tiene rango constitucional y que ninguna normativa interna o administrativa puede estar por encima de la vida del paciente. Además, omiten que, en casos de discapacidad o patologías críticas, la cobertura debe ser del 100%, sin que el afiliado deba abonar sumas adicionales.
La urgencia del tratamiento y la respuesta judicial La Sra. M.C. llegó al estudio con la desesperación de no poder iniciar su tratamiento. Ante esta situación, interpusimos un Amparo de Salud con pedido de medida cautelar. En un plazo de 48 horas, logramos que el Juez ordenara a la prepaga la entrega inmediata de la medicación bajo apercibimiento de astreintes (multas diarias), permitiendo que la paciente no interrumpiera su ciclo de cuidado.
Jurisprudencia: La protección del derecho a la vida La jurisprudencia nacional es unánime en proteger al eslabón más débil de la relación prestacional. En causas contra diversas entidades de medicina prepaga, la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha sostenido:
«El derecho a la salud, máxime cuando se trata de enfermedades graves, se encuentra íntimamente relacionado con el derecho a la vida y el principio de la dignidad humana. Las prestadoras de salud no pueden escudarse en el listado del PMO para negar una medicación que el médico especialista considera indispensable para la supervivencia o calidad de vida del paciente».
Si te encontrás frente a una negativa, una demora injustificada o un pedido de pago extra por tu medicación, podés contactarnos para analizar tu situación y resguardar tus derechos.
Estudio Sciolla – Casariego Especialistas en Amparos de Salud hace 26 años.
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