Etiqueta: RECLAMOS A PREPAGAS Y OBRA SOCIAL

Fecha: 15-mar-2018

Cita: MJ-JU-M-109595-AR | MJJ109595 | MJJ109595

La empresa de medicina prepaga deberá cubrir el 100% del costo de los audífonos de la marca solicitada por la amparista, aunque no forme parte de su red de prestadores.

Sumario:

1.-Corresponde confirmar la sentencia que hizo lugar a la medida cautelar solicitada y, en consecuencia, ordenó a la empresa de medicina prepaga que asegure y provea al amparista, con la cobertura del 100 % dos prótesis auditivas de la marca requerida con sus respectivos complementos, pilas y moldes personales; ello, pues la demandada no logró desvirtuar lo expuesto por la médica especialista en relación a la diferencias existentes entre los audífonos y, especialmente, la mayor ganancia, confort y discriminación que representa al amparista la selección de los audífonos solicitado.

2.-El derecho a la salud no forma parte simplemente de una declaración de derechos como principios de mera voluntad, sino que debe interpretarse como el compromiso del propio Estado a su tutela, dictando las normas necesarias y velando por su cumplimiento a fin de asegurar la real existencia de este derecho.

3.-Si bien conforme el art. 6 de la Ley 24.901 la cobertura que deben otorgar las obras sociales y las empresas de medicina prepaga es a través de su red de prestadores, también lo es, que en supuestos particulares se han admitido excepciones a dicho principio cuando se acreditan circunstancias especiales que lo justifiquen.

Fallo:

La Plata, 15 de marzo de 2018.

Y VISTOS: este expte. N° FLP 82423/2017/CA1 caratulado: «B., J. J. c/ MEDIFE s/ Amparo Ley 16.986», proveniente del Juzgado Federal de Primera Instancia nº 3 de la ciudad de Lomas de Zamora; Y CONSIDERANDO:

EL JUEZA CALITRI DIJO:

I) El juez de primera instancia, hizo lugar a la medida cautelar solicitada y en consecuencia, ordenó a la empresa de medicina prepaga MEDIFE ASOCIACIÓN CIVIL para que dentro del plazo de 48 horas de notificado, asegure y provea al amparista, con la cobertura del 100 % dos prótesis auditivas WINDEX UNIQUE 440 U4.FA BTE con sus respectivos complementos, pilas y moldes personales. Asimismo, incluyó todos los tratamientos de prueba y adaptación, intervenciones médicas necesarias, honorarios médicos y medicación conforme lo indiquen sus médicos (conf. fs.68/69).

II) A fs. 83/86 el apoderado de la demandada dedujo recurso de apelación.

Sostiene el apelante que conforme surge de las constancias del expediente no ha existido, por parte de su mandante, una negativa a garantizar el derecho a la salud. Al respecto, explica que frente al pedido del amparista su representada puso a disposición la provisión de una prótesis «OTICON ACTO, BTE POWER» con cobertura del 100% conforme presupuesto nº 93798 y ello, conteste a lo oportunamente informado por el médico auditor de MEDIFE.

Asimismo, se agravia de la falta de verosimilitud del derecho y peligro en la demora.

En tal sentido, manifiesta que la mora en el cumplimiento es consecuencia de la actitud renuente del amparista quién, apartándose del sistema contratado, se dirigió a un profesional ajeno a la red de prestadores para la selección de los audífonos.

Señala que cuando el actor solicitó la cobertura de los audífonos se lo derivó a la «Mutualidad Argentina de Hipoacúsicos» a efectos de que le realizaran una evaluación y prescribieran los audífonos si resultaba necesario.De dicha evaluación se le prescribió al actor la marca «OTICON ACTO RITE TUBO 2 AURICULAR M.».

Finalmente, hace mención a las características de las empresas de medicina prepaga, el principio general de cobertura con su red de prestadores y en efecto, solicitó que se revoque la resolución apelada.

III) Antecedentes.

Se presenta J. J. B. y promueve acción de amparo contra MEDIFÉ a fin de que se condene a la demandada a proveer dos prótesis auditivas WIDEX UNIQUE 440 U4. FA BTE, con sus respectivos complementos, pilas y moldes personales, incluyendo todos los tratamientos de prueba y adaptación, intervenciones médicas necesarias, honorarios médicos y medicación, ello con apego a las indicaciones que formulen sus médicos.

Relata que resulta ser afiliado de la empresa de medicina prepaga MEDIFE Asociación Civil desde hace más de 25 años y ello a partir de la absorción que ésta efectuó del padrón de afiliados de Programas Médicos S.A.C.M., revistando el Plan Oro. Asimismo, hace mención a su condición de discapacidad y el certificado respectivo expedido por el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires nº ARG02000077401742017071220270712BS413.

