SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS

1 ¿En qué porcentaje se amplió la cobertura de medicamentos para enfermedades crónicas más frecuentes?
La cobertura de medicamentos para patologías crónicas más frecuentes aumentó de un 40% a un 70%. (Resolución 310/04 M.S., Resolución 758/04 M.S. y Resolución 82/05 MSyA)
Se amplió la cobertura sobre el precio de referencia de aquellos medicamentos destinados a las enfermedades de curso crónico y gran impacto sanitario, que requieren de modo permanente y/o recurrente del uso de fármacos.

2 ¿Quiénes son los beneficiarios de este nuevo descuento?
Esta medida beneficia a los afiliados de Obras Sociales Nacionales, Agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud y a los socios de empresas de medicina prepaga.

3 ¿Por qué se decidió ampliar la cobertura de las patologías crónicas más frecuentes?
Esta nueva medida propicia el cumplimiento de los tratamientos evitando las complicaciones propias del abandono de los mismos, constituyendo una medida sanitaria que mejora la accesibilidad económica de los beneficiarios, y evita los gastos generados por el incumplimiento terapéutico para los Agentes del Seguro y la pérdida de calidad de vida de los beneficiarios.

4 ¿Cuáles son las enfermedades crónicas más frecuentes contempladas en esta nueva medida?
A) Enfermedades Cardiovasculares y Tratamientos de Prevención primaria o secundaria:
Hipertensión Arterial Esencial
Hipertensión Arterial Secundaria
Insuficiencia Cardíaca
Arritmias
Terapéutica Antiagregante
Prevención Primaria de la Cardiopatía Isquémica

B) Enfermedades Respiratorias:
Asma Bronquial
Fibrosis Pulmonar

C) Enfermedades Neurológicas
Enfermedad de Parkinson
Epilepsia

D) Enfermedades Psiquiátricas
Trastorno Bipolar
Psicosis orgánicas

E) Enfermedades Inflamatorias Crónicas y Enfermedades Reumáticas
Gota Crónica

F) Enfermedades Oftalmológicas
Glaucoma

G) Enfermedades Endócrinas
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Dislipemias

5 ¿Qué significa el concepto «precio de referencia»?
El precio de referencia es el promedio de todos los precios de venta al público de los productos autorizados por ANMAT, que se comercializan en el mercado farmacéutico nacional, con el mismo principio activo, forma farmacéutica, concentración y cantidad de unidades.

6 ¿Existen drogas con cobertura al 100%?
Sí, tienen cobertura al 100% los medicamentos que a continuación se detallan:
Eritropoyetina destinada al tratamiento de la Insuficiencia Renal Crónica.
Dapsona destinada al tratamiento de lepra en cualquiera de sus formas clínicas.
Medicamentos para uso oncológico según protocolos oncológicos aprobados por la autoridad de aplicación.
Drogas para el tratamiento de la tuberculosis.
Cobertura de insulina (100%). (Diabetes). Resolución 301/99 MSyAS.
Cobertura al 100% de la piridostigmina (comprimidos 60 mg), destinado al tratamiento de la Miastenia Gravis y en la dosis diaria necesaria para cada caso. Resolución 791/99 MSyAS
Medicamentos de uso anticonceptivo. Ley 25.673 de Salud Sexual y Procreación Responsable.
Entre otros.

7 ¿Existe alguna modificación y/o actualización de los precios y principios activos establecidos en la Resolución 310/04 MS?
Las Resoluciones 758/04 M.S. y 82/05 MSyA modifican las Resoluciones 201/02 y 310/04 M.S. en relación con las altas o bajas, tanto de principios activos como de precios, en la cobertura de medicamentos para los beneficiarios del Programa Médico Obligatorio de Emergencia.

La Superintendencia de Servicios de Salud publica periódicamente en su sitio web las modificaciones que se produzcan en los precios de los medicamentos, sus presentaciones, forma farmacéutica y concentración.

Fuente: Superintendencia de Servicios de Salud (sssalud.gob.ar)

21 marzo, 2024 SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS ACCION DE AMPARO DE POR AUMENTOS DE PREPAGAS

OMINT DEBE BAJAR LA CUOTA -AMPARO POR AUMENTO INDEBIDO DE POR LA CUOTA.

En este caso la amparista sufrió un aumento en el mes de diciembre de 2023 de un 40,80 % para el mes de enero de 2024, luego recibió otra comunicación de la empresa OMINT para el mes de febrero del corriente año con un nuevo incremento del 29,4%.La misma está afiliada conjuntamente con su hijo de 4 años de edad, cuenta con certificado de discapacidad por diagnóstico de síndrome de down, realizando múltiples terapias por intermedio de la prepaga y que efectivizarse de dichos aumentos se le dificultará continuar servicios que brinda Omint, generando graves perjuicios a su hijo menor.

Que genero esta desregularización con los precios de las Prepagas, frente a la anulación de aumentos que antes del DNU mencionado eran fiscalizados y permitidos según el Ministerio de Salud?

Para entender los efectos, vale resaltar que previo al nombrado DNU, los aumentos los daba el Ministerio de salud, autoridad de aplicación en los términos del art. 17 de la ley 26.682.Dicho artículo debía fiscalizar y garantizar la razonabilidad de las cuotas de los planes prestacionales; respecto del aumento de las cuotas la Autoridad de Aplicación debía autorizar el aumento “cuando el mismo este fundado en variaciones de la estructura de costos y razonable calculo actuarial de riesgos”. Consecuencia de ello, la no exigencia a las prepagas de solicitar autorización para aumentar sus cuotas mensuales trajo como lógica consecuencia los aumentos que resultan superiores al 40,80% de lo abonado en el mes de diciembre de 2023. Un aumento anunciado del 29.4% para el mes de Febrero. Como primera instancia! Es importante resaltar que, que dichos incrementos mensuales, no surge de las facturas justificación o detalle de tal aumento que permite al afiliado tener mayor información al respecto y conocer el motivo que condujo al valor final comunicado.

La Jueza de primera instancia otorgo la medida cautelar ordenando a OMINT SA a que readecue las cuotas correspondientes a su plan asistencial, dejando sin efecto los aumentos realizados en aplicación del DNU 70/23 del PEN.

En el mismo fallo la Jueza considero”… teniendo en cuenta los principios que rigen la preservación de la salud y la vida de las personas, derechos estos reconocidos en el Pacto Internacional de Derecho Económicos, Sociales y Culturales (art. 12) en el Pacto de San José de Costa Rica (arts. 4 y 5) y en el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (art. 6 inc. 1) con rango constitucional (art. 75 inc. 22) la verosimilitud del derecho invocada por la accionante y el peligro en la demora, aparece como inminente dentro del marco escueto de conocimiento que habilita la instancia cautelar y sin que implique otorgar una declaración anticipada sobre la procedencia de la cuestión de fondo (doct. Art. 232 CPCC).Máxime teniendo en cuenta que el hijo menor del actor posee certificado de discapacidad….”

Si estás pasando por una situación similar podes contactarnos al 011 61899384.Hace 24 años somos especialistas en Amparos de Salud .Podemos ayudarte. Estudio Sciolla-Casariego.

20 marzo, 2024 SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS AMPAROS POR AUMENTO DE PREPAGAS

AMPAROS POR AUMENTOS DE PREPAGAS.

