SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS Abogados de amparos, ACCION DE AMPARO CONTRA OSDE PARA ORDENAR QUE PAGUE EL 100% DEL GERIATRICO

Las internaciones geriátricas deben ser cubiertas tanto por las obras sociales como por las prepagas.

Muchas de las consultas de nuestros clientes, es que hacer cuando tienen un adulto mayor, que por medio de su médico tratante, es derivado directamente a una internación geriátrica.

Por lo general todos nos comentan que al comunicarse con la obra social y/o prepaga les responden que la cobertura no se va a otorgar por no estar dentro del PMO (Programa médico obligatorio).Todos relatan que al obtener esa respuesta, no entienden que significa el PMO y quedan con esa respuesta sin hacer valer sus derechos.

Como hemos dicho varias veces Las prestaciones del Plan Médico Obligatorio (PMO) se establecieron en el año 2002 y se ampliaron en el 2004. Este PMO es un  mínimo, un piso de las prestaciones que deben otorgar las obras sociales y prepagas. Ya que con el paso del tiempo, nuevas enfermedades en conjunto con nuevos tratamientos, la nueva tecnología y las investigaciones médicas diarias, van modificando la situación médica asistencial continuamente. Las cuales, claramente no están previstas en la última modificación del año 2004

A este argumento recurrente de las prepagas y obras sociales al denegar la prestación de geriátrico, han sido rebatidas en numerosos fallos de amparos que han iniciado los afiliados, donde consiguen que un Juez Federal otorgue la prestación geriátrica correspondiente.  

Así, la cuestión lo que debes haces es contactarte con la obra social y/o prepaga solicitando esta prestación geriátrica. En el caso de negativa, contactar un abogado especialista en salud a los efectos de iniciar una Acción de Amparo.

En el caso particular del estudio, por medio de la presentación de Amparos hemos logrado fallos judiciales favorables donde han autorizado la internación requerida, de afiliados con diferentes tipos de patologías, consiguiendo la cobertura al 100% de la internación. En otros casos hemos conseguido el reintegro del pago del geriátrico, ya que el juez ordena este,(el reintegro de dinero)por medio de distintos módulos del Nomenclador de Prestaciones básicas de Discapacidad.

Los que generalmente utilizan, son Hogar Permanente Categoría A y Hogar Permanente Categoría A con centro de día, Categoría B. A esos valores agrega un 35% en concepto de dependencia.

Cuál es el beneficio entonces que el juez otorgue el valor de Hogar Categoría A o B con más un 35%?

Esto significa, que en algunos casos llegan a cubrir el 100% de geriátrico o en otros un porcentaje muy importante .Lo que hace es que el monto que quede a abonar al afiliado en dicho geriátrico sea muy bajo. Lo que es sumamente importante.

En nuestro estudio hemos tenidos varios fallos favorables en este sentido y algunas de las obras sociales y prepagas son: IOSFA, UNION PERSONAL, PERSONAL DE PRENSA, entre otras.

Otra de las consultas es que sucede si el geriátrico que necesitan los afiliados no está en la cartilla de la obra social y/o prepaga, por necesitar algún tipo de servicio que no ofrecen algunos geriátricos.

En este caso al tener un certificado médico, indicando la patología, la necesidad que tiene el afiliado para su internación y certificado de Discapacidad, aquí se encuentra avalado por la ley 24901,art 39,que claramente establece, que la atención a cargo de especialistas que no pertenezcan a su cuerpo de profesionales y deben intervenir imprescindiblemente por las características específicas de la patología, conforme así lo determinen las acciones de evaluación estipuladas en el art. 11 de la presente ley».

Esto significa, que para el caso, que el afiliado necesite un geriátrico con características especiales, por requerir algún otro tipo de servicio de rehabilitación, puede internase en el centro que cubra sus necesidades.  

Debes saber que para requerir una internación geriátrica, debes contar con certificado de discapacidad, certificado del médico tratante conforme a la internación requerida, informe del médico de la enfermedad, epicrisis, historia clínica. En el caso de requerir pañales, espesan  como alimento y/o cualquier otro requerimiento especial. Tener el certificado y solicitud medica sobre estos insumos también.

            El adulto mayor está protegido, sus derechos están contemplados en la ley. Máxime, al ser solicitado por su médico tratante la internación, por algún tipo de enfermedad, sin tener autonomía para sus cuestiones diarias y necesidad de cuidados por parte de terceros especialistas

Si la obra social o prepaga te deniega el derecho a la internación de un familiar, llámanos al 0116189-9384.

SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS Abogados de amparos, ACCION DE AMPARO CONTRA OSDE PARA CONTINUAR EN LA PREPAGA LUEGO DE LA JUBILACION

TE JUBILASTE Y TU OBRA SOCIAL TE INFORMA QUE NO RECIBEN JUBILADOS? TENES DERECHO A CONTINUAR EN LA MISMA DERIVANDO APORTES.

Una de las preguntas más frecuentes del estudio, es si al momento de jubilarse, las personas pueden continuar con su obra social y/o prepaga de toda su vida o tienen que pasar de forma compulsiva al Pami. La respuesta es: POR DERECHO TE CORRESPONDE CONTINUAR CON TU PREPAGA, EL PASO AL PAMI ES VOLUNTARIO, NO COMPULSIVO.

Si durante tu vida laboral fuiste afiliado a una obra social y/o prepaga, esto significa que has derivado tus aportes a alguna d estas, para obtener las asistencias médicas pertinentes. El problema, comienza muchas veces cuando inicias la jubilación o bien te jubilas, le manifiestas a dicha obra social y/o prepaga esta tu voluntad de continuar en la misma derivando tus aportes, de la misma forma que durante tu vida laboral.

Por lo general la respuesta que recibís es una negativa por su parte, explicándote, que ellos no aceptan jubilados

Que tu única opción es pasarte al Pami o afiliarte nuevamente con ellos. (Lo que resulta una situación desventajosa ya que entras pagando cifras muy altas).