Indica que en el mes de marzo, debido a una aguda disminución auditiva que le impedía vincularse social y familiarmente, provocándole mareos, cefaleas e inestabilidad física debió realizar una consulta médica en la especialidad de otorrinolaringología. En dicha oportunidad, su médica Dra. Vanina Presta, le prescribió la realización de distintos estudios, entre ellos una audiometría bilateral, cuyo resultado arrojó como diagnóstico «Hipoacusia bilateral» indicándole el uso de unas prótesis marca WIDEX UNIQUE 440 U4.

FA BTE, al permitir una mayor ganancia auditiva y discriminación.

Manifiesta que con los estudios pertinentes, presupuestos y pruebas auditivas se apersonó a la oficina de Medifé sucursal Lomas de Zamora y solicitó la provisión de la prótesis.Indica que, previo a su autorización, fue derivado a una auditoría médica por ante la Mutualidad Argentina de Hipoacúsicos y a una nueva audiometría.

Señala que los resultados de la audiometría y de la junta médica verificaron el diagnóstico referido, prescribiendo también el empleo de prótesis auditivas pero de la marca OPTICON ACTO BTE POWER. Al respecto, describe que con las prótesis indicadas por la prepaga no logra discriminar tantas palabras en el diálogo entablado en el momento de la prueba, sin perjuicio de señalar que la audición resultaba mejorada pero sin alcanzar la discriminación y nitidez que lograba con las prótesis Widex.

Describe la conducta de la demandada y los diversos inconvenientes administrativos, dilaciones injustificadas que tuvo que afrontar y que, frente a tales circunstancias, decidió ir nuevamente a su médica a fin de que evalúe la posibilidad de las prótesis alternativas que le indicaba Medifé.

Remarca que la conclusión de la médica resultó contundente, simple e ilustrativa: «Se indica audífonos WIDEX UNIQUE 440 U4. FA BTE, para ambos oídos ya que el paciente presenta mayor ganancia y confort que con el resto de los audífonos».

Frente a ello y a fin de estabilizar su salud dado los diversos inconvenientes que debe afrontar, manifiesta su imperiosa necesidad de obtener la prótesis adecuada a fin de tratar su discapacidad y la imposibilidad de afrontar su adquisición en forma particular.

Por todo lo expuesto y ante la continua renuencia de la demandada, solicita se haga lugar a la acción de amparo con el otorgamiento de una medida cautelar en los términos descriptos.

IV) Consideración de los agravios:

1.Ante todo, cabe destacar que el derecho a la salud es reconocido en documentos internacionales ratificados por nuestro país (art.75 inc.22 de la Constitución Nacional y Declaración Americana de Derechos y Deberes del Hombre, art.XI; Declaración Universal de Derechos Humanos, art.25.1; Convención Americana de Derechos Humanos, art.29.c; Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, art.12.1 y 12.2.d).

Además es doctrina de la Corte Suprema de Justicia de la Nación: Fallos 323:3229, consid.16 y sus citas (321:1684 y 323:1339) y 324:3569, consid.11 y sus citas, entre otros.

Significa mínimamentela preservación de la vida en condiciones de equilibrio psicológico y biológico y requiere la acción positiva de los órganos del Estado, como garante del sistema de salud, en procura de que las personas en riesgo reciban las prestaciones necesarias a cargo de las Obras Sociales y entidades de medicina prepaga de salud.

Fundado en estos argumentos, entiendo que el derecho a la salud no forma parte simplemente de una declaración de derechos como principios de mera voluntad, sino que debe interpretarse como el compromiso del propio Estado a su tutela, dictando las normas necesarias y velando por su cumplimiento a fin de asegurar la real existencia de este derecho.

A su vez, otro aspecto no menos importante en este caso, es el tema de la discapacidad. De acuerdo con el art.1 de la «Convención Interamericana para la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación Contra las Personas con Discapacidad», incorporada a nuestro ordenamiento jurídico por la ley 25.280, se entiende a la discapacidad como «una deficiencia física, mental o sensorial, ya sea de naturaleza permanente o temporal, que limita la capacidad de ejercer una o más actividades esenciales de la vida diaria, que puede ser causada o agravada por el entorno económico o social». Asimismo, el art. 75, inc.23, de nuestra Carta Magna establece que debe legislarse y promover medidas de acción positiva que garanticen la igualdad real de oportunidades y de trato, y el pleno goce y ejercicio de los derechos reconocidos por esta Constitución y por los tratados internacionales vigentes sobre derechos humanos, en particular respecto de los niños, las mujeres, los ancianos y las personas con discapacidad.

Por otra parte, la ley 22.431 instituyó el «Sistema de protección integral de las personas discapacitadas» que, entre otros fines, tiene por objeto asegurar a éstas su atención médica, su educación y su seguridad social y, la ley 24.901 que estableció un «Sistema de prestaciones básicas en habilitación y rehabilitación integral a favor de las personas con discapacidad», que contempla acciones tanto de prevención, como de asistencia, promoción y protección, con la finalidad de otorgarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos. La segunda de las leyes mencionadas estableció, en su art.2, que la obligación de la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en ella se encuentra a cargo de las obras sociales en el art.1 de la ley 23.660 y las empresas de medicina prepagas art. 7º de la ley 26.682 (art. 2 ley 24.901), según lo necesiten los afiliados con discapacidad.