La semana pasada el juzgado federal en Posadas falló a favor de una jubilada de 65 años que presentó un recurso de amparo por aumento indebido de la prepaga por no poder abonar las sumas facturadas por esta. La cuota que pagaba en Diciembre de 2023 era de $116.414,80, paso a $216.000 en enero y a $280.000 en febrero, superando el 82% de sus ingresos. Situaciones como ésta, la están pasando la mayoría de usuarios de obras sociales y prepagas, de servicios públicos domiciliarios y de ahorristas, en parte, por la desregulación económica vinculada al DNU 70/23 de Diciembre próximo pasado.

Permanentemente recibimos consultas de los afiliados de casos similares de todas las prepagas. Ocurre que el Decreto, facilita a las empresas, compañías y prestadoras de servicio a llevar a cabo los aumentos que hoy se están sufriendo. Desde el mes de Enero de 2024 nos encontramos asesorando, acompañando y haciendo presentaciones contra estos aumentos indebidos, en el marco jurídico, administrativo y judicial.

El tema principal con las prepagas radica que hasta la vigencia del DNU mencionado los aumentos por prepagas los daba la Súper Intendencia de Salud el Ministerio de Salud (la cual para el mes de Enero había autorizado con fecha 1 de Diciembre un aumento del 11,51%).Lo que se desvirtuó consideradamente, con los aumentos indebidos y desproporcionados que comenzaron a facturar las prepagas. Es un tema recurrente que se repite mucho en obras sociales y prepagas, inclusive en las que son de carácter provincial y nacional. «Los reclamos se presentan permanentemente. Por otra parte, también nos consultan mucho por reclamos de servicios públicos como agua, luz, cable, telefonía, planes de ahorro, que han cambiado los precios sustancialmente y cortado todo tipo de promociones que tenían en vigencia. Lo que provoco un desmesurado aumento que ya el usuario se le hace casi imposible asumir. «La desregulación facilita a las empresas a las empresas aumentar las prestaciones, pero tampoco pone un topo de hasta que momento. Allí es donde radica para nosotros el caso más complejo. También nos encontramos con muchas consultas donde, los afiliados de prepagas, nos dicen, me voy a bajar de plan, lo que resulta un remedio momentáneo, porque ese nuevo plan, no significa que va aumentar quizás a la velocidad del anterior. En este contexto no hay un techo para concluir con los aumentos. Ya que repetimos, ese mismo DNU en cuestión, no puso tiempo ni techo para esta situación.

Por esta situación, hoy nos encontramos en el lugar de dar pelea. La justicia no puede desoír, los ingresos de las personas, contra los aumentos de las prepagas, que casi todas ellas son superiores a los mismos. Lo cual pone al afiliado en una situación absolutamente desventajosa, pagar la prepaga o quedar sin ingreso para el pago de su subsistencia.

«Los casos que recurren a nuestro estudio son aquellos que desesperadamente no pueden afrontar el pago de una contraprestación del pago de un servicio o una factura de prepaga. En el caso, de las prepagas, las personas deben recurrir directamente a la justicia con un Recurso de Amparo. En este caso, nosotros como profesionales, estudiamos cada caso en particular para ver el camino correcto para accionar. Lo importante en este camino de impotencia es que el damnificado «Lo más importante es que quien se considere damnificado, pida asistencia de un profesional de su confianza. Ya que la única forma, hoy, es avanzar en las Acciones para frenar esta vulneración a nuestros derechos fundamentales. Por otra parte, todo lo que atañe a la salud tiene muchos resultados favorables.

Así, como comenzamos, la nota y conforme al reclamo masivo de Acciones de Amparo, con respecto al desmedido aumento de prepagas, en la provincia de Misiones por el exceso de facturación, salió una medida cautelar contra OSDE donde ordenan dejar sin efecto los aumentos y retrotraerlos al mes de Diciembre de 2023.Lo cual nos abrió una puerta muy importante, donde todo afiliado de OSDE puede adherir a la misma, presentando un Recurso individual.

Si estás pasando por una situación similar podes contactarte con nosotros podemos ayudarte! Somos especialistas en Amparos a la salud desde 2000.Contacto 0116189-9384

19 marzo, 2024 SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS UNION PERSONAL PAGA GERIATRICO AL 100% A AFILIADO

UNION PERSONAL PAGA GERIATRICO AL 100% A AFILIADO.

Se presenta en el estudio L.G en representación de mi padre S.G afiliado a Unión Personal ,quien nos comenta que su pare se encuentra internado en un geriátrico ya que en Abril de 2021 sufrió un ACV isquémico, el cual lo dejó con una hemiplejia FBC del lado izquierdo con dependencia para realizar cualquier tipo de actividad diaria. Hoy se encuentra absolutamente dependiente hasta para comer. Nos aclara también que certificado de discapacidad ARG -02-00093703210-20210716-20260716-BS-437. Su padre es afiliado número 000….. de la obra social Unión Personal. En un principio y por la imposibilidad económica, intentaron dejarlo con internación domiciliaria, pensando que la obra social, cumpliría con todas las prestaciones que su padre necesitaba para dicha internación y más aún para su rehabilitación. En primer lugar, no solo resultó poco efectiva la cuestión sino un sufrimiento mayor ,habida cuenta que la obra social envió aproximadamente 12 veces un kinesiólogo y una psicopedagoga ,que venían cuando podían y siempre explicando que no sabían si a la próxima visita reprogramada podrían asistir ,explicando que la obra social no les pagaban los servicios. Claramente no resultó suficiente, la supuesta “prestación “ que Unión Personal ostentó brindar ,sino que su padre fue involucionando debido a la falta de atención terapéutica . Por otra parte frente al silencio y negativa de la prepaga, la familia tuvo que comprar cama de internación domiciliaria, colchón anti escara,pañales ,pagar enfermeras ,entre otras cosas. A esta altura, ya no es suficiente el acceso a terapias de rehabilitación en domicilio; sino que es necesario además que las mismas le brinden al padre de L.G las mayores y mejores posibilidades de recuperación. A los efectos de acreditar lo explicado, nos facilitó certificado médico expedido por la Dra. S. F. M MN ….MP… (de fecha 16 de Diciembre de 2023),el cual textualmente dice G. S ,con dni ……Paciente de 73 años con secuela de ACV isquémico (Abril 2021) que condiciona hemiplejia FBC izquierda con dependencia para realizar actividades de la vida diaria .Requiere asistencia permanente .Se sugiere internación en residencia para adultos mayores con rehabilitación. También, nos adjunta como prueba Certificado integral de evaluación y orientación de la discapacidad del Gobierno de Bs.As ,Ministerio de salud de fecha 21 de Diciembre de 2023 por medio del cual consta RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA COMPLETA ,el cual consta que es un paciente que requiere asistencia para todas las actividades básicas de la vida diaria .Hemiplejia severa izquierda con trastorno deglutorio ,desorientación espacial.