Debes saber que tanto a las obras sociales y prepagas no les interesa mantener afiliados jubilados porque consideran que por la edad etaria estarían incurriendo en grandes gastos por tratarse de jubilados .En consecuencia, aprovechan que muchas personas desconocen sus derechos y los hacen reafiliarse cobrando cifras altas tal lo describí anteriormente

Cuáles son los beneficios de la continuación de tu prepaga de toda la vida?

1.-Continuas derivando aportes, NO  pagas IVA, y claramente NO pueden decirte que no aceptan jubilados.

Que hacer para conseguir la continuidad?

1.-Comunicarte con la obra social y /o prepaga comentándoles que queres continuar con ellos .En el caso de respuesta negativa comunícate con un abogado especialista en Derecho a la Salud.

Lo que se hace es una Acción de Amparo, donde se solicita al Juez Federal ordene   una medida cautelar ordenando  la continuidad en la prepaga, derivando tus aportes a la misma.

Si estás pasando por una cuestión similar podes comunicarte con nosotros. Somos especialistas en Derecho a la Salud, Nos avalan 24 años en el ejercicio de la profesión .Contacto 0116 1899384 o a scestudiodeabogados@gmail.com

SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS Abogados de amparos, Amparo contra Swiss Medical para que brinde cobertura al 100% de internación geriátrica de un afiliado., AMPARO DE SALUD CONTRA SWISS MEDICAL

AMPARO DE SALUD-Swiss Medical deberá brindar la cobertura  inmediata al 100% de Geriátrica. 

                                   Se presenta en el estudio la hija del Sr P.H.A  en representación de su padre de 83 años de edad, quien se encuentra afiliado a Swiss Medical, nos informa que cuenta con Certificado Único de Discapacidad.   Diagnósticado   de  Hipoacusia neurosensorial, bilateral. Disfagia. Enfermedad de Parkinson. Incontinencia urinaria, no especificada. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, no especificada. Otros).Mas allá de lo que surge del CUD su padre empeora, día a día su cuadro de salud con diferentes afecciones.

                                 Su médico tratante  solicito mediante certificado médico la urgente  “internación en residencia geriátrica en forma urgente u hogar permanente categoría A”  ante  su “cuadro de deterioro cognitivo crónico dependiente total en las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria Sin control de esfínteres. Cuadriparesia severa con requerimiento de asistencia para cambio de posturas en cama, supervisión en sedastacion y actividades básicas e instrumentales de vida.

                                     Nos comenta que lo solicito la prestación a la prepaga  en varias oportunidades, por diferentes canales. Pero la respuesta fue absolutamente negativa.

                                       Frente a este complejo contesto decidimos  iniciar Acción de amparo  requiriendo al Juez Federal ordene a Swiss Medical  brinde hogar permanente al 100% de cobertura en Geriátrico donde se debio internar de forma urgente, frente a la negativa de la prepaga. El Juez de grado , hizo lugar a la medida   cautelar   peticionada   y   ordenó   a Swiss Medical     brindar   en   favor   del amparista la cobertura inmediata e integral al 100% de residencia geriátrica u hogar permanente categoría A, conforme lo prescripto por los profesionales médicos tratantes.

                                       Si estás pasando por una situación, similar, donde están vulnerando tus derechos fundamentales, llámanos podemos ayudarte. Nos avalan 24 años en Especialización en Amparos de Salud, por incumplimientos de obras sociales y/o prepagas. Estudio Sciolla-Casariego.

Contacto 156 189-9384.

SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS Abogados de amparos, ACCION DE AMPARO CONTRA OSOCNA Y OSDE PARA CONTINUAR EN LA PREPAGA LUEGO DE LA JUBILACION

TE JUBILASTE Y LA PREPAGA TE DIO DE BAJA?

Se presenta en el estudio el Sr. R.E DE B comentándonos que durante toda su vida laboral estaba afiliado Obra Social de Comisarios Navales (OSOCNA) y con un plan superador de OSDE 210 (teniendo a su hijo menor a cargo como afiliado directo, una vez jubilado comunico a ambas la intención de continuidad de afiliación, a los efectos de continuar derivando aportes a la misma, quienes respondieron que no recibían jubilados y su opción era afiliarse a OSDE como nuevo afiliado con otras condiciones  o pasar al Pami. Lo que le provocaba una angustia insostenible ya que él no quería pasar al Pami quedando así sin prepaga.  

Conforme a su relato, y el hecho antijurídico de la prepaga al haber negado la continuidad en la misma violando lo que claramente esta expresado en la ley, más que el Pami fue creado justamente para quien quiera estar afiliado en este y no para ser enviado de forma compulsiva.

Resolvimos en conjunto con el Sr. E iniciar Acción de Amparo a los efectos que Osde lo reafilie en el mismo plan y E pueda derivar aportes a la misma.  El juez federal RESOLVIO: decrétase la medida peticionada, a cuyo fin, dispónese que hasta tanto se resuelva la pretensión planteada en autos, la deberán mantener la afiliación bajo la modalidad del Plan 210 al Sr. R. E. DE B, como así también a E DE B –como integrante del grupo familiar primario- (siempre que se cumplan las condiciones del art. 9 de la ley 23.660), lo cual deberá realizarse con los aportes que efectúe la parte actora de conformidad con lo establecido por el art. 16 de la ley 19.032 y 20 de la ley 23.660, sin perjuicio de que, para el caso de que el Plan 210 fuera complementario en los términos del Decreto 576/93, cumpla el accionante con el aporte adicional correspondiente (conf., Sala III causa n° 996/15 del 13.5.15); debiendo, asimismo, garantizar la continuidad y cobertura de los tratamientos que sean pertinentes, al amparo de dicha afiliación.

Si te jubilaste y la prepaga te quiere dar de baja, dando como excusa que no aceptan jubilados. Hace valer tus derechos, por ley vos podes continuar con la prepaga de toda tu vida laboral derivando aportes, sin pagar iva.