Asimismo, la ley 23.661, dispuso la creación del Sistema Nacional del Seguro de Salud, con el fin de procurar el pleno goce del derecho a la salud para todos los habitantes del país. Esta norma establece que los agentes del seguro de salud deberán incluir, obligatoriamente, entre sus prestaciones las que requieran la rehabilitación de las personas discapacitadas.

También debemos recordar a la ley 26.378, que aprueba la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad y su protocolo facultativo, aprobados mediante la resolución de la Asamblea General de las Naciones Unidas del 13/12/2006, sancionada el 21/05/2008 y promulgada el 06/06 del mismo año.

2.Ahora bien, de acuerdo con este marco y analizando la procedencia de la medida cautelar, según los presupuestos de verosimilitud del derecho y peligro en la demora, atento los términos del planteo formulado por la parte actora y controvertido por la demandada, considero acertada la decisión del juzgador.

En tal sentido, considero relevante lo informado por la médica especialista en otorrinolaringóloga a fs. 37. En dicho informe médico la especialista indica «audífono Widex Unique 440FA para ambos oídos ya que el paciente presenta mayor ganancia y confort que con el resto de los audífonos proba dos». Asimismo, con fecha 9/10/17 la galena informa la realización de 2 selecciones de audífonos (Widex y Mutualidad de Hipoacusia) observando mayor ganancia con audífono marca Widex según se informa en ambas selecciones. Continúa y hace mención que «el paciente subjetivamente encuentra mayor ganancia y confort con audífono Unique 440FA.

Por lo tanto ante estos hechos el audífono que necesita usar el Sr. B. J. es el UNIQUE 440FA (WIDEX) ya que le ofrece mayor discriminación que el OTICON ACTO BTE POWER».

Si bien es cierto que conforme el art. 6 de la ley 24.901 la cobertura que deben otorgar las obras sociales y las empresas de medicina prepaga es a través de su red de prestadores, también lo es, que en supuestos particulares se han admitido excepciones a dicho principio cuando se acreditan circunstancias especiales que lo justifiquen (expte. nº11563/2016 M.GM c/ OSDE s/inc. de apelación, sentencia del 4/8/16, ; expte. n° 7053/14, «P., P. D. c/ Obra Social de la Unión del Personal Civil de la Nación s/ Amparo de salud», sentencia del 7/6/16; N° FLP 601/2014/CA1: «T, J.S y otro c/ Unión Personal Civil de la Nación s/ Amparo de salud», sentencia del 5/4/16; FLP 6592/2014/CA1, «L., A. P.c/ Unión Personal Civil de la Nación s/ Amparo de salud», sentencia del 27/10/15, entre muchos otros).

En efecto, la empresa de medicina prepaga no logra desvirtuar en esta etapa del proceso lo expuesto por la médica especialista en relación a la diferencias existentes entre las audífonos y, especialmente, la mayor ganancia, confort y discriminación que representa al amparista la selección de los audífonos marca Widex Unique 440FA.

A mayor abundamiento, cabe transcribir lo referido a las prestaciones de rehabilitación que enuncia la ley de discapacidad entendiendo que son «aquellas que mediante el desarrollo de un proceso continuo y coordinado de metodologías y técnicas específicas, instrumentado por un equipo multidisciplinario, tienen por objeto la adquisición y/o restauración de aptitudes e intereses para que un persona con discapacidad, alcance el nivel psicofísico y social más adecuado para lograr su integración social; a través de la recuperación de todas o la mayor parte posible de las capacidades motoras, sensoriales, mentales y/o viscerales, alteradas total o parcialmente por una o más afecciones, sean estas de origen congénito o adquirido (traumáticas, neurológicas, reumáticas, infecciosas, mixtas o de otra índole), utilizando para ello todos los recursos humanos y técnicos necesarios.

En síntesis, el interés específico de la tutela cautelar, que justifica la confirmación de la medida dictada, surge claramente en estos autos, toda vez que el derecho del amparista resulta verosímil y su demora, derivada del retraso de una decisión jurisprudencial definitiva o a la espera de trámites administrativos, implicaría un riesgo que no debe correrse, con lo cual la demandada se encuentra obligada a la provisión de lo solicitado.

Por todo lo expuesto, propongo al acuerdo confirmar la decisión apelada, postergando un pronunciamiento sobre costas hasta la oportunidad de sentenciar.

Por ello, SE RESUELVE: Confirmar la decisión apelada, postergando un pronunciamiento sobre costas hasta la oportunidad de sentenciar.

Si estas pasando por una negación por parte de tu obra social o prepaga ,contactanos al 01161899384 .Podemos ayudarte !

Fuente:https://aldiaargentina.microjuris.com/2018/06/19/empresa-de-medicina-prepaga-debera-cubrir-el-100-del-costo-de-los-audifonos-de-la-marca-solicitada-por-la-amparista/