Por otra parte agrega, que frente al gran deterioro de su padre, también lo atendió el doctor J A C Neurólogo MN …. MP quien expidió nuevo certificado médico el cual textualmente dice…..El Sr S. G. DNI….presenta secuela de ACV de hemisferio derecho con hemiplejia severa izquierda ,requiere asistencia para todas las actividades básicas de la vida diaria .Solicitó internación en clínica de rehabilitación integral con requerimiento médico, psicología, nutrición ,enfermería y fisiatría .Requiere estimulación kinésica y rehabilitación de motricidad ,marca y terapia ocupacional ,arte terapia, musicoterapia y fonoaudiología para deglución .Requiere avances en la recuperación para tener relativa autonomía funcional para poder retornar a su hogar. Frente a todo este contexto, la gravedad de la situación y la involución de mi padre con la internación domiciliaria, con la ayuda de la familia, hemos decidido internarlo en la clínica en la Residencial MG de Luis Guillón S.R.L sito en Belgrano 1342 Luis Guillón.

Dicha institución fue elegida primeramente porque es una de las clínicas que propone y dispone de todos los tratamientos que mi padre necesita según todas las evaluaciones médicas, además y conforme a la gravedad del caso requiere de una asistencia que va más allá del alojamiento, comidas y confort, cuestión que se encuentra reforzada con el diagnóstico que surge del certificado de discapacidad, en cuanto establece que posee ‘Incontinencia urinaria, no especificada. Anormalidades de la marcha y de la movilidad. Hemiplejia severa izquierda, requiere asistencia para todas las actividades básicas de la vida diaria. Internación en clínica de rehabilitación integral con requerimiento médico ,psicología, nutrición ,enfermería y fisiatría. Requiere estimulación kinésica y rehabilitación de motricidad ,marca y terapia ocupacional ,arte terapia, musicoterapia y fonoaudiología para deglución ,todo ello solicitado por su especialista tratante .En segundo lugar ,por tener un importe relativamente bajo frente a otros presupuestos que nos han dado y podemos afrontar. A los efectos de solicitar la asistencia de la obra social, nos relata, que solicito ayuda a Unión PEROSNAL POR TODOS LOS MEDIOS, TELEFONICAMENTE,VIA EMAIL Y CARTA DOCUMENTO,DONDE NUNCA RESIVIO RESPUESTA ALGUNA.

Así entonces, decidimos iniciar Acción de amparo a los efectos de solicitarle a la obra social el pago del 100% del geriátrico.

Así en el lapso de20 días la Jueza Federal ordeno: Hacer lugar a la medida cautelar peticionada por el amparista, en consecuencia, ordenar a la Obra Unión Personal que brinde en forma inmediata al G, (DNI n° …..), la internación en el Hogar geriátrico donde se encuentra alojado, con la medicación prescrita por el médico de cabecera, Pañales 8 por día (240 u. por mes) y el tratamiento Fisio kinesioterápico tres veces por semana; conforme lo dispuesto en el Considerando II y hasta tanto se dicte sentencia, todo ello conforme lo prescripto por el médico que la asiste y sin perjuicio del cargo de los mayores costos a definirse en la sentencia definitiva, debiendo acreditar su cumplimiento dentro del plazo de los cinco (5) días de anoticiada y bajo apercibimiento de ley.

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18 marzo, 2024 SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS AUMENTO DE LAS PREPAGAS

Liberación de precios: Se retrotrae el aumento aplicado en la prepaga por aplicación del DNU 70/2023

Se ordena a la prepaga readecuar las cuotas correspondientes a su plan asistencial, dejando sin efecto los aumentos realizados en aplicación del DNU 70/23 del PEN, limitándose a efectuar los aumentos autorizados por la autoridad de aplicación en los términos del art. 17 (no sustituido) de la Ley 26.682 hasta tanto se dicte sentencia definitiva. La actora corre riesgo inminente de no poder pagar el valor mensual pretendido por la empresa de medicina prepaga demandada, lo que conllevaría a la falta de cobertura médica necesaria, por su edad y implicando el aumento una erogación de aproximadamente la mitad de su haber.

B., M. C. c/ SOCIEDAD ITALIANA DE BENEFICENCIA EN BUENOS AIRES s/AMPARO COLECTIVO – JUZGADO FEDERAL EN LO CIVIL Y COM. Y CONT. ADM. DE SAN MARTIN 2 -15/1/2024

FALLO:

JUZGADO FEDERAL EN LO CIVIL Y COM. Y CONT. ADM. DE SAN MARTIN 2

94/2024

B., M. C. c/ SOCIEDAD ITALIANA DE BENEFICENCIA EN BUENOS AIRES s/AMPARO COLECTIVO

San Martin,15 de enero de 2024.-

VISTOS Y CONSIDERANDO:

I.- Que se presenta la Sra. M. C. B., por su propio derecho, conjuntamente con su letrado patrocinante el Dr. Claudio Nitzcaner, a plantear acción de amparo en los términos de la ley 16.986, contra la empresa de medicina prepaga Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires, con el objeto de que se la condene a dejar sin efecto los aumentos realizados en los servicios de salud prestados por ella, en virtud del DNU 70/23 del PEN dictado el 20 de diciembre de 2023 y se declare su inconstitucionalidad, con expresa imposición de costas.

Indicó que tiene 78 años de edad, que se encuentra legitimada en virtud de que está asociada al Plan de Salud GMY que brinda la demandada, bajo nro. 347497, y que la cuota que se encontraba abonando conforme la factura que acompaña por el mes de diciembre de 2023 se incrementó primero en un 40% para el mes de enero de 2024, luego recibió otra comunicación de la demandada para el mes de febrero del corriente año con un nuevo incremento del 29.5% y que conforme a las constancias adjuntadas sus haberes previsionales por el período 12/23 ascienden a la suma de $323.089,39, por lo cual le resulta imposible afrontar dicho pago.

Manifestó que los aumentos que se le exigen y basados en el DNU 70/23 la colocan en un completo estado de incertidumbre causándole, además, como consumidora, un daño actual a sus derechos, el acceso a la salud, a la vida y a la propiedad privada garantizados por los artículos 17, 42 y 75 inc. 22 y 23 de la Constitución Nacional.

Fundamentó la absoluta inconstitucionalidad del DNU 70/23 que modificó el marco regulatorio de la medicina prepaga y de las obras sociales, toda vez que no se cumplió con el mecanismo constitucional propio de la excepción y trasgredió, por tanto, lo dispuesto en el artículo 99 inc. 3 de la C.N.

Solicitó, por tanto, el dictado de una medida cautelar de no innovar, hasta tanto se resuelva la petición de fondo, a fin de que se readecuen las cuotas de sus planes asistenciales, limitándose a efectuar los aumentos autorizados por la autoridad de aplicación en los términos del art. 17 de la ley 26.682.

Por último, cita jurisprudencia, y en razón a lo expuesto solicita como medida cautelar se ordene a la demandada que proceda en el sentido pretendido, hasta tanto se resuelva la presente acción.

II.- Cabe señalar que, si bien la presente causa fue declarada como proceso colectivo, aún no ha podido ser inscripta en el Registro correspondiente, atento a lo peticionado por la actora y la urgencia del caso considero que corresponde tratar la medida cautelar solicitada de forma individual.

Por otra parte, cabe resaltar que el DNU 70/23 dictado por el PEN resulta una norma que ha modificado el marco regulatorio de las empresas de medicina prepaga y de las obras sociales (ley 26.682) derogando mediante el art. 267 los artículos 5 incs. G y M y sustituyendo mediante el art. 269 la redacción del art. 17.