Contáctate con nosotros podemos ayudarte! Nos especializamos en amparos de salud desde el año 2000.

SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS Abogados de amparos, accion de amparo

SABIAS QUE UNA VEZ JUBILADO,  PODES CONTINUAR CON LA OBRA SOCIAL Y PREPAGA  DE TODA LA VIDA, DERIVANDO APORTES?

Una de las preguntas más frecuentes del estudio, es si al momento de jubilarse, las personas pueden continuar con su obra social y/o prepaga de toda su vida o tienen que pasar de forma compulsiva al Pami. La respuesta es: POR DERECHO TE CORRESPONDE CONTINUAR CON TU PREPAGA, EL PASO AL PAMI ES VOLUNTARIO, NO COMPULSIVO.

Si durante tu vida laboral fuiste afiliado a una prepaga (derivando aportes) y te jubilaste o estás tramitando tu beneficio jubilatorio, es posible que hayas comunicado a la prepaga esta situación y manifestado tu intención de continuar con dicha prepaga.

 Es muy posible que  como respuesta hayas recibido una negativa por su parte, explicándote, que ellos no aceptan jubilados .Que tu única opción es pasarte al Pami o afiliarte nuevamente con ellos. (Lo que resulta una situación desventajosa ya que entras pagando cifras muy altas).

Debes saber que tanto a las obras sociales y prepagas no les interesa mantener afiliados jubilados porque consideran que por la edad etaria estarían incurriendo en grandes gastos por tratarse de jubilados .En consecuencia, aprovechan que muchas personas desconocen sus derechos y los hacen reafiliarse cobrando cifras altas tal lo describí anteriormente

Los argumentos que ellos te dan, no son tales. La ley y el derecho te asisten.

El traspaso al Pami es voluntario y no compulsivo, tenes el derecho a continuar derivando aportes a la prepaga de toda tu vida. Lo primero que debes saber es que el derecho te asiste.

Te corresponde por ley, continuar con la misma, tanto vos como tu grupo familiar.

Cuáles son los beneficios de la continuación de tu prepaga de toda la vida?

1.-Continuas derivando aportes, NO  pagas IVA, y claramente NO pueden decirte que no aceptan jubilados.

Que hacer para conseguir la continuidad?

1.-Comunicarte con la obra social y /o prepaga comentándoles que queres continuar con ellos .En el caso de respuesta negativa comunícate con un abogado especialista en Derecho a la Salud.

Lo que se hace es una Acción de Amparo, donde se solicita al Juez Federal ordene   una medida cautelar ordenando  la continuidad en la prepaga, derivando tus aportes a la misma.

Si estás pasando por una cuestión similar podes comunicarte con nosotros. Somos especialistas en Derecho a la Salud, Nos avalan 24 años en el ejercicio de la profesión .Contacto 0116 1899384 o a scestudiodeabogados@gmail.com

SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS Abogados de amparos, ACCION DE AMPARO CONTRA OSDE PARA ORDENAR QUE PAGUE EL 100% DEL GERIATRICO

JUEZ ORDENA A OSDE A PAGAR GERIATRICO DE UN AFILIADO.

Se presenta en el estudio el Sr. C.F.P comentándonos que su madre tiene un problema psiquiátrico, por medio del cual ya no puede permanecer más en su casa sola, ni con ayuda de terceros. El psiquiatra tratante de hace muchos años, ya emitió certificado médico donde solicito internación geriátrica con suma urgencia, habida cuenta que la misma requiere de cuidado constante las 24 horas. El Sr. C.F.P intento por todos los medios comunicarse con OSDE A LOS EFECTOS LE DEN LA PRESTACION (que internen a su madre en un geriátrico) por la situación insostenible que estaban pasando. Nos relató que todas y cada una de ellas fueron infructuosas, Osde siempre se negó con diferentes excusas. Entre una de ellas le contesto  la internación geriátrica no se encuentra entre las prestaciones que deben cubrir las Obras Sociales, por lo cual OSDE no brinda esta cobertura. También y con poco atino le contestaron de forma escrita,”…. lo que usted requiere en este momento, es un acompañamiento que cumpla con las funciones de cuidado, valimiento y guía, actividades que pueden ser brindadas en su domicilio particular por cualquier familiar o, si así lo prefiere la familia, cualquier adulto ajeno a la misma quien no necesita contar con alguna capacitación específica para asistirle. Por otra parte la Sra. D.N.V posee certificado de discapacidad que especifica Esquizofrenia, anomalías en la marcha, problemas relacionados con la necesidad de supervisión continua, incontinencia urinaria, no especificada.

A semejante respuesta, resulta, que claramente estaban sacándose de encima el problema, conforma que una perdona con problemas psiquiátricos, a las claras no puede ser cuidada por un familiar o ajeno adulto, que no sabe cómo manejar una situación frente a un brote psiquiátrico del paciente. Su hijo nos manifestó que hace 6 meses viene pagando un geriátrico de manera particular, el cual ya es imposible de solventar, más allá de pagar la medicación, pañales e insumos que requiere su madre.

Allí decidimos junto al hijo de la amparista iniciar Acción de amparo a los efectos que la prepaga otorgue la cobertura de un sistema alternativo al grupo familiar que brinde, bajo la modalidad ‘Hogar Permanente’, las prestaciones necesarias para la atención de las patologías que presentaba su madre, mediante servicios propios o contratados al 100% de su valor, pues no está en discusión la condición de persona con discapacidad ni las patologías -demencia- de la paciente, sino que está controvertida la necesidad de la institucionalización en el hogar requerido y el valor de cobertura establecido.

Así, el Juez Federal hizo lugar a la medida cautelar y ordeno a la Organización de Servicios Directos Empresarios – OSDE- que, dentro del plazo de cinco (5) días, otorgara la cobertura de un sistema alternativo al grupo familiar que brindara, bajo la modalidad «Hogar Permanente», las prestaciones necesarias para la atención de las patologías que presentaba la señora D.N.V., mediante servicios propios o contratados al 100% de su valor y, en caso de optar la amparista por su permanencia en el hogar geriátrico «donde se encuentra internada», OSDE deberá cubrir el valor equivalente al fijado por el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad en la categoría «A» de Hogar Permanente.