De este modo, se han derogado las funciones de la Autoridad de Aplicación quien fiscalizaba el cumplimiento de las prestaciones del PMO, los contratos y planes y fundamentalmente en el art. 17 (sustituido) debía fiscalizar y garantizar la razonabilidad de las cuotas de los planes prestacionales; respecto del aumento de las cuotas la Autoridad de Aplicación debía autorizar el aumento “cuando el mismo este fundado en variaciones de la estructura de costos y razonable calculo actuarial de riesgos”.

Consecuencia de ello, que la falta fiscalización de las empresas de medicina prepaga y/o la no exigencia de solicitar autorización por parte de las mismas trajo como lógica consecuencia los aumentos por lo que aquí se reclama y que conforme surge de las facturas acompañadas resultan superiores al 40% de lo abonado en el mes de diciembre de 2023. Asimismo, para el mes de febrero se ha anunciado un incremento de un 29.5% (vid demanda y facturas acompañadas).

III.- Frente a lo expuesto, en tanto la actora es afiliada a la Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires y conforme surge de la facturación acompañada de fecha diciembre 2023, enero 2024 y comunicación respecto a

febrero 2024, un elemental deber de prevención impone un pronunciamiento jurisdiccional inmediato ante la proximidad de las fechas señaladas.

En tal sentido, teniendo en cuenta los principios que rigen la preservación de la salud y la vida de las personas, derechos estos reconocidos en el Pacto Internacional de Derecho Económicos, Sociales y Culturales (art. 12) en el Pacto de San José de Costa Rica (arts. 4 y 5) y en el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (art. 6 inc. 1) con rango constitucional (art. 75 inc. 22) la verosimilitud del derecho invocada por la accionante y el peligro en la demora, aparece como inminente dentro del marco escueto de conocimiento que habilita la instancia cautelar y sin que implique otorgar una declaración anticipada sobre la procedencia de la cuestión de fondo (doct. Art. 232 CPCC). Máxime teniendo en cuenta que se trata de una persona jubilada de 78 años de edad (vid DNI y constancias previsionales acompañadas).

Repárese que en tanto las medidas cautelares no exigen de los magistrados el examen de certeza sobre la existencia del derecho pretendido sino solo su verosimilitud, cabe tener especialmente presente que la actora corre riesgo inminente de no poner pagar el valor mensual pretendido por la empresa de medicina prepaga demandada. Esto conllevaría a la falta de cobertura médica necesaria, según denuncia, por su edad y ponderando que de acuerdo a las constancias de la causa percibe un haber previsional que asciende a $323.089,39, el aumento implicaría una erogación de aproximadamente la mitad de su haber.

A mayor abundamiento, corresponde resaltar que, ante el incremento mensual de las cuotas reseñado, no surge de las facturas acompañadas justificación o detalle de tal aumento que permite a la accionante tener mayor información al respecto y conocer el motivo que condujo al valor final comunicado.

Por todo lo expuesto, con el grado de provisionalidad que corresponde a toda medida cautelar, estimo procedente ordenar a la Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires la readecuación de las cuotas correspondientes a su plan asistencial, dejando sin efecto los aumentos realizados en aplicación del DNU 70/23 del PEN, limitándose a efectuar los

aumentos autorizados por la autoridad de Aplicación en los términos del art. 17 (no sustituido) de la ley 26.682 hasta tanto se dicte sentencia definitiva (art. 304 CPCC).

IV.- Con respecto a la contracautela se estima suficiente fijar caución juratoria, la que se considera prestada con la solicitud de la medida cautelar en la demanda y atento a las particularidades del caso (doct. Art. 199 CPCC).

Por ello, RESUELVO:

1) Hacer lugar a la medida cautelar solicitada por la Sra. María Cristina Brauchli y en consecuencia ordenar a la Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires a readecuar las cuotas correspondientes a su plan asistencial, dejando sin efecto los aumentos realizados en aplicación del DNU 70/23 del PEN, limitándose a efectuar los aumentos autorizados por la autoridad de aplicación en los términos del art. 17 (no sustituido) de la ley 26.682 hasta tanto se dicte sentencia definitiva, debiéndose acreditar su cumplimiento en el plazo de 48 horas bajo apercibimiento de ley.

2) Tener por suficiente la caución prestada en la demanda (art. 199 CPCC).

Regístrese y notifíquese.

MARTINA ISABEL FORNS

JUEZA FEDERAL

Fuente:https://aldiaargentina.microjuris.com/2024/01/16/actualidad-liberacion-de-precios-se-retrotrae-el-aumento-aplicado-en-la-prepaga-por-aplicacion-del-dnu-70-2023/

Fuente :FALLO B., M. C. c/ SOCIEDAD ITALIANA DE BENEFICENCIA EN BUENOS AIRES s/AMPARO COLECTIVO – JUZGADO FEDERAL EN LO CIVIL Y COM. Y CONT. ADM. DE SAN MARTIN 2 -15/1/2024

15 marzo, 2024 SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS AMPAROS POR AUMENTOS INDEBIDOS DE LAS PREPAGAS

AMPARO POR AUMENTO INDEBIDO DE LAS PREPAGAS- LA JUSTICIA FALLO CONTRA OMINT.

Que genero esta desregularización con los precios de las Prepagas, frente a la anulación de aumentos que antes del DNU mencionado eran fiscalizados y permitidos según el Ministerio de Salud?

Si estás pasando por una situación similar podes contactarnos al 011 61899384.Hace 24 años somos especialistas en Amparos de Salud .Podemos ayudarte. Estudio Sciolla-Casariego.

15 marzo, 2024 SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS Sin categoría

OSDE DEBE PAGAR GERIATRICO A UN AFILIADO.

Se presenta en el estudio el Sr. C.F.P comentándonos que su madre tiene un problema psiquiátrico, por medio del cual ya no puede permanecer más en su casa sola, ni con ayuda de terceros. El psiquiatra tratante de hace muchos años, ya emitió certificado médico donde solicito internación geriátrica con suma urgencia, habida cuenta que la misma requiere de cuidado constante las 24 horas. El Sr. C.F.P intento por todos los medios comunicarse con OSDE A LOS EFECTOS LE DEN LA PRESTACION (que internen a su madre en un geriátrico) por la situación insostenible que estaban pasando. Nos relató que todas y cada una de ellas fueron infructuosas, Osde siempre se negó con diferentes excusas. Entre una de ellas le contesto la internación geriátrica no se encuentra entre las prestaciones que deben cubrir las Obras Sociales, por lo cual OSDE no brinda esta cobertura. También y con poco atino le contestaron de forma escrita,”…. lo que usted requiere en este momento, es un acompañamiento que cumpla con las funciones de cuidado, valimiento y guía, actividades que pueden ser brindadas en su domicilio particular por cualquier familiar o, si así lo prefiere la familia, cualquier adulto ajeno a la misma quien no necesita contar con alguna capacitación específica para asistirle. Por otra parte la Sra. D.N.V posee certificado de discapacidad que especifica Esquizofrenia, anomalías en la marcha, problemas relacionados con la necesidad de supervisión continua, incontinencia urinaria, no especificada.

A semejante respuesta, resulta, que claramente estaban sacándose de encima el problema, conforma que una perdona con problemas psiquiátricos, a las claras no puede ser cuidada por un familiar o ajeno adulto, que no sabe cómo manejar una situación frente a un brote psiquiátrico del paciente. Su hijo nos manifestó que hace 6 meses viene pagando un geriátrico de manera particular, el cual ya es imposible de solventar, más allá de pagar la medicación, pañales e insumos que requiere su madre.

Allí decidimos junto al hijo de la amparista iniciar Acción de amparo a los efectos que la prepaga otorgue la cobertura de un sistema alternativo al grupo familiar que brinde, bajo la modalidad ‘Hogar Permanente’, las prestaciones necesarias para la atención de las patologías que presentaba su madre, mediante servicios propios o contratados al 100% de su valor, pues no está en discusión la condición de persona con discapacidad ni las patologías -demencia- de la paciente, sino que está controvertida la necesidad de la institucionalización en el hogar requerido y el valor de cobertura establecido.

Así, el Juez Federal hizo lugar a la medida cautelar y ordeno a la Organización de Servicios Directos Empresarios – OSDE- que, dentro del plazo de cinco (5) días, otorgara la cobertura de un sistema alternativo al grupo familiar que brindara, bajo la modalidad «Hogar Permanente», las prestaciones necesarias para la atención de las patologías que presentaba la señora D.N.V., mediante servicios propios o contratados al 100% de su valor y, en caso de optar la amparista por su permanencia en el hogar geriátrico «donde se encuentra internada», OSDE deberá cubrir el valor equivalente al fijado por el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad en la categoría «A» de Hogar Permanente.

Es importante, aclarar en este caso que frente a la negativa de las obras sociales y prepagas, no puede soslayarse, que la cuestión atañe a valores tales como la preservación de la salud y de la vida misma de las personas, derechos estos reconocidos en los Arts. 14 y 33 de la Constitución Nacional; también en el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (Art. 12; en el Pacto de San José de Costa Rica (Arts. 4 y 5) y en el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (Art. 6, Inc. 1°), los que tienen rango constitucional (Art. 75, Inc. 22°).

Aclaramos que la ley nacional de Obras Sociales -23.660-, en su Art.3° prevé que esos organismos destinen sus recursos «en forma prioritaria» a las prestaciones de salud, en tanto que la ley 23.661 fija como objetivo del Sistema Nacional de Seguros de Salud, el otorgamiento de prestaciones que tiendan a procurar la «protección, recuperación y rehabilitación de la salud»; también establece que tales prestaciones asegurarán a los beneficiarios servicios «suficientes y oportunos» (Arts. 2 y 27).

A su vez, la ley 24.901 instituyó un sistema de prestaciones básicas de atención integral en favor de las personas con capacidades especiales para atender a sus necesidades y requerimientos, la cual resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con discapacidad (Arts. 11, 15, 23 y 33) y la resolución 428/1999 del Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación (Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad), dispuso la cobertura de prestaciones de internación.

Igualmente, estableció que estas prestaciones tenían por finalidad brindar requerimientos básicos esenciales (vivienda, alimentación, atención especializada) y destinado -preferentemente- a personas cuya discapacidad y nivel de autovalidamiento e independencia sea dificultosa.

Si estás pasando por una situación similar donde se vulneran todos tus derechos a la salud, no te quedes con las respuestas infructuosas que dan las obras sociales y/o prepagas. La ley te asiste. Llámanos podemos ayudarte. Nos avalan 24 años en el ejercicio de la profesión. Nos especializamos en Derecho a la salud desde 2000. Contacto 011 6189-9384 o a scestudiodeabogados@ gmail.com.

14 marzo, 2024 SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS AMPAROS POR AUMENTO INDEBIDO DE LAS PREPAGAS, AUMENTO INDEBIDO DE LAS PREPAGAS

AUMENTO DE LAS PREPAGAS.AMPARO CONTRA OSDE.

Se presenta en el estudio el Sr. I.N, quien con suma angustia nos comentó que, tiene 72 años de edad, y se encuentra asociado al Plan de Salud 2 210 de Osde, del cual su esposa es socia adherente, y que la cuota que se encontraba abonando conforme la factura que acompaña por el período de diciembre fue de $ 146.530,20 se incrementó primero en un 39,8% para el mes de enero de 2024, y que luego recibió otra comunicación de la demandada para el mes de febrero del corriente año con un nuevo incremento del 28% y recientemente recibió otra comunicación que para el mes de marzo cuyo vencimiento opera el mes de abril tendrá un incremento del 19%, por otra parte, sus haberes previsionales por el período 01/2024 ascienden a la suma de $620.000 y los de su esposa $ 108.000 por lo cual le resulta imposible afrontar dicho pago, representando más del 50% de sus ingresos mensuales incluidos los de su cónyuge. Agrega, por otra parte, que junto a su esposa se encuentran atravesando una delicada situación de salud; encontrándose con antecedentes oftalmológicos, entre otros y su esposa padeciendo problemas frente a una posible operación de rodillas.

Claramente los aumentos que se le exigen basados en el Decreto No 70/2023, lo colocan en un completo estado de incertidumbre causándole además, un daño actual a sus derechos, como consumidor, el acceso a la salud, a la vida y a la propiedad privada garantizados por los artículos 17, 42 y 75 inc. 22 y 23 de la C.N. Fundamenta la absoluta. Por todo lo expuesto decidimos plantear acción de amparo en los términos de la ley 16.986, contra la empresa de medicina prepaga Organización de Servicios Directos Empresarios (O.S.D.E.), con el objeto de que se la condene a dejar sin efecto los aumentos realizados en los servicios de salud prestados por ella en virtud del DNU 70/2023 dictado el 20 de diciembre de 2023 y se declare inconstitucionalidad.

La jueza Federal en el lapso de 20 días RESOLVIO: Ordenar a (O.S.D.E.) a los fines de que se la condene a dejar sin efecto los aumentos realizados por dicha empresa de medicina prepaga, limitándose a efectuar los aumentos autorizados por la autoridad de aplicación en los términos del art. 17 de la ley 26.682, y la declaración de inconstitucionalidad del DNU 70/2023.Volviendo así a los importes del mes de Diciembre de 2023.

14 marzo, 2024 SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS ABOGADOS, Abogados de amparos, Acción de amparo contra IOSFA

QUE ES EL PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO? TE ESTAN DENEGANDO ALGUNA PRETACION POR DECIR QUE LO QUE SOLICITAS NO ESTA DENTRO DEL PMO (PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO)?

En primer lugar debemos decir que en Argentina a partir del Programa Médico Obligatorio las prestaciones básicas que le debe cubrir su obra social a sus afiliados son aquellas que están enunciadas en los artículos 14 a 18 de la Ley 24.901, es importante saber que debemos saber que la medicina es una de las ciencias que más avances ha tenido en los últimos años dejando atrás toda la legislación que regulaba el uso de las Obras Sociales y la Medicina Prepaga. Por ello podemos llegar a la conclusión, más allá de las prestaciones que vamos a pasar a detallar, el PMO (hoy es una base y no un techo para las prestaciones que se necesitan) conforme al avance de la ciencia y el avance de enfermedades de diferentes índoles.