Es importante, aclarar en este caso que frente a la negativa de las obras sociales y prepagas, no puede soslayarse, que la cuestión atañe a valores tales como la preservación de la salud y de la vida misma de las personas, derechos estos reconocidos en los Arts. 14 y 33 de la Constitución Nacional; también en el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (Art. 12; en el Pacto de San José de Costa Rica (Arts. 4 y 5) y en el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (Art. 6, Inc. 1°), los que tienen rango constitucional (Art. 75, Inc. 22°).

Aclaramos que la ley nacional de Obras Sociales -23.660-, en su Art.3° prevé que esos organismos destinen sus recursos «en forma prioritaria» a las prestaciones de salud, en tanto que la ley 23.661 fija como objetivo del Sistema Nacional de Seguros de Salud, el otorgamiento de prestaciones que tiendan a procurar la «protección, recuperación y rehabilitación de la salud»; también establece que tales prestaciones asegurarán a los beneficiarios servicios «suficientes y oportunos» (Arts. 2 y 27).

A su vez, la ley 24.901 instituyó un sistema de prestaciones básicas de atención integral en favor de las personas con capacidades especiales para atender a sus necesidades y requerimientos, la cual resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con discapacidad (Arts. 11, 15, 23 y 33) y la resolución 428/1999 del Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación (Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad), dispuso la cobertura de prestaciones de internación.

Igualmente, estableció que estas prestaciones tenían por finalidad brindar requerimientos básicos esenciales (vivienda, alimentación, atención especializada) y destinado -preferentemente- a personas cuya discapacidad y nivel de autovalidamiento e independencia sea dificultosa.

                       Si estás pasando por una situación similar donde se vulneran todos tus derechos a la salud, no te quedes con las respuestas infructuosas que dan las obras sociales  y/o prepagas. La ley te asiste. Llámanos podemos ayudarte. Nos avalan 24 años en el ejercicio de la profesión. Nos especializamos en Derecho a la salud desde 2000. Contacto 011 6189-9384 o a scestudiodeabogados@ gmail.com.  

SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS Abogados de amparos, accion de amparo, Amparo contra IOSE obra social del Ejercito para que cubra gastos de un tratamiento de un paciente con hidrocefalia congénita.

Ordenan a obra social del Ejército Argentino reintegrar gastos efectuados para un tratamiento de un paciente con hidrocefalia congénita, la que trajo aparejado retraso mental leve, retaso motriz, lingüístico y visual .

Se presenta en el estudio la Sra. F.I en representación de su hija quien nos expone que la misma tiene hidrocefalia congénita, lo  que  trajo  aparejado  retraso  mental  leve,  retraso  motriz,  lingüístico  y  visual. Que a los fines de llevar adelante su tratamiento se comunicó infinidades de veces con ( IOSE) Obra Social del Ejército , a los efectos que provea a su hija atención médica real e integral, le provea una silla de ruedas ultraliviana con  asiento  postural  según  especificaciones  de  la  kinesióloga  y  fisioterapeuta tratante  y autorice los traslados necesarios para el tratamiento de rehabilitación, por cuanto D., de 27 años de edad, solicitando también se  reintegren  todos  los  gastos  generados  por  la  cirugía  de colocación de válvula realizada el 1 de Marzo de 2024 , así como otros gastos derivados de su atención como medicación, consultas, colchón de agua, nebulizador y leche medicamentosa. Conforme al relato decidimos conjuntamente con la mama de D, iniciar Acción de amparo a los efectos de solicitarle a la OBRA SOCIAL DEL EJERCITO provea todo lo descripto para el tratamiento de su hija.

Así, en el lapso de 15 días obtuvimos medida cautelar donde el Juez Federal de primera instancia ordeno a la demandada en el plazo de 48 horas respecto de los gastos arriba referidos, acreditados mediante las copias de recibos, como así también se autorice la internación domiciliaria por 12 horas diarias conforme lo solicitado.

Si te están negando tus derechos fundamentales, o negando alguna prestación de salud. Contáctanos al 0116189-9384 podemos ayudarte. Nos avalan 25 años en el ejercicio de la profesión.

SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS ABOGADOS, Abogados de amparos, Acción de amparo contra IOSFA

QUE ES EL PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO? TE ESTAN DENEGANDO ALGUNA PRETACION POR DECIR QUE LO QUE SOLICITAS NO ESTA DENTRO DEL PMO (PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO)?

En primer lugar debemos decir que en Argentina a partir del Programa Médico Obligatorio las prestaciones básicas que le debe cubrir su obra social a sus afiliados son aquellas que están enunciadas en los artículos 14 a 18 de la Ley 24.901, es importante saber que debemos saber  que la medicina es una de las ciencias que más avances ha tenido en los últimos años dejando atrás toda la legislación que regulaba el uso de las Obras Sociales y la Medicina Prepaga. Por ello podemos llegar a la conclusión, más allá de las prestaciones que vamos a pasar a detallar, el PMO (hoy es una base y no un techo para las prestaciones que se necesitan) conforme al avance de la ciencia y el avance de enfermedades de diferentes índoles.

A la fecha del establecimiento de la ley de Obras Sociales no 23.660 sancionada el 29 de diciembre de 1988 y de las de Medicina Prepaga, ley n» 26.682 sancionada el día 4 de mayo de 2011 y el Nomenclador Nacional no existían prácticas que en la actualidad son de corriente realización y propias de los tiempos que estamos viviendo con los avances médicos como ya dijéramos.

Para más abundamiento, decimos que  el nomenclador nacional consiste en un catálogo donde se detallan las técnicas médicas utilizadas para el tratamiento de una enfermedad.  Lo que se encuentra regulado y controlado por ley por la Superintendencia de Servicios de Salud, que es un agente que forma parte del Sistema Nacional del Seguro de Salud y las obras sociales nacionales.