A la fecha del establecimiento de la ley de Obras Sociales no 23.660 sancionada el 29 de diciembre de 1988 y de las de Medicina Prepaga, ley n» 26.682 sancionada el día 4 de mayo de 2011 y el Nomenclador Nacional no existían prácticas que en la actualidad son de corriente realización y propias de los tiempos que estamos viviendo con los avances médicos como ya dijéramos.

Para más abundamiento, decimos que el nomenclador nacional consiste en un catálogo donde se detallan las técnicas médicas utilizadas para el tratamiento de una enfermedad. Lo que se encuentra regulado y controlado por ley por la Superintendencia de Servicios de Salud, que es un agente que forma parte del Sistema Nacional del Seguro de Salud y las obras sociales nacionales.

Insistimos, que a la fecha de la regulación de la ley de Obras Sociales no 23.660 sancionada y de las de Medicina Prepaga, ley n» 26.682 sancionadas en 1988 y la otra en 2011, el Nomenclador Nacional no existían prácticas que en la actualidad son de corriente realización y propias de los tiempos que estamos viviendo con los avances médicos como ya dijéramos.

Para una mejor ilustración aclararemos que el nomenclador nacional consiste en un catálogo donde se detallan las técnicas médicas utilizadas para el tratamiento de una enfermedad, encargada de incorporar las prácticas conforme la oportunidad, necesidad y son las siguientes:

1).-Terapias y Rehabilitación: (estimulación temprana, psicología, psicopedagogía, fonoudiología, terapia ocupacional, centro de rehabilitación psicofísica, centro educativo terapéutico, rehabilitación motora, prótesis, descartables, sillas de ruedas, pañales, odontología integral, estudios genéticos y toda otra rehabilitación o terapia).

2).- Transporte. Educación: Escuela especial como común, y maestro integrador. Internación (Hogar, residencia, centro de día, etc.)Prevención (Estudios de Diagnóstico y control, aunque no estén dentro de los servicios que brinda la prepaga u obra social). Estudios que permitan prevenir o detectar tempranamente alguna discapacidad. Grupo Familiar: Apoyo psicológico al grupo familiar. Otras prestaciones: Atención a cargo de especialistas que no pertenezcan al cuerpo de profesionales de la obra social o prepaga.

El P.M.O. equipara las empresas de medicina prepaga con las obras sociales y están obligadas a cubrir todas las prestaciones nomencladas y constituye una canasta básica de prestaciones obligatorias para todas las prepagas y obras sociales las que tendrán que ser cubiertas en cualquiera de sus planes.

Este Programa se propuso para garantizar, a los bonificados de Obras Sociales y Prepagas, la cobertura de una amplia serie de servicios y medicamentos, que desde su implementación todas las Obras Sociales y Prepagas deben cumplir con una cobertura del 40% en todos los medicamentos, y del 70% en los casos de aquellos requeridos para patologías crónicas (como diabetes, hipertensión, asma, epilepsia, hipercolesterolemia, insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria, entre otras). A su vez, incluye una cobertura del 100% en los medicamentos destinados a pacientes en situación de internación y Lo mismo para medicamentos oncológicos.

Impone en materia de internación una cobertura total del 100% en todas las modalidades de internación, ya sea de forma domiciliaria, institucional o en hospital de día, sin límites de tiempo.

3).-El Programa Materno Infantil, consiste en una cobertura completa de la maternidad, desde el inicio del embarazo hasta el primer año del nacido.

Se establece, en primer lugar, la cobertura total de las madres durante el embarazo, desde exámenes y análisis de rutina, consultas médicas, ecografías y al momento del parto. Las madres se encuentran exceptuadas del pago de todo tipo de coseguros desde el momento del diagnóstico hasta 30 días luego del nacimiento del niño. Además, el Programa dispone la cobertura absoluta de los niños durante el primer año de vida, tanto en medicaciones específicas, como en controles, internación y ambulatoria.

4).-Incluye, también, la total gratuidad de las vacunas obligatorias. Asimismo, establece cobertura del diagnóstico y tratamiento de todas las afecciones de carácter maligno, especialmente de cáncer de mama y de cuello uterino, quedando, sin embargo, fuera de esto, todos los tratamientos que se encuentren en fase experimental o de prueba.

5).-En materia odontológica tiene en cuenta todas las consultas, tanto de diagnóstico y planificación de tratamiento, como de urgencia, fluoración y campañas de educación para el correcto cuidado bucal.

6).-En cuanto a la salud mental, garantiza la cobertura de un total de hasta 30 consultas ambulatorias anuales, entre las que incluye: entrevista psicológica, psicopedagógica y psiquiátrica, psicoterapia individual y grupal, psicoterapia familiar, de pareja y psicodiagnóstico.

7).-También, cubre la internación de hasta 30 días por año para los casos de patologías agudas, disponiendo el Programa brindar vital atención, también, a los distintos tipos de actividades destinadas a desarrollar comportamientos y hábitos de vida saludables, así como también a actividades específicas que puedan ser capaces de prevenir comportamientos generadores de trastornos y malestares psíquicos.

8).-En materia de rehabilitación, garantiza la cobertura total de hasta 25 sesiones por año, tanto en prácticas kinesiológicas como fonoaudiológicas. Impone una cobertura ambulatoria completa para distintos tipos de rehabilitación: motriz, psicomotriz, readaptación ortopédica y rehabilitación sensorial.

9).-Oftalmológicamente, asegura una cobertura del 100%, tanto en otoamplífonos como en anteojos, para niños de hasta 15 años de edad, a fin de poder garantizarle a los mismos un nivel de audición y de visión adecuados que los ayude a mantener una educación que logre maximizar sus potencialidades. En cuanto a la colocación de prótesis e implantes permanentes, la cobertura exigida es del 100%. Cuando se trata de órtesis o prótesis externas, se alcanza una cobertura total del 50%. Las únicas prótesis que no están incluidas en el Programa son las llamadas miogénicas o bioeléctricas.

10).-En materia de Hemodiálisis y Diálisis peritoneal continua ambulatoria, si bien en este caso el Programa asegura una cobertura del 100%, para acceder a esto es un requisito indispensable que el paciente se inscriba previamente en el INCUCAI. Dicha inscripción debe realizarse dentro de los primeros 30 días de iniciado el tratamiento. La modalidad a ser cubierta es definida por la auditoría médica, según las necesidades específicas de cada uno de los destinatarios.

12 marzo, 2024 SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS ABOGADOS, Abogados de amparos, ACCION DE AMPARO CONTRA OSDE, AMPARO CONTRA PREPAGA PARA AFRONTAR PAGO DE CIRUGIA MEDICA DE UN PROFESIONAL QUE NO ESTA EN SU CARTILLA

Ordenan cubrir audífonos al 100%.Empresa de medicina prepaga deberá cubrir el 100% del costo de los audífonos de la marca solicitada por la amparista.

Empresa de medicina prepaga deberá cubrir el 100% del costo de los audífonos de la marca solicitada por la amparista.

Cita: MJ-JU-M-109595-AR | MJJ109595 | MJJ109595

La empresa de medicina prepaga deberá cubrir el 100% del costo de los audífonos de la marca solicitada por la amparista, aunque no forme parte de su red de prestadores.