Insistimos, que a la fecha de la regulación de  la ley de Obras Sociales no 23.660 sancionada  y de las de Medicina Prepaga, ley n» 26.682 sancionadas en 1988 y la otra en 2011, el Nomenclador Nacional no existían prácticas que en la actualidad son de corriente realización y propias de los tiempos que estamos viviendo con los avances médicos como ya dijéramos.

Para una mejor ilustración aclararemos que el nomenclador nacional consiste en un catálogo donde se detallan las técnicas médicas utilizadas para el tratamiento de una enfermedad, encargada de incorporar las prácticas conforme la oportunidad, necesidad y son las siguientes:

1).-Terapias y Rehabilitación: (estimulación temprana, psicología, psicopedagogía, fonoudiología, terapia ocupacional, centro de rehabilitación psicofísica, centro educativo terapéutico, rehabilitación motora, prótesis, descartables, sillas de ruedas, pañales, odontología integral, estudios genéticos y toda otra rehabilitación o terapia).

2).- Transporte. Educación: Escuela especial como común, y maestro integrador. Internación (Hogar, residencia, centro de día, etc.)Prevención (Estudios de Diagnóstico y control, aunque no estén dentro de los servicios que brinda la prepaga u obra social). Estudios que permitan prevenir o detectar tempranamente alguna discapacidad. Grupo Familiar: Apoyo psicológico al grupo familiar. Otras prestaciones: Atención a cargo de especialistas que no pertenezcan al cuerpo de profesionales de la obra social o prepaga.

El P.M.O. equipara las empresas de medicina prepaga con las obras sociales y están obligadas a cubrir todas las prestaciones nomencladas y constituye una canasta básica de prestaciones obligatorias para todas las prepagas y obras sociales las que tendrán que ser cubiertas en cualquiera de sus planes.

Este Programa se propuso para garantizar, a los bonificados  de Obras Sociales y Prepagas, la cobertura de una amplia serie de servicios y medicamentos, que desde su implementación todas las Obras Sociales y Prepagas deben cumplir con una cobertura del 40% en todos los medicamentos, y del 70% en los casos de aquellos requeridos para patologías crónicas (como diabetes, hipertensión, asma, epilepsia, hipercolesterolemia, insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria, entre otras). A su vez, incluye una cobertura del 100% en los medicamentos destinados a pacientes en situación de internación y Lo mismo para medicamentos oncológicos.

Impone en materia de internación una cobertura total del 100% en todas las modalidades de internación, ya sea de forma domiciliaria, institucional o en hospital de día, sin límites de tiempo.

3).-El Programa Materno Infantil, consiste en una cobertura completa de la maternidad, desde el inicio del embarazo hasta el primer año del nacido.

Se establece, en primer lugar, la cobertura total de las madres durante el embarazo, desde exámenes y análisis de rutina, consultas médicas, ecografías y al momento del parto. Las madres se encuentran exceptuadas del pago de todo tipo de coseguros desde el momento del diagnóstico hasta 30 días luego del nacimiento del niño. Además, el Programa dispone la cobertura absoluta de los niños durante el primer año de vida, tanto en medicaciones específicas, como en controles, internación y ambulatoria.

4).-Incluye, también, la total gratuidad de las vacunas obligatorias. Asimismo, establece cobertura del diagnóstico y tratamiento de todas las afecciones de carácter maligno, especialmente de cáncer de mama y de cuello uterino, quedando, sin embargo, fuera de esto, todos los tratamientos que se encuentren en fase experimental o de prueba.

5).-En materia odontológica tiene en cuenta todas las consultas, tanto de diagnóstico y planificación de tratamiento, como de urgencia, fluoración y campañas de educación para el correcto cuidado bucal.

6).-En cuanto a la salud mental, garantiza la cobertura de un total de hasta 30 consultas ambulatorias anuales, entre las que incluye: entrevista psicológica, psicopedagógica y psiquiátrica, psicoterapia individual y grupal, psicoterapia familiar, de pareja y psicodiagnóstico.

7).-También, cubre la internación de hasta 30 días por año para los casos de patologías agudas, disponiendo el Programa brindar vital atención, también, a los distintos tipos de actividades destinadas a desarrollar comportamientos y hábitos de vida saludables, así como también a actividades específicas que puedan ser capaces de prevenir comportamientos generadores de trastornos y malestares psíquicos.

8).-En materia de rehabilitación, garantiza la cobertura total de hasta 25 sesiones por año, tanto en prácticas kinesiológicas como fonoaudiológicas. Impone una cobertura ambulatoria completa para distintos tipos de rehabilitación: motriz, psicomotriz, readaptación ortopédica y rehabilitación sensorial.

9).-Oftalmológicamente, asegura una cobertura del 100%, tanto en otoamplífonos como en anteojos, para niños de hasta 15 años de edad, a fin de poder garantizarle a los mismos un nivel de audición y de visión adecuados que los ayude a mantener una educación que logre maximizar sus potencialidades. En cuanto a la colocación de prótesis e implantes permanentes, la cobertura exigida es del 100%. Cuando se trata de órtesis o prótesis externas, se alcanza una cobertura total del 50%. Las únicas prótesis que no están incluidas en el Programa son las llamadas miogénicas o bioeléctricas.

10).-En materia de Hemodiálisis y Diálisis peritoneal continua ambulatoria, si bien en este caso el Programa asegura una cobertura del 100%, para acceder a esto es un requisito indispensable que el paciente se inscriba previamente en el INCUCAI. Dicha inscripción debe realizarse dentro de los primeros 30 días de iniciado el tratamiento. La modalidad a ser cubierta es definida por la auditoría médica, según las necesidades específicas de cada uno de los destinatarios.

SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS ABOGADOS, Abogados de amparos, ACCION DE AMPARO CONTRA OSDE, AMPARO CONTRA PREPAGA PARA AFRONTAR PAGO DE CIRUGIA MEDICA DE UN PROFESIONAL QUE NO ESTA EN SU CARTILLA

Ordenan cubrir audífonos al 100%.Empresa de medicina prepaga deberá cubrir el 100% del costo de los audífonos de la marca solicitada por la amparista.

Empresa de medicina prepaga deberá cubrir el 100% del costo de los audífonos de la marca solicitada por la amparista.

Cita: MJ-JU-M-109595-AR | MJJ109595 | MJJ109595

La empresa de medicina prepaga deberá cubrir el 100% del costo de los audífonos de la marca solicitada por la amparista, aunque no forme parte de su red de prestadores.

Sumario:

1.-Corresponde confirmar la sentencia que hizo lugar a la medida cautelar solicitada y, en consecuencia, ordenó a la empresa de medicina prepaga que asegure y provea al amparista, con la cobertura del 100 % dos prótesis auditivas de la marca requerida con sus respectivos complementos, pilas y moldes personales; ello, pues la demandada no logró desvirtuar lo expuesto por la médica especialista en relación a la diferencias existentes entre los audífonos y, especialmente, la mayor ganancia, confort y discriminación que representa al amparista la selección de los audífonos solicitado.

2.-El derecho a la salud no forma parte simplemente de una declaración de derechos como principios de mera voluntad, sino que debe interpretarse como el compromiso del propio Estado a su tutela, dictando las normas necesarias y velando por su cumplimiento a fin de asegurar la real existencia de este derecho.

3.-Si bien conforme el art. 6 de la Ley 24.901 la cobertura que deben otorgar las obras sociales y las empresas de medicina prepaga es a través de su red de prestadores, también lo es, que en supuestos particulares se han admitido excepciones a dicho principio cuando se acreditan circunstancias especiales que lo justifiquen.

Fallo:

La Plata, 15 de marzo de 2018.

Y VISTOS: este expte. N° FLP 82423/2017/CA1 caratulado: «B., J. J. c/ MEDIFE s/ Amparo Ley 16.986», proveniente del Juzgado Federal de Primera Instancia nº 3 de la ciudad de Lomas de Zamora; Y CONSIDERANDO:

EL JUEZA CALITRI DIJO:

I) El juez de primera instancia, hizo lugar a la medida cautelar solicitada y en consecuencia, ordenó a la empresa de medicina prepaga MEDIFE ASOCIACIÓN CIVIL para que dentro del plazo de 48 horas de notificado, asegure y provea al amparista, con la cobertura del 100 % dos prótesis auditivas WINDEX UNIQUE 440 U4.FA BTE con sus respectivos complementos, pilas y moldes personales. Asimismo, incluyó todos los tratamientos de prueba y adaptación, intervenciones médicas necesarias, honorarios médicos y medicación conforme lo indiquen sus médicos (conf. fs.68/69).

II) A fs. 83/86 el apoderado de la demandada dedujo recurso de apelación.

Sostiene el apelante que conforme surge de las constancias del expediente no ha existido, por parte de su mandante, una negativa a garantizar el derecho a la salud. Al respecto, explica que frente al pedido del amparista su representada puso a disposición la provisión de una prótesis «OTICON ACTO, BTE POWER» con cobertura del 100% conforme presupuesto nº 93798 y ello, conteste a lo oportunamente informado por el médico auditor de MEDIFE.

Asimismo, se agravia de la falta de verosimilitud del derecho y peligro en la demora.

En tal sentido, manifiesta que la mora en el cumplimiento es consecuencia de la actitud renuente del amparista quién, apartándose del sistema contratado, se dirigió a un profesional ajeno a la red de prestadores para la selección de los audífonos.

Señala que cuando el actor solicitó la cobertura de los audífonos se lo derivó a la «Mutualidad Argentina de Hipoacúsicos» a efectos de que le realizaran una evaluación y prescribieran los audífonos si resultaba necesario.De dicha evaluación se le prescribió al actor la marca «OTICON ACTO RITE TUBO 2 AURICULAR M.».

Finalmente, hace mención a las características de las empresas de medicina prepaga, el principio general de cobertura con su red de prestadores y en efecto, solicitó que se revoque la resolución apelada.

III) Antecedentes.

Se presenta J. J. B. y promueve acción de amparo contra MEDIFÉ a fin de que se condene a la demandada a proveer dos prótesis auditivas WIDEX UNIQUE 440 U4. FA BTE, con sus respectivos complementos, pilas y moldes personales, incluyendo todos los tratamientos de prueba y adaptación, intervenciones médicas necesarias, honorarios médicos y medicación, ello con apego a las indicaciones que formulen sus médicos.

Relata que resulta ser afiliado de la empresa de medicina prepaga MEDIFE Asociación Civil desde hace más de 25 años y ello a partir de la absorción que ésta efectuó del padrón de afiliados de Programas Médicos S.A.C.M., revistando el Plan Oro. Asimismo, hace mención a su condición de discapacidad y el certificado respectivo expedido por el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires nº ARG02000077401742017071220270712BS413.

Indica que en el mes de marzo, debido a una aguda disminución auditiva que le impedía vincularse social y familiarmente, provocándole mareos, cefaleas e inestabilidad física debió realizar una consulta médica en la especialidad de otorrinolaringología. En dicha oportunidad, su médica Dra. V. P, le prescribió la realización de distintos estudios, entre ellos una audiometría bilateral, cuyo resultado arrojó como diagnóstico «Hipoacusia bilateral» indicándole el uso de unas prótesis marca WIDEX UNIQUE 440 U4.

FA BTE, al permitir una mayor ganancia auditiva y discriminación.

Manifiesta que con los estudios pertinentes, presupuestos y pruebas auditivas se apersonó a la oficina de Medifé sucursal Lomas de Zamora y solicitó la provisión de la prótesis. Indica que, previo a su autorización, fue derivado a una auditoría médica por ante la Mutualidad Argentina de Hipoacúsicos y a una nueva audiometría.