Sumario:

1.-Corresponde confirmar la sentencia que hizo lugar a la medida cautelar solicitada y, en consecuencia, ordenó a la empresa de medicina prepaga que asegure y provea al amparista, con la cobertura del 100 % dos prótesis auditivas de la marca requerida con sus respectivos complementos, pilas y moldes personales; ello, pues la demandada no logró desvirtuar lo expuesto por la médica especialista en relación a la diferencias existentes entre los audífonos y, especialmente, la mayor ganancia, confort y discriminación que representa al amparista la selección de los audífonos solicitado.

2.-El derecho a la salud no forma parte simplemente de una declaración de derechos como principios de mera voluntad, sino que debe interpretarse como el compromiso del propio Estado a su tutela, dictando las normas necesarias y velando por su cumplimiento a fin de asegurar la real existencia de este derecho.

3.-Si bien conforme el art. 6 de la Ley 24.901 la cobertura que deben otorgar las obras sociales y las empresas de medicina prepaga es a través de su red de prestadores, también lo es, que en supuestos particulares se han admitido excepciones a dicho principio cuando se acreditan circunstancias especiales que lo justifiquen.

Fallo:

La Plata, 15 de marzo de 2018.

Y VISTOS: este expte. N° FLP 82423/2017/CA1 caratulado: «B., J. J. c/ MEDIFE s/ Amparo Ley 16.986», proveniente del Juzgado Federal de Primera Instancia nº 3 de la ciudad de Lomas de Zamora; Y CONSIDERANDO:

EL JUEZA CALITRI DIJO:

I) El juez de primera instancia, hizo lugar a la medida cautelar solicitada y en consecuencia, ordenó a la empresa de medicina prepaga MEDIFE ASOCIACIÓN CIVIL para que dentro del plazo de 48 horas de notificado, asegure y provea al amparista, con la cobertura del 100 % dos prótesis auditivas WINDEX UNIQUE 440 U4.FA BTE con sus respectivos complementos, pilas y moldes personales. Asimismo, incluyó todos los tratamientos de prueba y adaptación, intervenciones médicas necesarias, honorarios médicos y medicación conforme lo indiquen sus médicos (conf. fs.68/69).

II) A fs. 83/86 el apoderado de la demandada dedujo recurso de apelación.

Sostiene el apelante que conforme surge de las constancias del expediente no ha existido, por parte de su mandante, una negativa a garantizar el derecho a la salud. Al respecto, explica que frente al pedido del amparista su representada puso a disposición la provisión de una prótesis «OTICON ACTO, BTE POWER» con cobertura del 100% conforme presupuesto nº 93798 y ello, conteste a lo oportunamente informado por el médico auditor de MEDIFE.

Asimismo, se agravia de la falta de verosimilitud del derecho y peligro en la demora.

En tal sentido, manifiesta que la mora en el cumplimiento es consecuencia de la actitud renuente del amparista quién, apartándose del sistema contratado, se dirigió a un profesional ajeno a la red de prestadores para la selección de los audífonos.

Señala que cuando el actor solicitó la cobertura de los audífonos se lo derivó a la «Mutualidad Argentina de Hipoacúsicos» a efectos de que le realizaran una evaluación y prescribieran los audífonos si resultaba necesario.De dicha evaluación se le prescribió al actor la marca «OTICON ACTO RITE TUBO 2 AURICULAR M.».

Finalmente, hace mención a las características de las empresas de medicina prepaga, el principio general de cobertura con su red de prestadores y en efecto, solicitó que se revoque la resolución apelada.

III) Antecedentes.

Se presenta J. J. B. y promueve acción de amparo contra MEDIFÉ a fin de que se condene a la demandada a proveer dos prótesis auditivas WIDEX UNIQUE 440 U4. FA BTE, con sus respectivos complementos, pilas y moldes personales, incluyendo todos los tratamientos de prueba y adaptación, intervenciones médicas necesarias, honorarios médicos y medicación, ello con apego a las indicaciones que formulen sus médicos.

Relata que resulta ser afiliado de la empresa de medicina prepaga MEDIFE Asociación Civil desde hace más de 25 años y ello a partir de la absorción que ésta efectuó del padrón de afiliados de Programas Médicos S.A.C.M., revistando el Plan Oro. Asimismo, hace mención a su condición de discapacidad y el certificado respectivo expedido por el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires nº ARG02000077401742017071220270712BS413.

Indica que en el mes de marzo, debido a una aguda disminución auditiva que le impedía vincularse social y familiarmente, provocándole mareos, cefaleas e inestabilidad física debió realizar una consulta médica en la especialidad de otorrinolaringología. En dicha oportunidad, su médica Dra. V. P, le prescribió la realización de distintos estudios, entre ellos una audiometría bilateral, cuyo resultado arrojó como diagnóstico «Hipoacusia bilateral» indicándole el uso de unas prótesis marca WIDEX UNIQUE 440 U4.

FA BTE, al permitir una mayor ganancia auditiva y discriminación.

Manifiesta que con los estudios pertinentes, presupuestos y pruebas auditivas se apersonó a la oficina de Medifé sucursal Lomas de Zamora y solicitó la provisión de la prótesis. Indica que, previo a su autorización, fue derivado a una auditoría médica por ante la Mutualidad Argentina de Hipoacúsicos y a una nueva audiometría.

Señala que los resultados de la audiometría y de la junta médica verificaron el diagnóstico referido, prescribiendo también el empleo de prótesis auditivas pero de la marca OPTICON ACTO BTE POWER. Al respecto, describe que con las prótesis indicadas por la prepaga no logra discriminar tantas palabras en el diálogo entablado en el momento de la prueba, sin perjuicio de señalar que la audición resultaba mejorada pero sin alcanzar la discriminación y nitidez que lograba con las prótesis Widex.

Describe la conducta de la demandada y los diversos inconvenientes administrativos, dilaciones injustificadas que tuvo que afrontar y que, frente a tales circunstancias, decidió ir nuevamente a su médica a fin de que evalúe la posibilidad de las prótesis alternativas que le indicaba Medifé.

Remarca que la conclusión de la médica resultó contundente, simple e ilustrativa: «Se indica audífonos WIDEX UNIQUE 440 U4. FA BTE, para ambos oídos ya que el paciente presenta mayor ganancia y confort que con el resto de los audífonos».

Frente a ello y a fin de estabilizar su salud dado los diversos inconvenientes que debe afrontar, manifiesta su imperiosa necesidad de obtener la prótesis adecuada a fin de tratar su discapacidad y la imposibilidad de afrontar su adquisición en forma particular.

Por todo lo expuesto y ante la continua renuencia de la demandada, solicita se haga lugar a la acción de amparo con el otorgamiento de una medida cautelar en los términos descriptos.

IV) Consideración de los agravios:

1.Ante todo, cabe destacar que el derecho a la salud es reconocido en documentos internacionales ratificados por nuestro país (art.75 inc.22 de la Constitución Nacional y Declaración Americana de Derechos y Deberes del Hombre, art.XI; Declaración Universal de Derechos Humanos, art.25.1; Convención Americana de Derechos Humanos, art.29.c; Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, art.12.1 y 12.2.d).

Además es doctrina de la Corte Suprema de Justicia de la Nación: Fallos 323:3229, consid.16 y sus citas (321:1684 y 323:1339) y 324:3569, consid.11 y sus citas, entre otros.