Señala que los resultados de la audiometría y de la junta médica verificaron el diagnóstico referido, prescribiendo también el empleo de prótesis auditivas pero de la marca OPTICON ACTO BTE POWER. Al respecto, describe que con las prótesis indicadas por la prepaga no logra discriminar tantas palabras en el diálogo entablado en el momento de la prueba, sin perjuicio de señalar que la audición resultaba mejorada pero sin alcanzar la discriminación y nitidez que lograba con las prótesis Widex.

Describe la conducta de la demandada y los diversos inconvenientes administrativos, dilaciones injustificadas que tuvo que afrontar y que, frente a tales circunstancias, decidió ir nuevamente a su médica a fin de que evalúe la posibilidad de las prótesis alternativas que le indicaba Medifé.

Remarca que la conclusión de la médica resultó contundente, simple e ilustrativa: «Se indica audífonos WIDEX UNIQUE 440 U4. FA BTE, para ambos oídos ya que el paciente presenta mayor ganancia y confort que con el resto de los audífonos».

Frente a ello y a fin de estabilizar su salud dado los diversos inconvenientes que debe afrontar, manifiesta su imperiosa necesidad de obtener la prótesis adecuada a fin de tratar su discapacidad y la imposibilidad de afrontar su adquisición en forma particular.

Por todo lo expuesto y ante la continua renuencia de la demandada, solicita se haga lugar a la acción de amparo con el otorgamiento de una medida cautelar en los términos descriptos.

IV) Consideración de los agravios:

1.Ante todo, cabe destacar que el derecho a la salud es reconocido en documentos internacionales ratificados por nuestro país (art.75 inc.22 de la Constitución Nacional y Declaración Americana de Derechos y Deberes del Hombre, art.XI; Declaración Universal de Derechos Humanos, art.25.1; Convención Americana de Derechos Humanos, art.29.c; Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, art.12.1 y 12.2.d).

Además es doctrina de la Corte Suprema de Justicia de la Nación: Fallos 323:3229, consid.16 y sus citas (321:1684 y 323:1339) y 324:3569, consid.11 y sus citas, entre otros.

Significa mínimamente la preservación de la vida en condiciones de equilibrio psicológico y biológico y requiere la acción positiva de los órganos del Estado, como garante del sistema de salud, en procura de que las personas en riesgo reciban las prestaciones necesarias a cargo de las Obras Sociales y entidades de medicina prepaga de salud.

Fundado en estos argumentos, entiendo que el derecho a la salud no forma parte simplemente de una declaración de derechos como principios de mera voluntad, sino que debe interpretarse como el compromiso del propio Estado a su tutela, dictando las normas necesarias y velando por su cumplimiento a fin de asegurar la real existencia de este derecho.

A su vez, otro aspecto no menos importante en este caso, es el tema de la discapacidad. De acuerdo con el art.1 de la «Convención Interamericana para la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación Contra las Personas con Discapacidad», incorporada a nuestro ordenamiento jurídico por la ley 25.280, se entiende a la discapacidad como «una deficiencia física, mental o sensorial, ya sea de naturaleza permanente o temporal, que limita la capacidad de ejercer una o más actividades esenciales de la vida diaria, que puede ser causada o agravada por el entorno económico o social». Asimismo, el art. 75, inc.23, de nuestra Carta Magna establece que debe legislarse y promover medidas de acción positiva que garanticen la igualdad real de oportunidades y de trato, y el pleno goce y ejercicio de los derechos reconocidos por esta Constitución y por los tratados internacionales vigentes sobre derechos humanos, en particular respecto de los niños, las mujeres, los ancianos y las personas con discapacidad.

Por otra parte, la ley 22.431 instituyó el «Sistema de protección integral de las personas discapacitadas» que, entre otros fines, tiene por objeto asegurar a éstas su atención médica, su educación y su seguridad social y, la ley 24.901 que estableció un «Sistema de prestaciones básicas en habilitación y rehabilitación integral a favor de las personas con discapacidad», que contempla acciones tanto de prevención, como de asistencia, promoción y protección, con la finalidad de otorgarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos. La segunda de las leyes mencionadas estableció, en su art.2, que la obligación de la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en ella se encuentra a cargo de las obras sociales en el art.1 de la ley 23.660 y las empresas de medicina prepagas art. 7º de la ley 26.682 (art. 2 ley 24.901), según lo necesiten los afiliados con discapacidad.

Asimismo, la ley 23.661, dispuso la creación del Sistema Nacional del Seguro de Salud, con el fin de procurar el pleno goce del derecho a la salud para todos los habitantes del país. Esta norma establece que los agentes del seguro de salud deberán incluir, obligatoriamente, entre sus prestaciones las que requieran la rehabilitación de las personas discapacitadas.

También debemos recordar a la ley 26.378, que aprueba la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad y su protocolo facultativo, aprobados mediante la resolución de la Asamblea General de las Naciones Unidas del 13/12/2006, sancionada el 21/05/2008 y promulgada el 06/06 del mismo año.

2. Ahora bien, de acuerdo con este marco y analizando la procedencia de la medida cautelar, según los presupuestos de verosimilitud del derecho y peligro en la demora, atento los términos del planteo formulado por la parte actora y controvertido por la demandada, considero acertada la decisión del juzgador.

En tal sentido, considero relevante lo informado por la médica especialista en otorrinolaringóloga a fs. 37. En dicho informe médico la especialista indica «audífono Widex Unique 440FA para ambos oídos ya que el paciente presenta mayor ganancia y confort que con el resto de los audífonos proba dos». Asimismo, con fecha 9/10/17 la galena informa la realización de 2 selecciones de audífonos (Widex y Mutualidad de Hipoacusia) observando mayor ganancia con audífono marca Widex según se informa en ambas selecciones. Continúa y hace mención que «el paciente subjetivamente encuentra mayor ganancia y confort con audífono Unique 440FA.

Por lo tanto ante estos hechos el audífono que necesita usar el Sr. B. J. es el UNIQUE 440FA (WIDEX) ya que le ofrece mayor discriminación que el OTICON ACTO BTE POWER».

Si bien es cierto que conforme el art. 6 de la ley 24.901 la cobertura que deben otorgar las obras sociales y las empresas de medicina prepaga es a través de su red de prestadores, también lo es, que en supuestos particulares se han admitido excepciones a dicho principio cuando se acreditan circunstancias especiales que lo justifiquen (expte. nº11563/2016 M.GM c/ OSDE s/inc. de apelación, sentencia del 4/8/16, ; expte. n° 7053/14, «P., P. D. c/ Obra Social de la Unión del Personal Civil de la Nación s/ Amparo de salud», sentencia del 7/6/16; N° FLP 601/2014/CA1: «T, J.S y otro c/ Unión Personal Civil de la Nación s/ Amparo de salud», sentencia del 5/4/16; FLP 6592/2014/CA1, «L., A. P.c/ Unión Personal Civil de la Nación s/ Amparo de salud», sentencia del 27/10/15, entre muchos otros).

En efecto, la empresa de medicina prepaga no logra desvirtuar en esta etapa del proceso lo expuesto por la médica especialista en relación a la diferencias existentes entre las audífonos y, especialmente, la mayor ganancia, confort y discriminación que representa al amparista la selección de los audífonos marca Widex Unique 440FA.

A mayor abundamiento, cabe transcribir lo referido a las prestaciones de rehabilitación que enuncia la ley de discapacidad entendiendo que son «aquellas que mediante el desarrollo de un proceso continuo y coordinado de metodologías y técnicas específicas, instrumentado por un equipo multidisciplinario, tienen por objeto la adquisición y/o restauración de aptitudes e intereses para que un persona con discapacidad, alcance el nivel psicofísico y social más adecuado para lograr su integración social; a través de la recuperación de todas o la mayor parte posible de las capacidades motoras, sensoriales, mentales y/o viscerales, alteradas total o parcialmente por una o más afecciones, sean estas de origen congénito o adquirido (traumáticas, neurológicas, reumáticas, infecciosas, mixtas o de otra índole), utilizando para ello todos los recursos humanos y técnicos necesarios.

En síntesis, el interés específico de la tutela cautelar, que justifica la confirmación de la medida dictada, surge claramente en estos autos, toda vez que el derecho del amparista resulta verosímil y su demora, derivada del retraso de una decisión jurisprudencial definitiva o a la espera de trámites administrativos, implicaría un riesgo que no debe correrse, con lo cual la demandada se encuentra obligada a la provisión de lo solicitado.

Por todo lo expuesto, propongo al acuerdo confirmar la decisión apelada, postergando un pronunciamiento sobre costas hasta la oportunidad de sentenciar.

Por ello, SE RESUELVE: Confirmar la decisión apelada, postergando un pronunciamiento sobre costas hasta la oportunidad de sentenciar.

                               Si estas pasando por una negación por parte de tu obra social o prepaga ,contactanos al 01161899384 .Podemos ayudarte !

Fuente:https://aldiaargentina.microjuris.com/2018/06/19/empresa-de-medicina-prepaga-debera-cubrir-el-100-del-costo-de-los-audifonos-de-la-marca-solicitada-por-la-amparista/

SCIOLLA-CASARIEGO ESPECIALISTAS EN AMPAROS Abogados de amparos, accion de amparo, AMPARO CONTRA IOSFA PARA OBTENER LA COBERTURA DE GERIATRICO

O.S debe pagar geriátrico al 100%,mas medicación y pañales de la madre del amparista. Obra Social de Trabajadores de Prensa de Buenos Aires.

Se presenta en el estudio el Sr. A. S. O, en representación de su madre la Sra. A.R. M, comentándonos que desde 2019 se encuentra haciéndose cargo de la del pago del geriátrico, medicamentos, pañales e insumos de todo tipo de su madre, internada en un geriátrico con diagnostico  de “Anomalías de la marcha y de la movilidad incontinencia urinaria, no especificada. Presencia de implante ortopédico articular. Demencia vascular mixta, cortical y subcortical”. Nos agrega que su madre es afiliada a la obra social de Trabajadores De Prensa de Buenos Aires, quien nunca dio respuesta a los sucesivos reclamos y pedidos de ayuda que ha solicitado a esta. Asimismo nos agrega que, la internación fue producto que su madre  padeció de un traumatismo de pelvis y mano derecha. Destaca que el geriátrico en cuestión,  fue elegido habida cuenta del importe a pagar que era unos de los más bajos de los geriátricos habituales frente a su imposibilidad de pagar grandes sumas en tal concepto.

Conforme al relato del Sr A.O decidimos iniciar ACCION DE AMPARO a los efectos de solicitar que la obra social se haga cargo del geriátrico, medicamentos, pañales e insumos en general que precisa la Sra. A.M.

En el plazo de 20 días el Juez Federal RESOLVER: Hacer lugar parcialmente a la medida cautelar peticionada por el amparista, y, en consecuencia, ordenar a la Obra Social de Trabajadores De Prensa de Buenos Aires que brinde en forma inmediata a la Sra. A. R. M, (DNI n….), la internación en el Hogar geriátrico del Carmen sito en la calle …..de la localidad de Villa Ballester, Partido de General San Martín, Provincia de Buenos Aires, con la medicación de Metformina 500 mg (1/día), Escitalopram 10 mg (1/día), Quetiapina 25 mg (1/día) y Omeprazol 20 mg (1/día). Tratamiento profiláctico con Nitrofurantoina 100 mg cada 12 horas, Pañales 8 por día (240 u. por mes) y el tratamiento Fisio kinesioterápico tres veces por semana; debiendo acreditar su cumplimiento dentro del plazo de los cinco (5) días de anoticiada y bajo apercibimiento de ley. Si la obra social o prepaga las prestaciones medica que por ley te corresponde, contáctate con nosotros! Podemos ayudarte, nos especializamos en Amparos de Salud desde 2000.Contacto 0116189-9384.Estudio Jurídico Sciolla-Casariego.