Significa mínimamente la preservación de la vida en condiciones de equilibrio psicológico y biológico y requiere la acción positiva de los órganos del Estado, como garante del sistema de salud, en procura de que las personas en riesgo reciban las prestaciones necesarias a cargo de las Obras Sociales y entidades de medicina prepaga de salud.

Fundado en estos argumentos, entiendo que el derecho a la salud no forma parte simplemente de una declaración de derechos como principios de mera voluntad, sino que debe interpretarse como el compromiso del propio Estado a su tutela, dictando las normas necesarias y velando por su cumplimiento a fin de asegurar la real existencia de este derecho.

A su vez, otro aspecto no menos importante en este caso, es el tema de la discapacidad. De acuerdo con el art.1 de la «Convención Interamericana para la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación Contra las Personas con Discapacidad», incorporada a nuestro ordenamiento jurídico por la ley 25.280, se entiende a la discapacidad como «una deficiencia física, mental o sensorial, ya sea de naturaleza permanente o temporal, que limita la capacidad de ejercer una o más actividades esenciales de la vida diaria, que puede ser causada o agravada por el entorno económico o social». Asimismo, el art. 75, inc.23, de nuestra Carta Magna establece que debe legislarse y promover medidas de acción positiva que garanticen la igualdad real de oportunidades y de trato, y el pleno goce y ejercicio de los derechos reconocidos por esta Constitución y por los tratados internacionales vigentes sobre derechos humanos, en particular respecto de los niños, las mujeres, los ancianos y las personas con discapacidad.

Por otra parte, la ley 22.431 instituyó el «Sistema de protección integral de las personas discapacitadas» que, entre otros fines, tiene por objeto asegurar a éstas su atención médica, su educación y su seguridad social y, la ley 24.901 que estableció un «Sistema de prestaciones básicas en habilitación y rehabilitación integral a favor de las personas con discapacidad», que contempla acciones tanto de prevención, como de asistencia, promoción y protección, con la finalidad de otorgarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos. La segunda de las leyes mencionadas estableció, en su art.2, que la obligación de la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en ella se encuentra a cargo de las obras sociales en el art.1 de la ley 23.660 y las empresas de medicina prepagas art. 7º de la ley 26.682 (art. 2 ley 24.901), según lo necesiten los afiliados con discapacidad.

Asimismo, la ley 23.661, dispuso la creación del Sistema Nacional del Seguro de Salud, con el fin de procurar el pleno goce del derecho a la salud para todos los habitantes del país. Esta norma establece que los agentes del seguro de salud deberán incluir, obligatoriamente, entre sus prestaciones las que requieran la rehabilitación de las personas discapacitadas.

También debemos recordar a la ley 26.378, que aprueba la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad y su protocolo facultativo, aprobados mediante la resolución de la Asamblea General de las Naciones Unidas del 13/12/2006, sancionada el 21/05/2008 y promulgada el 06/06 del mismo año.

2. Ahora bien, de acuerdo con este marco y analizando la procedencia de la medida cautelar, según los presupuestos de verosimilitud del derecho y peligro en la demora, atento los términos del planteo formulado por la parte actora y controvertido por la demandada, considero acertada la decisión del juzgador.

En tal sentido, considero relevante lo informado por la médica especialista en otorrinolaringóloga a fs. 37. En dicho informe médico la especialista indica «audífono Widex Unique 440FA para ambos oídos ya que el paciente presenta mayor ganancia y confort que con el resto de los audífonos proba dos». Asimismo, con fecha 9/10/17 la galena informa la realización de 2 selecciones de audífonos (Widex y Mutualidad de Hipoacusia) observando mayor ganancia con audífono marca Widex según se informa en ambas selecciones. Continúa y hace mención que «el paciente subjetivamente encuentra mayor ganancia y confort con audífono Unique 440FA.

Por lo tanto ante estos hechos el audífono que necesita usar el Sr. B. J. es el UNIQUE 440FA (WIDEX) ya que le ofrece mayor discriminación que el OTICON ACTO BTE POWER».

Si bien es cierto que conforme el art. 6 de la ley 24.901 la cobertura que deben otorgar las obras sociales y las empresas de medicina prepaga es a través de su red de prestadores, también lo es, que en supuestos particulares se han admitido excepciones a dicho principio cuando se acreditan circunstancias especiales que lo justifiquen (expte. nº11563/2016 M.GM c/ OSDE s/inc. de apelación, sentencia del 4/8/16, ; expte. n° 7053/14, «P., P. D. c/ Obra Social de la Unión del Personal Civil de la Nación s/ Amparo de salud», sentencia del 7/6/16; N° FLP 601/2014/CA1: «T, J.S y otro c/ Unión Personal Civil de la Nación s/ Amparo de salud», sentencia del 5/4/16; FLP 6592/2014/CA1, «L., A. P.c/ Unión Personal Civil de la Nación s/ Amparo de salud», sentencia del 27/10/15, entre muchos otros).

En efecto, la empresa de medicina prepaga no logra desvirtuar en esta etapa del proceso lo expuesto por la médica especialista en relación a la diferencias existentes entre las audífonos y, especialmente, la mayor ganancia, confort y discriminación que representa al amparista la selección de los audífonos marca Widex Unique 440FA.

A mayor abundamiento, cabe transcribir lo referido a las prestaciones de rehabilitación que enuncia la ley de discapacidad entendiendo que son «aquellas que mediante el desarrollo de un proceso continuo y coordinado de metodologías y técnicas específicas, instrumentado por un equipo multidisciplinario, tienen por objeto la adquisición y/o restauración de aptitudes e intereses para que un persona con discapacidad, alcance el nivel psicofísico y social más adecuado para lograr su integración social; a través de la recuperación de todas o la mayor parte posible de las capacidades motoras, sensoriales, mentales y/o viscerales, alteradas total o parcialmente por una o más afecciones, sean estas de origen congénito o adquirido (traumáticas, neurológicas, reumáticas, infecciosas, mixtas o de otra índole), utilizando para ello todos los recursos humanos y técnicos necesarios.

En síntesis, el interés específico de la tutela cautelar, que justifica la confirmación de la medida dictada, surge claramente en estos autos, toda vez que el derecho del amparista resulta verosímil y su demora, derivada del retraso de una decisión jurisprudencial definitiva o a la espera de trámites administrativos, implicaría un riesgo que no debe correrse, con lo cual la demandada se encuentra obligada a la provisión de lo solicitado.

Por todo lo expuesto, propongo al acuerdo confirmar la decisión apelada, postergando un pronunciamiento sobre costas hasta la oportunidad de sentenciar.

Por ello, SE RESUELVE: Confirmar la decisión apelada, postergando un pronunciamiento sobre costas hasta la oportunidad de sentenciar.

Si estas pasando por una negación por parte de tu obra social o prepaga ,contactanos al 01161899384 .Podemos ayudarte !

Fuente:https://aldiaargentina.microjuris.com/2018/06/19/empresa-de-medicina-prepaga-debera-cubrir-el-100-del-costo-de-los-audifonos-de-la-marca-solicitada-por-la-amparista/

Autor: SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS

PATOLOGIAS CRONICAS -POLÍTICA NACIONAL DE MEDICAMENTOS.